外科营养支持病人的护理试题及答案(四)

外科护理学第2页第二章外科营养支持病人的护理第一节概述

外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人的营养是一个需要重视的问题。

（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点

人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。

人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。

1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。

2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。

3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控制体内脂肪的分解。（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）

电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）

（二）营养不良的分类

1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。

2.低蛋白型营养不良蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。

3.混合型营养不良能量和蛋白质均有不足。

（三）营养不良的诊断

1.病史病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；患有慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；为了治疗需要较长时间的禁食，如出血性坏死性胰腺炎；进食困难或消化吸收障碍，如食管癌、放射性肠炎等。

2.人体测量

（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一。体重下降10%即有意义。

（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2，正常值为18.5～23，＜18.5为消瘦，≥23为超重。

（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

（4）臂肌围：判断骨骼肌量。臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。

3.实验室检查

（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。

肌酐身高指数（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性为18）}

（2）血清蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。

（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。

氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）

排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。必要时可应用精确的测定方法。

（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。

（5）免疫指标

1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。

2）迟发性皮肤超敏试验（DH）（通常不做）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（＋），细胞免疫力与阳性反应成正比。

（四）营养疗法的适应证

1.近期体重下降超过正常体重的10%。

2.血清白蛋白＜30g／L。

3.连续7日以上不能正常进食。

4.已确诊为营养不良。

5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。

如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。（生命征稳定时方可营养疗法）

第二节肠内营养

优点：更符合营养物消化吸收的解剖生理

给药方便，相对安全

价格低廉，充分利用胃肠道的免疫防御功能

（一）适应证及禁忌证

适应证-胃肠有一定功能的，需要营养疗法的病人均可采用肠内营养。

禁忌证-肠道梗阻、胃肠道有活动性出血、严重肠道炎症、腹泻及休克病人等。

（二）肠内营养剂分类

1.大分子聚合物自制匀浆膳、大分子聚合物。此类营养剂需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素饮食营养成分明确，为分子水平，可不经消化直接吸收，因此对胃肠功能要求不高，只要有吸收功能即可应用。

3.特殊配方制剂根据特殊病人的需要，对常用的配方适当调整，加减某些成分而成。

（三）肠内营养的投予方法

1.供给途径

（1）经口食入。

（2）经鼻胃管或胃造瘘：前者只用于短期肠内营养，并且胃肠功能良好的病人。后者可经手术行胃造瘘或经皮内镜置管，适用于较长时间肠内营养的病人。

（3）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人，空肠造瘘可在腹腔手术时同时进行，或经皮内镜空肠造瘘。

2.输注方式

（1）分次输注：适用于胃内给予，每次给予100～300ml。分次推注，每次,10～20分钟完成。

（2）连续输注：适用于胃肠功能较差或肠内置管的病人。

（四）护理措施

1.保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂时存储，并于24小时内用完，调制容器、输注用具保持清洁无菌。

2.保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，由于鼻、咽黏膜持续受压易出现溃疡，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。

3.预防误吸

（1）胃管移位及注意体位：在输注营养液过程中特别要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。

（2）测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量、如大于150ml应暂停输注。

（3）观察及处理：在输注营养液过程中要密切观察病人反应，一旦出现呛咳，咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸入物。

4.防止胃肠道并发症

（1）置管并发症：①鼻咽及食管黏膜损伤：系由管质过硬、操作不当或置管时间过长所致；②管道堵塞：系由管腔过细、营养液过稠、不匀、凝块以及流速过慢所致。

（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，系由输入营养液的温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；营养液污染引起肠道感染；药物引起腹痛和腹泻等。

感染性并发症：吸入性肺炎

代谢性并发症：高/低血糖及电解质紊乱

预防方法:

1）配制营养液的浓度及渗透压：营养液浓度及渗透压过高易引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻。从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ／ml起，递增至4.18kJ／ml。

2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250～500ml／d，1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml／h开始，逐渐增加到120ml／h，1日总液体量约2000ml。

3）控制营养液的温度：营养液的温度不可过高，以防引起胃肠黏膜烫伤，过低易引起腹胀、腹痛、腹泻，可在喂养管的近端管外加热。一般温度控制在38℃左右。

（3）感染性并发症：吸入性肺炎由置管不当或移位，胃排空迟缓或营养液反流，药物或神经精神障碍引起反射能力低下所致。

（4）代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，由于营养液不匀或配方不当引起。

第三节肠外营养

肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。

（一）适应证

胃肠道消化吸收功能障碍；腹泻、呕吐严重的；因疾病或治疗需要胃肠道休息的；高代谢状态，胃肠营养不能满足的；肿瘤放、化疗时期等。

（二）营养素制剂

1.葡萄糖是非蛋白质能源之一，成人对葡萄糖的代谢是4～5g／（kg·d）。

2.脂肪脂肪乳剂是由植物油、乳化剂和等渗剂组成，供给能量和必需脂肪酸，其供能量占总能量的20%～30%，成人1～2g／kg。

3.氨基酸氨基酸作为氮源。合成人体的蛋白质，每日氨基酸用量为1～1.5g／kg，为总能量的15%～20%。

4.维生素和矿物质维生素种类很多，可分为水溶性和脂溶性两大类，同时要根据病人情况补充钠、钾、钙、磷、镁、氯等电解质。锌、铜、铁、硒、铬、锰等微量元素都参与酶的组成，注意适当补充。

