售后服务计划生育技术服务医疗文书规范某某某

{售后服务}计划生育技术服务医疗文书规范某年龄，不得写“成人”或“小儿”等。均应由记录者签名，以示负责。化验单（检验报告）及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。过敏史等项目。主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。要可酌情简要记录。体检：记录阳性体征及有关的阴性体征。初步诊断或诊断：依次分别列举。等。署名：医师签署全名。急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟。观察记录。改变应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录（5）被邀请的会诊医师应在会诊的文书上字。职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、治疗处理意见等等，由医师书写签字。住站医师另写住站记录（入站志）,如无实习医师时则由住站医师填写医疗文书。主治医师应审查修正并签字。病程记录内。主治医师应计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。细地填入病程记录内或另附手术记录单。转科或转站记录；主治医师审查签字。转站记录最后由科室主任审查签字。证明上。剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应作详细记录。周到的服务。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取档案资料。（l）患者出站前一天，经治医师应将住站文书检查核结，将出站诊断证明、各种记录是否齐全，补充完善后签名。文书送交档案资料室，并履行交接程序，以名、入站及出站日期，然后装订成册。类目录，便于查找管理。散失或销毁。装订。否有损坏、失页、沾污等情况。不得擅自取走文书档案。周，必要时要以续借。①服务对象本人或其代理人；②死亡人员近亲属或其代理人；③保险机构。构公章。录、出院记录。的有效身份证明后予以协助。手续，用后应及时归还。责递送，不得交患者或亲属携带。复印件。诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。：（处理与建议：病史：：（处理与建议： 凡来我站就诊人员须持有本站门诊服务记录，实名就诊，不能相若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。损毁、遗失。意书中表明拒绝意见并签名。咨询。请您遵照医嘱治疗，病情如有变化，应及时来我站复诊。服务机构名称科别：现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：体检（阳性体征及主要的阴性体征）：初步诊断：服务机构名称科别：贴特殊检查报告单贴常规检验报告单（急）诊医疗文书及其相关资料由服务机构负责保管；没有在服务机构建立门复诊时应由服务对象提供。*服务机构名称为服务机构注册名称的全称，位于封面的上部如有两个以上注册名称时，服务机构名称栏不超过两个。服务机构可根据情况自行设置背景图案，病历应承担责任。*服务对象姓名、性别等基本情况由服务对象或者其近亲属填写。者药物不详；无过敏史的填写‘无过敏史”字样。*《就诊须知》内容中强调了实名就诊、服务记录保管、特殊检查（治疗）或者点，编制本服务机构的“导医指南”的具体内容。*为了便于病历书写，根据《计划生育技术服务医疗文书书写基本规范》制定首服务机构名称及诊疗经过。*急诊服务记录书写就诊时间具体到分钟。因抢救急诊服务对象，未能及时书写时应注意区分记录时间与抢救时间。*辅助检查结果：记录服务对象就诊前在其它服务机构或者本服务机构已行的检结果、有无报告单等。*初步诊断意见：指医师根据服务对象病史，体检结果、原有检查结果、诊疗经决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂量和用法。时可要求服务对象签名。应注明是否需复诊及复诊要求。*医师签名：应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必象在本服务机构为首次就诊。基本内容同首页记录。*复诊记录：指服务对象所就诊疾病在本服务机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具*知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知检查、治疗或者手术登记本上登记。*留观记录：应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或者医师书写并签名。特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘贴于报告单粘贴线处。档案号：联系电话过敏药物名称服务机构名称服务机构地址服务机构电话住址婚姻状况姓名：档案号举痛：有无糜烂：无有(Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0）乳腺检查：B超：白带常规：阴道脱落细胞检查：阴道镜检查：健康评价或诊断：婚 月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经： 妇科检查:外阴阴道宫颈：光滑肥大息肉（有无）裂伤（有无）举痛（有无）糜烂(Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0） B超： 处置意见：复诊或随访记录日期、治疗效果、现有病状、妇科检查、化验室检查、再次□□□□□□□□□□□□□□□□□□章□□□□□□既往婚育史：无有（丧偶、离异）子、女人精神状态：正常异常智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常肺：正常异常肝：未及可及精索静脉曲张：无有：部位检查结果：未见异常： 婚前卫生咨询： 章□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□精神状态：正常异常检查结果：未见异常： 婚前卫生咨询： 