非计划再次手术

非计划再次手术02非计划再次手术流程01非计划再次手术管理规定03手术科室质量评价考核04医师手术权限管理目录CONTENTS01非计划再次手术管理规定

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为：医源性手术，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需进行再次手术

科室对再次手术的分析监测记录除应及时登记外，还应填写《非计划再次手术申报表》（一式两份，一份科室存档，一份交医务科存档),上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认。手术时应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现沟通不及时或不充分而出现的纠纷。非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。施行非计划再次手术后，科室应把该病人作为重点管理对象，严密观察病情变化，同时，手术室要高度警惕和防范医疗纠纷的发生手术室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。

相关科室加强对医务人员非计划再次手术相关知识的培训；科室质量与安全控制小组定期对非计划再次手术的原因进行分析总结、吸取经验教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。非计划再次手术由医务科、护理部协作管理，负责再次手术病例的监控，每半年对非计划再次手术情况进行分析、汇总。分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。02非计划再次手术流程4321发生非计划需再次手术病历，若为择期手术，在术前24小时内组织科室所有医师讨论并记录；若为急诊手术，科主任电话告知医务部医务部上报分管院长同意后，签署意见实施手术时需更换主刀（原手术者为助手），必要时科主任参与填写《非计划再次手术申报表》上报医务部并签字：择期手术需在术前24小时内，急诊手术术后24小时内03手术科室质量评价考核质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关标准及目标1、科室不允许招聘无资质人员从事诊疗。2、科室制定本科室长期发展计划及本年度计划，有专业技术人员梯队建设目标及培养计划，科室应该经常组织业务学习，科室人员依照科室发展需要结合自身制定有个人职业生涯规划。3、科室制定有健全的规章制度，重点是医疗质量和医疗安全的核心制度。4、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。5、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。6.加强围手术期质量控制，规避手术风险，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。7.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，科室主任每周检查运行病历每人次不少于两次。危重病人及有纠纷及时审核，出院病历及时总结质控，及时归档。8、制定本科常见病诊疗规范及临床路径，科室人员熟悉掌握，单病种按照临床路径规范进行实施，有登记、病历上有表单。9、规范治疗、合理用药。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。积极开展病原微生物的送检及培养。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至术后24小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上I类切口手术患者不预防使用抗菌药物。10、有危重病人抢救流程，规范三级医师报告制度和职责，提高抢救成功率；严格不良事件和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。11、实施“危急值”登记、报告、处理制度。科室制定有本科室突发事件应急预案。12、科室要加强门诊管理，坚持无假日门诊，坚持每日有主治医师以上职称者上专家门诊，不允许进修医生实习生上门诊。13、科室每月应该召开医疗质量控制会议，对于本月医疗质量的各个方面特别是制度的落实，指标是否达到等进行评议，有记录，并上报医务科。14、科室应该完成医院下达的临时性医疗任务，包括下乡、医疗保障等。（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。2.手术前后诊断符合率≥95％。3.急危重症抢救成功率≥80％。4.治愈好转率≥90％。5.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。6.清洁手术切口感染率≤1.5％。7、院内急会诊到位时间≤10分钟。8.病床使用率80—100%。9、病床周转次数≥19次／年。10、甲级病历≥90%，无丙级病历。11.门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥95%。04医师手术权限管理未授予手术权限的医师填写“手术资格准入申请表”已授予手术权限的医师填写“手术医师定期能力评价与再授权申请表”

科室医疗质量管理小组对符合申请条件者进行考核。手术科室按“医师手术技能评分标准”考核，非手术科室按“有创操作考核评审表”考核，考核分≥80为合格。特殊手术（重大、高风险手术等）的准入，由科室根据实际情况决定是否需现场考核。医疗技术管理委员会根据科室考核情况、医德医风、投诉和纠纷、非计划二次手术等情况复核认定后，方可授予相应手术级别。手术医师资格准入与授权审批程序（一）手术员资格准入每年认定一次。（二）申请条件：1、执业医师根据个人技术职称及工作能力提出申请。2、执业医师单独进行各级别手术前，需担任10例以上该级手术的一助，和在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下作为术者成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（三）审批程序1、手术医师提出申请，填写《手术资格准入申请单》，包括拟申请的手术级别、个人能力、开展的手术级别及手术例次。2、科室医疗质量管理小组根据外科手术医师或有创操作考核评审表对其进行考核，合格分为80分。同时结合申请者基本情况、科室考核情况、医德医风、投诉和纠纷、非计划二次手术等，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3、科主任同意后报医教科审核备案，并由医院医疗技术管理委员会复核，复核认定后，方可授予相应手术级别。手术医师定期能力评价与再授权程序（一）手术医师资格实行动态管理，评价周期为每两年一次。再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以