（三）输注方法

1.全营养混合液（TNA）又称全合一（AIO），其优点是合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；不必多次更换，简化过程和减少感染机会。

2.单瓶输注由于各营养素非同时输注，易造成营养素的浪费，引起并发症及操作繁琐。

3.输注途径

（1）周围静脉：操作简单、相对安全，但受到一定的限制，包括所给营养液的浓度、速度、时间，一般不能超过2周。

（2）中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。

（四）并发症及其预防

气胸、血胸、空气栓塞、导管移位及渗漏、血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管败血症、肠源性感染、非酮性高渗性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害等。

（五）护理措施

1.保证营养液及输注器具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4℃以下的冰箱内暂存，并于24小时内用完。

2.营养液中严禁添加其他治疗用药。

3.控制输注速度避免输注过快引起并发症和造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度应控制在5mg/（kg·min）以下，输注20%的脂肪乳剂250ml约需4～5小时。

4.高热的护理肠外营养输注过程中可能出现高热，其原因可能是营养液产热；也可能是营养物的过敏；还可能是导管感染，需查明原因给以处理。

5.导管护理穿刺插管部位每日消毒、更换敷料，并观察和记录有无红肿感染现象，如有感染应通知医生并拔管，同时管端细菌培养。

6.保持导管通畅避免导管扭曲、挤压，输注结束时用肝素稀释液封管，防止血栓形成。

（选择题）

外科营养支持病人的护理试题及答案一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。1．保存要素饮食的要求是A．常温下保存24小时B．12℃冰箱中保存48小时C．8℃冰箱中保存1周D．4℃冰箱中保存24小时E．O℃冰箱中保存48小时2．确诊败血症的依据是A．有原发感染病灶B．起病急骤，寒战、高热C．全身中毒症状D．白细胞增多E．血细菌培养阳性3．全身化脓性感染做血细胞细菌培养，其最佳采血时间是A．发热时B．高热间歇时C．寒战、高热时D．输入抗生素时E．输入抗生素后4．男性，20岁，破伤风患者，频繁抽搐，引起肘关节脱臼，呼吸道分泌物多，有窒息可能，此时，应首先处理的是A．气管切开B．静脉点滴破伤风抗毒素C．脱臼复位D．鼻饲流质E．输液应用青霉素5．开放性损伤后预防破伤风的有效措施是A．清创并注射青霉素B．清创并注射破伤风抗毒素C．注射破伤风类毒素D．清创并注射破伤风类毒素E．注射人体破伤风球蛋白6．不符合丹毒临床表现的是A．多有寒战、高热B．局部肤色鲜红C．烧灼样疼痛D．一般不化脓E．与正常皮肤界线不明显7．破伤风治疗最重要环节是A．注射破伤风抗毒素B．镇静，解痉C．局部创口处理D．全身支持疗法E．病室安静，减少刺激8．男性，25岁，患颈部蜂窝织炎，颈部肿胀明显，应特别注意观察A．呼吸B．体温C．神志D．血压E．吞咽9．女性，21岁，拟在局部麻醉下行脓性指头炎切开引流术，术前饮食管理要求是A．禁食4小时B．禁食6小时C．禁食8小时D．禁食12小时E．不必禁食10．刘先生，30岁。因鼻部疖挤压后出现寒战、高热、头痛，眼部周围组织红肿、疼痛，应考虑并发A．颅内海绵窦栓塞症B．急性蜂窝织炎C．败血症D．菌血症E．脓血症11．非特异性淋巴结炎的主要特点是A．直径超过lcmB．质地较硬C．压痛明显D．与周围组织粘连E．多成串存在12．需要床边隔离的软组织化脓性感染是A．疖B．痈C．急性蜂窝织炎D．丹毒E．急性淋巴管炎13．李某，男性，25岁，因颈部蜂窝织炎入院，下列护理中不正确的是A．脓肿形成后切开引流B．注意观察循环情况C．给病人吸氧D．物理降温E．使用大剂量抗生素14．脓肿形成后应尽早A．理疗热敷B．大剂量应用抗生素C．切开引流D．外敷消炎膏E．反复抽脓15．口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎可并发A．菌血症B．败血症C．海绵状静脉窦炎D．喉头水肿E．吞咽困难16．皮肤多个相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性炎症是A．疖B．痈C．丹毒D．急性蜂窝织炎E．急性淋巴管炎17．金黄色葡萄球菌感染的脓液特点是A．脓液稠厚，黄色，无臭B．脓液稀薄，量大，淡红色C．脓液稠厚，恶臭D．脓液淡绿色，腥臭E．脓液稠厚，白色，无臭18．破伤风发病的条件不包括A．有开放性伤口B．机体抵抗力下降C．伤口窄而深，局部缺氧D．伤口有大量坏死组织E．伤口浅而阔，坏死组织少19．对金黄色葡萄球菌肺炎最有诊断价值的是A．起病急，病情重B．血白细胞总数高、核左移C．双肺湿啰音密集D．X线胸片显示有多发性脓肿或脓胸、肺大疱E．喘憋重20．软组织化脓性感染中，应采用隔离措施的是A．疖B．痈C．急性蜂窝织炎D．丹毒E．急性淋巴管炎和急性淋巴结炎21．破伤风患者注射大