国家免费孕前优生健康检查项目技术服务免费孕前优生健康检查育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他□否□是，药物名称□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重□无□有：怀孕次活产次（足月活产次，早产次）□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病,注明具体病名□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□其他出生缺陷是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其他是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）智力0正常1异常（打√)(□常识□判断□记忆□计算）其他（请描述） /L%其他（请描述） (各地自定检查内容)□否□癫痫□乙型肝炎□贫血□高血压□甲状腺疾病□慢性肾炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□心脏病□肿瘤□精神心理疾患等□糖尿病□结核……………是否患有出生缺陷……………□无□有,注明具体病名□否□睾丸炎、附睾炎□精索静脉曲张□不育症□腮腺炎□其他□否□是，药物名称□否□乙肝疫苗□其他祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□其他出生缺陷是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药□其他是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）智力0正常1异常(□常识□判断□记忆□计算）其他（请描述）其他（请描述）(各地自定检查内容)…………………………（第一联:交受检者本人）家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。（第二联:县级服务机构保存）家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。(由县级保存)家庭住址省（区、市）县(市、区)乡(镇、街)村(居)随访机构省（区、市）县(市、区)□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒□病毒性肝炎□其他2转录其他机构确诊结果(□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构□其他机构）如为不能确定或其他，请描述(由县级保存)村(居)随访机构省（区、市）县(市、区)本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：分娩地点省（区、市）县(市、区)如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。(由县级保存)父亲姓名年龄(岁)民族身份证号母亲姓名年龄(岁)民族身份证号孕次产次□常住地1.城镇2.乡村出生体重(克)□胎儿数1单胎2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）诊断依据□临床□B超□尸解□甲胎蛋白染色体□其它01无脑畸形…………………02脊柱裂………03脑膨出………04先天性脑积水………………05腭裂…………06唇裂…………07唇裂并腭裂…………………08小耳（包括无耳）…………09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）………10食道闭锁或狭窄……………11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）………12尿道下裂…………………13膀胱外翻…………………14左侧马蹄内翻足…………16并指左…………………并指右…………………并趾左…………………并趾右…………………上肢左…………………上肢右…………………下肢左…………………下肢右…………………18先天性膈疝……………19脐膨出…………………20腹裂……21联体双胎………………22唐氏综合征（21-三体综合征）………右侧马蹄内翻足…………15左手多指……右手多指……左脚多趾……右脚多趾……23先天性心脏病…………24其他……请写明病名或详细描述：□发烧38.5℃)□磺胺类（名称□农药（名称□风疹□抗生素（名称□射线（类型□巨细胞病毒□避孕药（名称□酗酒（两/日）□肝炎（类型）□镇静药（名称□化学制剂（名称□其他□其他□其他保存档案种类（打“√”,存档材料请附后）：计划怀孕夫妇签到表讲义优生知识答卷优生科普专题片优生知识读本活动现场照片）：优生健康检查服务及随访的原始记录，应认真填写，填表要求及说明如下：关表格，做到不错、不漏、不重。注意复查，认真核对，发现问题（二）严格遵守保密原则，不得随意泄露服务对象个人信息及检查结果。（三）一律用蓝色或黑色钢笔填写，要求书写认真，字迹工整清楚。行的两横线以示删除，在上端写出正确的文字或数字。同时在旁边签名或盖章，写上日期。具体示意如下：1.表中未提示多选的只能选一项。有序号选项的，请在题干前方小方格“”内填写选项序号。言简洁明确，字迹清晰，不能使用杜撰字或同音字。完成的服务项目下端签名栏内签全名，不能采用盖章代替。填写单位:填写提供孕前优生健康检查服务的县级和乡级服务机构名称。文化程度：受检者受教育程度，如小学、初中、高中、大学、研在号码前注明证件名称。户口性质:受检者的户口状况,如农业户口或非农业户口。农业户口包括界定为农村居民的服务对象。妻子现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现居住地址。邮编：现居住地邮政编码。联系电话：单位或家庭电话均可。填写日期:填写询问“表1基础信息”的日期。使用的时间，以月计算。从未采取避孕措施者应填写“无”。跳等生命征象的所有分娩的总数。方法终止的妊娠。亲指同胞、叔（伯、姑）与侄（女）、舅（姨）与外甥（女）之间，表兄弟（妹）、堂兄弟（妹）之间的关系。描述。描述。“其他检查”下方框内。划“√”。所提问题的解答。联同样填写，不能漏填。检查的满意程度。具体注明。无脑畸形、脊柱裂、脑膨出、先天性脑积水、腭裂、唇裂、唇裂并腭裂、小耳止的妊娠；妊娠；征象的分娩。）；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷对应“”内划“√”;如有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征；的“”内划“√”,并请在括号内写出具体名称和接触时间。如有未列出的因素，则在“其他”栏注明； ）： B超： 放置/取出时期：月经净后天，本次经期第哺乳闭经：否、是（个月）其他：手术：顺利、困难（详述）取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿、散开、断裂、下移、残留、其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：术后处理：1.给药：月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经）： 辅助检查：血常规诊断：日局部麻醉：利多卡因；普鲁卡因过敏试验()埋植位置：左上臂右上臂预计可放置年限：年既往病史：药敏史：辅助检查：血常规诊断： 取出皮下埋植剂根数：根形态：完整完整但有断裂不完整未取出特殊情况记录： 辅助检查：血凝分析：尿常规：诊断： 月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经）： 子宫位置大小质地活动度压痛无有附件辅助检查：血常规吸出物：绒毛未见见胚囊未见见吸出胚囊术前用药: 年日 月经史：初潮年龄岁经期/周期/天经量：多中少痛经：无轻重末次月经）： 辅助检查：血常规日特殊情况及处理：因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已知道宫内选择放置宫内节育器避孕。