健康管理手册

健康管理手册

目录

个人基本档案.......

健康风险估平问卷…一

健康体检检测表.....

健康管理追踪表.....

健康生活方式指导…-

个人基本档案

姓名性别1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

家庭电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户藉口民族1汉族2少数民族—□

血型1A型2B型30型4AB型/RH阴性：1否2是□/口

1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员

职业

6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他口

婚姻状况1巳婚2未婚3离婚4丧偶5分居口

医疗费用支付1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保

方式险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他—□/□/□

药物过敏史1无书：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/口/□/□

职业暴露史1无有：2化学品—3毒物—4射线—□

手术1无2有：名称1__时间__/名称2__时间—□

基本------

就医外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□

病况

输血1无2有：原因1______时间________/原因2_______时间____□

1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残

有无残疾

残疾证号__________□/口/□/□/□/口

健康风险评估调查问卷

尊敬的顾客：

本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康

状况，

评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人

或机构未经您

的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选

项上划“S',

谢谢合作！

填表说明：

1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实

姓名，并留

下联系电话。

2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。

3.书写请尽量工整，字迹清晰、避免潦草模糊。

4.有选择项的，请在相应位置上打"V"；有横线的地方，请在横线上填写文字或数

字。对于调查

表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他__________”项的横线上。

5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。

6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂

黑或使用其

他涂改方法。

7.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。

感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！

[01]个人疾病史

疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疔

1型糖尿病②否(）年①是②否

2型糖尿病①是②否(）年①是②否

高血压病①是②否(）年①是②否

高脂血症①是②否(）年①是②否

冠心病（心绞痛、心肌梗塞）醒②否(）年①是②否

脑卒中（脑梗塞、脑出血）②否(）年①是②否

哮喘①是②否(）年①是②否

慢支/肺气肿/肺心病（COPD）①是②否(）年①是②否

恶性肿瘤（肿瘤名称）①是②否(）年①是②否

其他慢性疾病（疾病名称）①是②否(）年①是②否

［02］疾病家族史

您的亲属是否患有下列疾病？（多选）

1.父亲口糖尿病口高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血□肿瘤

2.母亲口糖尿病c高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤

3.兄弟螭□糖尿病口高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血□肿瘤

4.子女口糖尿病口高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血口肿瘤

5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）

口糖尿病口高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血□肿瘤

6.如果您的n父亲、□母亲、。兄弟、c姐妹患有糖尿病，发病年龄（）岁？

7.如果您的口父亲、口母亲、0兄弟、口姐妹患有心脑血管疾病,发病年龄（）岁？

。3］吸烟

1.您吸烟吗？①吸烟（继蛔答第2-3题）②已戒姻（继续回答第2-4题）③不吸烟（四连回答第5题）

2.您平均每日吸烟量约为___支3.您开始吸烟的年龄为______岁4.您开始戒烟的年龄为_______岁

以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答

5.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天?

①几乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚

6.您被动吸烟的场所：口家庭、□工作场所、口公共场所

［04］膳食习惯

食物名称平均食用次数每次

次/每周食用■

大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼

两1碗米饭=2两/100克

等）

谷类

善类（如红兽、马铃署、芋头、山药等）两

智类

粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、

粗豆类

养麦、麦肤以及各种干豆类，如黄豆、青豆、两1匙=0.4两/20克

赤豆、绿豆等）

畜肉类及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小两/100克

肉类

禽肉及制品两1副扑克牌大小H2两/100克

鱼及水产品两1副扑克牌大小^2两/100克

蛋类及制品两1个湾蛋*1两乃0克

1袋牛奶*4两/200克

奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两

1杯酸奶=2两/100克

干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙H0.4两/20克

大

豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块两/200克

豆

豆浆两1杯豆浆=4两/200克

类

坚果两两/50克

如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝卜、

新鲜蔬菜两1碗炒熟的11菜，6两/3D。克

菠菜、南瓜等

新鲜水果两1个苹果“两/200克

平均每天摄入的烹调油量平均每天的食盐1匙油h10ml

ml克

（如动物油、植物油、植物混合）摄入量1控盐勺=2克

平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶=500ml

您每周有几天吃早餐？①多于5天②4~5天③2~3天④少于2天

您喝酒吗？

①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题）②喝酒

请写出以下类型的酒，您喝的孩次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？

①红酒________次演____________两欣:②黄酒次/周两/次；

③啤酒________次/底，___________两/次;④白酒________次/周，两/次;

⑤其他________次/匿____________两次.

[05]运动

请回忆您在过去一周内的身体活动情况

1.重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）每周一天每天一分钟

2.中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、羽毛球、交谊舞等i每周_天每天一分钟

3.轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）每周一天每天一分钟

4.极少或几乎不活动极少或几乎不活动的时间为平均每天一小时

5.了解最近一周体力活动情况的目的①对某些检测指标的影响②评价心功能③计算饮食量

[07]心理状况

1.我很快乐①完全不符合②比较不符合③一般④匕限符合⑤完全符合

2.我对将来充满希望①完全不符合②匕匕较不符合③一般④比较符合⑤完全符合

3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤①完全不符合②t匕较不符合③一般④比较符合⑤完全符合

4.我感觉孤独①完全不符合②比较不符合③一股④比较符合⑤完全符合

5.我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合②匕匕较不符合③一股④比较符合⑤完全符合

6.我容易情绪激动①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合

7.我生活节奏很紧张①完全不符合②1：匕较不符合③一般④比较符合⑤完全符合

8.我工作压力很大①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合

9.我缓解压力的态度①主动寻求缓解②被动完成缓解

①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴目弃⑥上网⑦聊天

10.我缓解压力的方式

⑧旅游蛾亲访友⑩睡觉

[08]居住环境

1.您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）

①是②否

2.您经常自己炒菜做饭吗？①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次

3.您炒菜时经常把油烧得^热后（如已冒烟）才开始烹调吗?①是②否

4.您家中安装抽油姻机的排烟效果?