老年急性冠脉综合征诊治进展

老年急性冠脉综合征诊治进展解放军总医院老年心血管病研究所学习目的掌握老年人急性冠脉综合征的类型掌握诊断老年人急性胸痛的方法掌握老年重症急性冠脉综合征的介入时机老年人急性冠脉综合征类型是由于不稳定斑块破裂、血栓形成致血管狭窄或闭塞，导致严重心肌缺血或坏死的进展性疾病谱。包括：不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)心脏性猝死(SD)AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374andFusterV.VascMed.1998;3:231-239.冠心病进展的病理过程动脉粥样硬化稳定性心绞痛血栓形成急性冠脉综合征DCAB稳定型心绞痛（SA）急性冠脉综合征不包括稳定型心绞痛的原因：稳定性心绞痛的发作可以预期发作诱因包括体力活动、寒冷、进食等持续大约5分钟，休息缓解短暂性ST段压低，胸痛缓解恢复正常不稳定斑块(易损斑块)特点

脂质含量多(占斑块40%↑)

纤维帽薄

胶质与血管平滑肌少

炎症细胞多，易于破裂NSTEMI与STEMI血栓区别

NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板周期性不完全闭塞病变STEMI血栓：红血栓富含纤维蛋白完全闭塞性病变老年人急性冠脉综合征特点老年ACS斑块破裂因素危险因素(五高)高血压、高血糖、高血脂、高体重、高吸烟相关机制管壁炎症：活化T细胞、激活巨噬细胞内皮受损：新生内膜增生40%血栓形成：从血小板血栓到红细胞血栓血管收缩：5-羟色胺、血栓素A2老年ACS诊断方法：临床表现各种症状胸痛及其伴随症状既往史阳性家族史老年ACS诊断方法：临床表现静息性刺痛上腹痛初发的消化不良症状胸部刺痛(22%)逐渐加重的呼吸困难胸部触痛(7%)不典型胸痛02静息性胸痛(>20min)新近发生明显胸痛(2月内)恶化性胸痛典型缺血性胸痛01ACS伴随症状头晕头疼恶心出汗气短30%无胸痛症状40%症状不典型原因：糖尿病高血压心衰卒中心肌梗死老年ACS症状特点老年ACS诊断方法：体格检查排除：非心源性胸痛非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)心外原因(气胸痛)老年ACS诊断方法：ECG检查就诊10分钟内完成，并送资深医生阅读首份ECG不能确诊且仍有症状，应重复ECG老年ACS诊断方法：ECG检查01发作症状时做症状消失时再做与以前ECG对比分析如何做02ST移位/T波改变2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示STEMI持续ST↑：MI进展标志短暂ST↑：变异性心绞痛ECG正常但症状可疑不能排除胸导联“冠状T”：LAD严重狭窄如何分析老年ACS诊断方法：心肌标志物单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。肌钙蛋白：cTNT（心肌特异）单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。cTNI（心肌特异）STEMI发病3-4h后cTNT/cTNI↑，持续1-2wNSTEMI发病后3-4hcTNT/cTNI↑峰值12-24h，持续增高4-5d特异性：cTNI>cTNT(cTNT正常值<0.1g/L)cTNC（骨骼肌特异）老年ACS诊断方法：心肌标志物CK、CK-MB(>正常值2倍)纤维蛋白原D-二聚体CRP(<10ng/L)心肌酶标时程变化项目出现高峰时程CK-MB3-12h18-24h36-48h肌钙蛋白3-12h18-24h10d心肌标志物释放规律老年ACS诊断方法：UCG检查排除下列诊断主动脉夹层动脉瘤肺栓塞心包炎，心包积液LVEF是ACS重要预后变量LV室壁暂时局限性运动↓或消失有无LVH或退行性瓣膜病变其他诊断性检查单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。