乳无影响；同时了解了宫内节育器的主要种类及特点。共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况可能或手术意属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。况，愿意承担上述风险，同意施行放置宫内节育器手术。由于以下原因（请在相应原因上打“√’)我自愿要求取出宫内节育器○带器妊娠○使用年限已满○出血／月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他殊情况（出血过多等）可随时取出；需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。时需住院手术；少数人可能出现手术并发症。法律、法规所规定的程序给予解决。承担上述风险，同意施行取出宫内节育器手术。 植剂脱出。法律、法规所规定的程序给予解决。人情况，且愿意承担上述风险，同意施行皮下埋植手术。其他避孕措施。全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。愿意承担上述风险，同意施行取出皮下埋植避孕剂手术。因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输卵避孕的目的。本人自愿选择输卵管结扎手术进行避孕。醉意外等情况。的程序给予解决。况，且愿意承担上述风险，同意施行输卵管结扎手术。因本人需采取长效避孕措施，经医生介绍各种避孕方法后，我已了解输精孕的目的。本人自愿选择输精管结扎手术进行避孕。不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充所规定的程序给予解决。情况，且愿意承担上述风险，同意施行输精管结扎手术。脏器；瘀积，严重时可能影响到性生活；本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种意外妊娠的补救措施，是通过手术终止妊娠的一种方法。终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、经或不孕等情况。按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。刮）术。本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种前列腺素药物终止妊娠的一种方法。药物流产一般用于早对需要复诊往返医院次数多也可以理解。并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。定期复诊。本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种中止妊娠的一种方法。破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。术后有可能发生继发性不孕、闭经等。果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说序给予解决。对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。 逆行感染；三个月内在月经期或大小便时，注意节育器是否脱落。会很快消失。发生下列情况请及时到计划生育服务机构检查，确定是否有移位、脱落及妊娠。期应及时更换。绝经后半年至一年内取出。放置带尾丝宫内节育器者，经期不使用阴道棉塞。施术单位（章）：咨询电话：③医生处方按时服药；④出血似月经量或淋漓不尽、发热、腹痛应及时返诊；⑤如有正常月经应选择好其他避孕方法。施术单位：咨询电话：动。钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氯霉素、磺胺甲氧哒嗪、呋喃坦啶等。●首次发生偏头痛；●严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍；●明显的血压增高；●可疑或已发生妊娠；●局部感染或埋植物脱出；●持续性阴道多量出血；●下腹剧烈疼痛或可疑异位妊娠；●血栓性静脉炎或血栓栓塞症状；●长期因病卧床不起；●肝病症状；●精神异常；●肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤；●皮下埋植剂正常使用年，到期取出；●其他特殊情况其他注意事项：需取出时，应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。）：）：您于年月日在本单位接受了输卵管结扎手术，为此，特别指导下对症治疗。个月内不宜房事。须及时检查是否怀孕。11.其它注意事项：）：您于年月日在本单位接受了输精管结扎手术，为此，特别孕措施。时处理。施术单位：）： 您于年月日在本单位接受了人工流产手术，为此，特别●有明显腹痛、发热、阴道出血量多或淋漓出血≥14天等异常情况。●早孕反应仍然存在。）： 米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠生殖健康教育处方请您注意下列事项：给医生检查。胚胎停止发育者，应行清宫术。发生大量阴道出血，均需及时就诊。）：您于年月日在本单位接受了引产手术，为此，特别等，应及时就诊。）： 放置/取出宫内节育器种类:手术医生：尾丝脱落带器妊意外妊娠娠出出2.凡因症和非因症请加说明。放置皮下埋植剂种类:手术医生： 手术日期:手术名称：施术单位：手术医生： 手术医生： 者 第四章人口和计划生育服务机构住站医疗文书基本规范育委员会《计划生育技术服务质量管理规范》的有关规定及国家卫生部（卫医政发三、书写计划生育技术服务医疗文书应当使用中文和医学术语。字迹，而使原字迹不能辨认。六、计划生育医疗文书应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。准后可书写技术服务医疗文书。八、计划生育引产使用引产住站（院）志。的格式进行编写。病案装订时使用住站病案首页。表替代，即：引产术前首次记录表、输卵管结扎首次记录。有空项。使用其规定格式。版《医疗机构病历书写规范》规定的内容与格式执行。再婚)联系人地址及电话：末次月经：年月日预产期：胎动□:1.无2.有开始时间早孕反应□：1.无2.有出现时间及症状：阴道出血□：1.无2.有出现时间：产前检查有何异常：其它伴随病史□：1.无2.有出现时间及症状： 经期不规则□：1.有2.无；其他：妊娠史：意外妊娠胎婴儿现避孕史□:1.无2.绝育3.IUD4.皮埋5.服用避孕药6.避孕针药7.避孕套8.其它个人史：经常居住地：地方病地区居住史：吸烟史□：1.无2.有平均支/日，时间年戒烟□：1.否2.是时间年饮酒史□:1.无2.有平均两，时间年戒酒□:1.否2.是时间年药物过敏史□：1.无2.有3.不详过敏药物名称：输血史□：1.无2.有□:1.全血2.血浆3.成分血4.特殊成分5.血液制品