PCI术后患者手术的围术期管理

PCI术后患者手术的围术期管理副标题PCI技术的临床应用在美国，每分钟就会发生一次由“冠状动脉”因素导致的死亡事件；美国每年行PCI手术治疗的患者高达50万人。可见，冠心病形式依然严峻，这就要求麻醉科医生必须时刻关注PCI手术的围术期管理，一旦在临床遇到此类患者，不至于做出错误的决策。PCI技术的临床应用冠脉介入技术展史1977年，AndreasGruentzig在苏黎世成功完成了世界首例人体经皮冠状动脉腔内成形术；据2018年发表的文献报道，世界上最早的2例接受冠状动脉成形术治疗的患者仍然健在，其中一例患者在1977年（38岁）接受经皮冠状动脉腔内成形术，在2000年接受裸金属支架植入，2014年接受药物洗脱支架植入，该患者的手术史直观地反映了冠脉介入技术发展的历史进程PCI技术的临床应用20世纪80年代，经皮冠脉腔内成形术（PTCA）的出现暂时解决了冠脉堵塞的问题，但PTCA术后部分患者会发生冠脉突然闭合。此外，中晚期冠脉再狭窄率高达50%；20世纪90年代，裸金属支架（BMS）的出现解决了术后冠脉闭合的问题，将PCI术后再狭窄率降至20%～30%，但是PCI的广泛开展仍然受限；20世纪初期，第一代药物洗脱支架（DES）的出现明显减少了PCI术后冠脉再狭窄率，但DES存在的明显问题是晚期或非常晚期时支架内血栓的形成。PCI技术的临床应用支架内血栓形成支架内血栓形成的发病率马丁·路德金曾说，一个问题的解决必定伴随着一个新问题的产生。支架内血栓形成的总体发生率为0.5%~3%，由于冠脉阻塞属于突发阻塞，没有时间发展冠脉侧支循环，其导致的心肌梗死或突发死亡率为45%～75%。因此，PCI术后支架内血栓形成是临床医生不容忽视的问题。PCI技术的临床应用据文献报道，不同类型支架内血栓形成发病率如下：①急性血栓在24小时之内发病，一般由于支架放置不良导致；②早期血栓在30天内发病，BMS和DES支架内血栓形成发病率均为1%；③晚期血栓在1年内发病，BMS支架内血栓形成发病率为0.1%，DES支架内血栓形成发病率为0.5%～3%；④非常晚期血栓超过＞1年才发病，BMS支架内血栓形成发病率为0.1%，DES支架内血栓形成发病率为0.5%。PCI技术的临床应用近年来，无论是植入DES还是BMS，支架内血栓形成发病率均有所下降，这主要与双重抗血小板药物治疗（DAPT）的作用有关。PCI技术的临床应用支架内血栓形成的临床结局

DES和BMS不仅在支架内血栓形成的发病率方面有所不同，其临床结局也存在较大差异。一向于2008年发表在Anesthesia&Analgesia的研究表明，DES导致的心源性死亡率、心肌梗死率明显高于BMS。PCI技术的临床应用支架内血栓形成导致的不良结局可以归因于患者自身处于高敏反应状态；冠脉内支架放置不良；支架内新的细胞增生；DES释放的药物抑制了支架内皮细胞增生，延长了支架的内皮细胞化（JAmCollCardiol，2018）。PCI技术的临床应用早在2006年，就有学者进行BMS和DES支架内皮化的相关研究，研究结果表明，BMS在植入后6～9个月就可基本完成支架内皮细胞化进程，而DES在40个月时内皮化进程才完成30%～59%（JAmCollCardiol，2006）。另有研究者指出，在支架植入10年后，DES内血栓形成发病率为5.6%，而在这部分患者中仅有11%一直在长期服用双重抗血小板药物（EuropeanHeartJournal，2016）。PCI技术的临床应用新型支架特点第二代药物洗脱支架因为严重的支架内血栓形成问题，2012～2015年，第二代药物洗脱支架（EES）出现了。与DES相比，EES支架内血栓形成明显减少，EES的优势在于其释放的药物及支架结构不同，这样可以大大降低支架内血栓形成率（Circulation，2012）。PCI技术的临床应用可生物降解聚合物支架药物洗脱支架主要由高分子聚合物（含药物）和支架组成。高分子聚合物在释放药物之后可引起炎症反应，造成不良反应，然而可生物降解聚合物支架的出现解决了这一问题。可生物降解聚合物支架在药物释放后可自动进行生物降解。一项纳入28项随机对照研究的荟萃分析表明，可生物降解聚合物支架比DES具有更好的治疗效果，但不如EES。