01ECG和酶学检查不能确诊者，应选择其他检查03对已经存在心肌损伤者诊断意义有限胸痛已缓解3h以上者假阴性率高必须随到随做静息心肌灌注显像限制02注射铊-201和锝99聚集在心肌缺血部位显示放射性计数值下降静息心肌灌注显像原理老年ACS诊断方法：CAG检查添加标题添加标题添加标题添加标题添加标题3级：完全灌注2级：部分灌注1级：无灌注有渗透0级：无灌注CAG血流TIMI分级标准老年ACS诊断方法：鉴别诊断肺栓塞消化性溃疡穿孔主动脉夹层动脉瘤张力性气胸食道穿孔不稳定性心绞痛（UA）出现下列情况提示不稳定：心绞痛持续20分钟以上新发生的明显限制活动的心绞痛心绞痛较以前频发、持续时间长、阈值降低不稳定性心绞痛：症状胸骨后疼痛/压迫感放射到下颌和前臂恶心呼吸困难出汗含服硝酸甘油不能完全缓解NSTEMI与UANSTEMI与UA有时只能通过血清标志物（如CKMB和肌钙蛋白）加以鉴别仔细观察12导心电图有帮助诊断NSTEMI抑或UA要有客观证据UA和NSTEMI的处理取决于TIMI积分NSTEMI与UA缺血性ST段压低>0.5mm动态T波倒置伴有胸痛或胸部不适非持续性ST段抬高>0.5mm不超过20分钟STEMIAHA确定的STEMI：ST段抬高或新发LBBB两个以上相邻胸导或肢导ST段抬高>1mm相邻导联的定义梗塞部位相关导联受累血管下壁II、III、AVF导联ST抬高右冠，左回旋支后壁V1、V2、V3导联ST段压低大R波右冠近端，左回旋支前壁V1、V2、V3、V4导联ST段抬高左前降支侧壁V1、AVL、V5、V6导联ST段抬高左回旋支右室ST段抬高II<III、AVF、V1，V4大R波右冠近端胸部或上身严重不适气短出汗头昏持续15分钟以上STEMI体征右心室受累对硝酸盐类敏感容易发生低血压II、III和AVF导联ST抬高加做右胸导联ECG下壁STEMI下壁STEMI右胸导联ECG在ECG上标明右胸导联V3、V4、V5、V6导联在右胸的镜像位置后壁STEMI添加标题V1、V2、V3导联ST段压低伴有大R波添加标题V4左腋后线，V5左肩胛外缘，V6接近脊柱添加标题在ECG上重新标明是V7、V8、V9老年急性冠脉综合征治疗：原则迅速处理尽早拟诊STEMI，直到ECG和酶学确诊强调危险分层高危患者作PCI或CABG中低危患者积极药物治疗仍然不稳定者PCI或CABG无论选择何种治疗方法，积极药物治疗稳定病变和病情是基础UAP/NSTEMI禁用纤溶剂(溶栓药物)NSTEMI和UA的TIMI积分用于UA和NSTEMI早期危险性分层根据TIMI11B和ESSENCE试验推广采用7个变量预测预后年龄>65岁1心脏危险因素3个以上1最近7天内阿司匹林使用情况1最近24h心绞痛发作2次以上1当前ECG存在ST段偏移1心脏酶学标记物增高1既往发现冠脉狭窄>50%1总分7根据7个危险因素确定TIMI积分TIMI积分预测理论病死率TIMI积分>5根据血液动力学状况收入CCU病房血液动力学不稳定或持续胸痛者急诊PCITIMI积分：高危病人TIMI积分：中危病人01TIMI积分3-402收入胸痛中心或床旁监护TIMI积分：低危病人TIMI积分<2系列血清标志物正常系列心电图正常留观72h后运动试验正常者出院老年急性冠脉综合征治疗：策略ACS(临床、ECG、检验)1持续ST↑2溶栓或PCI3无持续ST↑4三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)5CTnT↑CTnI↑反复缺血、血流动力学/心律不稳定、MI后AP6PCICABG7入院时和12h后CTnT、CTnT正常8出院前/后行运动负荷试验9门诊随访10老年ACS初步处理吗啡硝酸盐制剂阿司匹林考虑用替罗非班氯吡咯雷Beta阻滞剂雷米普利他汀类提醒注意添加标题保持血氧饱和度90