血液净化血管通路

血液净化血管通路血液净化治疗的范畴血管通路把患者血液引出体外02BloodPurification01达到治疗疾病的目的05通过净化装置03除去其中某些致病物质，净化血液04血管通路是古老而永恒的话题，今天依然是我们医护人员探讨和交流的焦点拥有一个理想的血管通路（提供足够血流量、使用时间长且并发症少）是患者生命保障－－生命线由于技术的发展和医疗费用改善，透析人群增多，存活期延长，血管通路使用时间延长建立和维护良好血管通路是医生护理人员等专业人员义不容辞的责任维持性血液透析病人的生命线透析质量的保障护理工作的保障患者生命的保障血管通路发展简史在透析治疗开始的早期，每次透析均直接穿刺动静脉，透析结束时再做血管结扎。当时透析仅限于短时间急性肾功能衰竭和中毒患者抢救血管直穿下肢上肢1960年,美国的Scribner和Quinton创建了动静脉外瘘技术，首次建立了动静脉的连续血液循环，使慢性肾功能衰竭患者能够较长期地进行间断血液透析是血管透析血管通路发展的第一个里程碑BeldingScribner(America)由于外瘘易形成血栓、出血及感染,平均寿命6-12个月,后很快就失去功能1966年,Brescia及Cimino、Appel报道了13例桡动脉-头静脉内瘘取得成功，使血液透析及血管通路技术进入了新纪元自体动静脉内瘘作为一种最重要的永久性血管通路一直延用至今，是血液透析通路发展的第二个里程碑脐静脉、大隐静脉耐受重复穿刺方面效果较差易出现堵塞、扭曲动物血管长期通畅率低生物相容性差涤纶(Dacron)血管多次穿刺后血管稳定性下降易损坏老年人和肥胖患者很难找到理想的静脉回路血管以建立成功的内瘘自体内瘘需要较长的时间“成熟期”才能应用但TFE搭桥与静脉温和部位很容易发生血栓，这成了限制移植物血管使用的最主要的原因1978年，Gambell报道了聚四氟乙烯(PTFE)人造血管在临床中的应用移植血管的材料要求:容易获得具有较好的生物相容性血栓形成率低能够耐受重复穿刺PTFE是目前应用最广泛的人工血管人工血管使用受限原因:价格昂贵需要较长的住院周期技术原因（手术+穿刺）长期通畅率有待于临床验证人工血管穿刺中心静脉导管无法建立内瘘（AVF、AGF）的MHD患者1长期治疗周期，外周血管破坏严重，掠夺式的使用。32多种慢性病并存，血管硬化，弹性差，皮肤松弛，机体调节能力差。身体条件差，脏器代偿功能减退，透析并发症多，危险性大。透析病人血管特点静脉留置针锁骨下静脉穿刺心脏起搏器置入PICC血管掠夺血管通路的类型VascularAccess01中心静脉长期导管自体血管动静脉内瘘人工血管动静脉内瘘02长期通路03直接穿刺04中心静脉临时导管临时通路05血管通路的类型01VascularAccess02中心静脉导管03动静脉内瘘04Centralvenouscatheter05Fistula颈内静脉锁骨下静脉股静脉右颈内静脉穿刺操作体位01仰卧位，肩下垫一硬枕02穿刺点体表定位03胸锁乳突肌两头夹角顶点04穿刺方向05沿胸锁乳突肌锁骨头内侧缘(乳头方向)06右颈内静脉穿刺操作导管末端位置第三前肋间（胸片）导管长度13cm,16cm,19cm,24cm穿刺方法Seldinger法透析用中心静脉导管通路AcuteChronic临时通路和长期通路都是通过具有两个腔的血液透析管来建立的短期管（一般为聚亚氨酯材质），质地较硬长期管（一般为硅胶或聚碳酸酯基聚氨酯），质地较软AcuteAcute临时性（短期）导管:材质较硬，对血管损伤较大，不适宜长期应用阶梯形管尖分裂形管尖对称螺旋“Z”形管尖我科患者曹**，右侧颈内静脉留置长期导管已使用10年，目前仍在使用中，导管功能良好误穿出血感染血栓形成中心静脉狭窄动脉，神经纵膈，胸腔心包，腹腔腹膜后预防减少静脉穿刺次数缩短留置时间抗凝血栓形成中心静脉狭窄长期导管导管口皮下隧道感染从医务人员手上取样培养右侧颈内静脉留置长期导管，左侧导管未拔除误插入纵隔后可能会引起心包填塞，需立即行心包穿刺引流术中心静脉狭窄致造影剂反流及导丝打折狭窄段经球囊扩张后置入导管中心静脉穿刺要点定位准确1一针见血2准备到位3位置合适原发病合并症体检用药史静脉穿刺史4以满足血透充分性提供足够的血流量作用自体动静脉内瘘最理想的血管通路使用时间最长最经济最安全自体动静脉内瘘定义无异物植入及体外暴露减少感染机会血栓发生率低12345AVF是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环原理动脉—静脉打通后，在血流冲击下，静脉内皮细胞增生，内膜增厚，血流量增大制作分离头静脉分离挠动脉吻合动静脉AVG1970年代开始，Gore-TexePTFE(expandedpolytetrafluoroethylene)人工血管成为动静脉造瘘的新选择。Gore-Tex是美国Gore公司的注册产品将人工血管与自体动静脉做端-侧吻合造瘘做内瘘前需哪些准备010203040506了解原发病，体检进行血管保护和锻炼进行术前准备告知手术过程告知术后并发症告知自我监测及注意事项病史既往中心静脉插管史既往外周动脉/静脉穿刺史既往血管通路失败史上肢/胸部手术外伤史心力衰竭、糖尿病、SLE病史凝血功能或抗凝药应用影响生存期的合并症药物应用史术后注意事项包扎不宜过紧需要应用阿司匹林可能需应用抗生素及抗凝剂学会内瘘成功与否自我判断术后注意事项A尽量穿袖口宽松的内衣，穿衣时先穿有动静脉瘘的那只手臂，脱衣时要后脱那只手臂。B睡觉时，不要卧向做过手术的那侧，以免受压。C造瘘的手臂不要戴手表或佩戴过紧的饰物，不要提重物。D不能在造瘘的那只手臂测血压、抽血、静脉注射、输液、输血等。术后并发症肿胀手术切口渗血、出血皮肤瘀斑疼痛NKF-KDOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess:update2006血管通路的指南血管通路选择Preferred:FistulaeAcceptable:ArteriovenousgraftAvoidifpossible:Long-termcatheters并发症少而轻经济首次透析即用内瘘血管通路制作时机PatientsshouldhaveafunctionalfistulaattheinitiationofdialysistherapyAfistulashouldbeplacedatleast6monthsbeforeth