PCI技术的临床应用可生物降解支架除了聚合物会引起炎症反应，支架本身也会引起炎症反应。有研究表明，金属支架的大小不仅影响支架内血栓形成，也与冠脉再狭窄率有直接关系（BMJ，2013）。为了解决支架本身带来的不良反应，可生物降解支架（BVS）被研制出来，但其临床应用不尽人意。一项关于BVS的荟萃分析表明，BVS并不产生优于EES的治疗效果，且其支架内血栓形成的情况更加严重（Circulation，2018）。PCI技术的临床应用PCI术后患者的围术期管理PCI术后患者的围术期管理对麻醉科医生而言，无疑是一个巨大的考验。如何评价支架内血栓形成与出血之间的风险平衡、是否停止DAPT、手术是否延期、是否需要心血管内科会诊、是否需要桥接治疗等，都应当由麻醉科医生慎重考虑。PCI术后患者的围术期管理支架内血栓形成的危险因素支架内血栓形成与交感神经激活、停止DAPT、患者自身存在高危险因素等有关。患者伴发左心功能下降、糖尿病、肾功能衰竭等疾病；患者植入3个甚至更多支架、植入的支架交叉重叠、植入的支架≥60mm；患者有支架内血栓形成病史；患者在急诊情况下植入支架等，都是支架内血栓形成的危险因素PCI术后患者的围术期管理支架内血栓形成的风险评估支架内血栓形成风险评估直接决定患者是否停止DAPT。早在2013年，已经11个冠脉支架手术患者非心脏手术围术期继续使用或停止DAPT的相关指南问世，由此可见，支架血栓形成的风险评估具有十分重要。PCI术后患者的围术期管理ACC/AHA相关指南我们大致可以从美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）近年来相继发布指南的进展来评估支架内血栓形成、手术时间、是否停止DAPT之间的关系。PCI术后患者的围术期管理1993年，美国食品药物监督管理局（FDA）批准BMS的使用但并无相关指南；20世纪初，临床医生开始有使用BMS，并有BMS导致围术期死亡的报道；2002年，ACC/AHA发布指南建议，BMS术后手术至少延期6周进行手术；2003年，FDA批准DES使用，后续出现近300例不良反应的报道；继而，2007年ACC/AHA发布指南，非心脏手术应在DES术后延期一年；在EES出现后，2014年ACC/AHA发布指南，使用EES后，再次手术应延期半年至一年。PCI术后患者的围术期管理值得一提的是，2016年ACC/AHA发布指南，重点强调加强抗血小板治疗和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况：植入BMS患者的非心脏手术应推迟30天，植入DES患者应推迟6个月；若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停止DAPT方案中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗。但2016年版指南存在一些问题：内容不包括围术期管理、不区分冠脉支架指征、不区分患者自身因素和手术类别因素。PCI术后患者的围术期管理美国和欧洲指南比较美国和欧洲的相关指南推荐的支架后手术时间相近，但美国指南更保守：欧洲指南推荐，PCI术后1个月就可以进行非心脏手术，高危险支架延期6个月进行手术；美国指南推荐，PCI术后3个月可进行手术，时间性手术可在3～6个月进行，择期手术6个月后进行非心脏手术。PCI术后患者的围术期管理血栓形成VS出血风险诸多循证医学证据表明，支架内血栓形成主要在PCI术后1月内发生。因而，2017年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科手术协会（EACTS）合作制定指南，更新了DAPT方案：PCI术后是否进行手术或停止DAPT应根据患者是否存在血栓形成高风险，并行缺血风险评估后决定。PCI术后患者的围术期管理在一项纳入8个随机试验、14,963例患者的荟萃分析中，有3,118例患者经历过高危PCI手术和支架内血栓形成高风险。研究显示，低出血风险评分患者长期接受DAPT可降低支架内血栓形成的发病率，且长期DAPT增加出血风险仅发生在高出血评分患者（JACC，2019）。PC