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文档简介

压力性损伤风险预防护理技术规范目的提高临床护理人员对压力性损伤预防的认识和处理技能，规范护理操作，对存在压力性损伤风险的患者得到及时有效的预防措施，从而减少压力性损伤的发生，确保患者安全。适用范围适用于武威市人民医院及管辖的养老机构、帮扶医疗机构中压力性损伤的风险预防。引用文件DB62/T4270压力性损伤风险预防规范四、压力性损伤风险预防护理技术规范（一）皮肤护理【普通患者】1.应保持床面平整、干燥、清洁。2.应保持皮肤清洁干燥。3.应及时清除尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物。【高危患者】1.交接班时，应检查受压部位皮肤和皮肤褶皱处情况。2.高危部位皮肤在条件许可时宜根据敷料特性、贴敷与去除的难易程度、形态和尺寸，选用泡沫、水胶体等保护性敷料,每次更换敷料时应评估患者皮肤有无压力性损伤形成的迹象,若保护性敷料破损、松动或错位，应立即更换。3.对于以下特殊高危患者，可根据自身情况釆取护理措施。（1）感知功能障碍者，不得直接将热装置（如热水袋、电热毯等）置于皮肤表面，不得使用超过50℃的热水。（2）皮肤菲薄、干燥者，不得使用碱性肥皂和含酒精类消毒剂对皮肤进行擦拭。（3）压力点疼痛者，不得用力按摩高危部位皮肤（如骨隆突处）。（4）床上使用便盆者，应协助抬高臀部，同时宜在臀部与便器之间垫软纸或海绵。（5）大、小便失禁者，应指导进行膀胱或肛门括约肌训练，并在肛周使用皮肤保护剂。（6）皮肤出现红斑或色素沉着者，不得对高危部位皮肤使用传统烤灯。（7）使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定者，衬垫应平整、柔软，并随时观察局部皮肤状况及肢端血运情况，适时调节松紧度。（二）体位变换【不能自主活动的卧床患者】1.体位变换频率应视患者病情、皮肤耐受程度、活动能力和支撑用具的材质决定，应每2h〜4h翻身1次，必要时每lh翻身1次。2.应确保患者足跟不与床面接触。3.宜建立翻身记录卡，记录患者每次翻身的时间、体位和皮肤情况等内容。4.应指导患者每日进行主动或被动全范围关节运动练习。【协助患者翻身】1.动作应轻柔，避免拖、拉、扯、拽、推，必要时可使用中单、浴巾等协助。2.应查看受压部位的皮肤情况。3.翻身后宜使用R型翻身枕等体位摆放装置置于患者身体与床面空隙之间。4.卧床患者取半坐卧位时，床头抬高应＜30°。（三）支撑用具1.高危患者应尽早使用减压用具预防压力性损伤。2.全身减压宜使用气垫床、水床等。3.局部减压宜使用减压敷料，或减压垫、凝胶垫、简易水袋和羊皮垫等。4.不得使用环形橡胶支撑用具。5.不能自主活动的卧床患者侧卧时两腿之间应放软枕等体位摆放装置。6.高危患者手术时，使用体位摆放装置后，应选择相应的减压装置。（四）营养支持1.高危患者应进行营养筛查，宜使用NRS-2002营养风险筛查表，具体内容参见附录A。2.筛查结果提示有营养不良风险（≥3分）时，在没有禁忌症的情况下，宜结合临床情况进行营养支持，指导患者摄入富含热量、蛋白质

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