%以上添加标题对所有胸痛病人头6h吸氧添加标题系列12导联ECG添加标题检查急救复苏设备添加标题两个大号静脉通路添加标题床旁心电血压监护硝酸盐制剂作用:有效缓解缺血性胸痛机理：扩张冠状动脉，增加侧支循环扩张静脉，前负荷与LVDEV↓，心肌氧耗↓抑制血小板聚集种类：三硝：亚硝酸异戊酯，亚硝酸辛酯二硝：NG、硝酸异山梨醇酯(爱信、消心痛)一硝：长效异乐定、异舒吉、欣康NG：0.5mg含服，5min一次，直到缓解或达3次谨慎使用硝酸盐制剂收缩压低于90mmHg者不要使用01添加标题收缩压比基础血压下降30%者不要使用02添加标题慎用于低血压和心动过缓者03添加标题下壁STEMI，可能伴有低血容量04添加标题使用伟哥者不要用硝酸盐，可引起严重低血压05添加标题logo吗啡用于对硝酸盐无反应的ACS病人每次增加2-4mg目的是止疼能减轻肺水肿扩张血管，降低氧需减轻前负荷阿司匹林询问阿司匹林过敏病史300mg嚼服低剂量(80-325mg)与大剂量（500-1000mg)同样有效与氯吡格雷联用对支架病人有协同作用氯吡格雷01通过与阿司匹林不同的机制减少血小板聚集02PCI前口服600mg负荷量03最好在负荷量后90分钟内行PCI肝素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺点：需要监测PTT抗凝强度难以预测需静脉用药可发生血小板减少症低分子肝素缺血发作控制率和存活率优于肝素推荐用于<75岁以下的病人监测血肌酐水平速避凝、克赛、法安明、低分子肝素钙0.4ml腹壁皮下Bid血小板IIb/IIIa受体拮抗剂肽类：RGD肽：Eptifibatidebitistatin环状：埃替巴肽KG肽：Integzelin非肽类：替罗非班(Tirofiban)塞米非班(xemilofiban)推荐用于大多数STEMI监测心功能恶化能减少梗死面积、心脏破裂、病死率减少室速和室颤β受体阻滞剂β受体阻滞剂：禁忌症严重左心衰肺水肿心率<60bpm,收缩压<100mmHg外周灌注不良2度、3度房室传导阻滞活动性气道疾病可卡因吸食者β受体阻滞剂：选择01选择性美托洛尔、比索洛尔(康可，博苏)、醋丁洛尔02非选择性普奈洛尔、纳多洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔03、β-阻滞剂卡维地洛(达利全、洛德、金洛)β受体阻滞剂：经验HR↑收缩压高者效果好脂溶性美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛可减少心脏事件小剂量开始，24-48h调整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒时HR<50次/分安全调脂治疗：他汀类调脂作用：胆固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非调脂作用改善内皮功能减轻炎症反应稳定斑块抑制脂质氧化改善糖耐量减少血小板聚集逆转LVH调脂治疗：他汀类添加标题洛伐他汀(美降之)20-40mgQN添加标题氟伐他汀(来适可)40-80mgQN添加标题普伐他汀(普拉固)10-20mgQN添加标题阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10-40mgQN添加标题辛伐他汀(舒降之)20-40mgQN添加标题瑞舒伐他汀（可定）10mgQN添加标题西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mgQN添加标题血脂康3-6#tid添加标题脂必妥2#tid调脂治疗：贝特类非诺贝特(力平酯)0.2QN,0.1Tid益多脂(特调脂)0.25Bid吉非贝齐(诺衡)0.6Bid苯扎贝特(必阴脂)200mgBid-TidACEI治疗ACS效果SAVE、SOLVD:明显降低心脏事件心功能不