企业工伤认定申请表

企业工伤认定申请表合同编号：__________甲方：__________（企业名称）地址：__________法定代表人：__________联系电话：__________乙方：__________（员工姓名）身份证号码：__________联系电话：__________鉴于甲方为一家合法成立并有效运营的企业，乙方为甲方之员工，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，双方本着平等自愿、公平公正的原则，就乙方在工作期间发生的工伤认定事宜，达成如下协议：一、工伤认定1.1乙方在工作期间因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，甲方应当自事故伤害发生之日或者乙方被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向乙方所在地的社会保险行政部门提出工伤认定申请。1.2甲方应当及时、准确、完整地向社会保险行政部门提交工伤认定申请材料，并积极配合社会保险行政部门的调查核实工作。1.3乙方对甲方的工伤认定申请有异议的，可以自收到工伤认定决定书之日起15日内，向甲方所在地的社会保险行政部门提出书面复议申请。二、伤残等级评定2.1乙方经工伤认定被认定为工伤的，由甲方协助乙方向所在地社会保险行政部门申请伤残等级评定。2.2甲方应当根据评定结果，依法支付乙方相应的工伤保险待遇。三、工伤医疗待遇3.1乙方发生工伤，应当到甲方指定的医疗机构进行治疗。3.2乙方治疗工伤期间的工资福利，按照本单位的工资支付规定从工伤保险基金按月支付。3.3乙方治疗工伤所需的医疗费用，符合工伤保险诊疗项目、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。四、工伤致残待遇4.1乙方因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，由甲方按月支付伤残津贴。4.2乙方因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，由甲方安排适当工作，难以安排工作的，由甲方按月支付伤残津贴。五、工伤致死待遇5.1乙方因工死亡，由甲方一次性支付丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。六、违约责任6.1甲方未按时足额支付乙方工伤保险待遇的，乙方有权依法要求甲方支付，并可以要求支付违约金。6.2甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费的，乙方有权要求甲方依法缴纳，并可以要求支付违约金。七、争议解决7.1双方因履行本协议发生的争议，通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________代表（签字）：__________代表（签字）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.企业工伤认定申请表2.工伤认定决定书3.伤残等级评定报告4.工伤保险待遇支付明细表5.工伤医疗费用报销单6.丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金申请表7.工伤保险缴费证明8.工伤事故调查报告二、违约行为及认定：1.甲方未按时足额支付乙方工伤保险待遇，属于违约行为。2.甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费，属于违约行为。3.甲方未在规定时间内提交工伤认定申请，属于违约行为。4.甲方未协助乙方进行伤残等级评定，属于违约行为。5.甲方未按月支付伤残津贴，属于违约行为。三、法律名词及解释：1.工伤：在工作时间、工作地点，因工作原因受到的事故伤害或者患职业病。2.工伤保险：一种社会保险制度，用于补偿职工因工受伤、致残、致死所造成的经济损失。3.伤残等级评定：对工伤职工的伤残程度进行评估，以确定伤残等级，从而确定工伤保险待遇。4.工伤保险待遇：工伤职工因工受伤、致残、致死所应享受的经济补偿和医疗待遇。5.丧葬补助金：用于补助工伤职工死亡后的丧葬费用。6.供养亲属抚恤金：用于补助工伤职工死亡后，其供养亲属的生活费用。7.一次性工亡补助金：用于补助工伤职工死亡后，其家属的一次性经济补偿。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按时足额支付乙方工伤保险待遇。解决办法：乙方可以依法要求甲方支付，并可以要求支付违约金。2.问题：甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费。解决办法：乙方可以要求甲方依法缴纳，并可以要求支付违约金。3.问题：甲方未在规定时间内提交工伤认定申请。解决办法：乙方可以提出书面复议申请，要求甲方提交工伤认定申请。4.问题：甲方未协助乙方进行伤残等级评定。解决办法：乙方可以要求甲方协助进行伤残等级评定。5.问题：甲方未按月支付伤残津贴。解决办法：乙方可以依法要求甲方支付伤残津贴，并可以要求支付违约金。五、所有应用场景：1.企业与员工之间发生工伤事故。2.企