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文档简介

安全防护、文明施工措施费用支取申请表工程名称XＸXX建设单位

施工单位ＸXＸＸ监理单位

安全阶段名称(实际进度)施工单位进场施工安全措施费总额(元)

本阶段支取比例(%）％本阶段支取总额(元）

施工单位意见负责人:年月日监理单位意见项目总监：年月日建设单位意见建设单位工程负责人:年月日质安监督机构评价及支付意见监督工程师:分管副站长:年月日

注：1、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、质安监督机构各执一份。2、为确保此表准确操作，施工单位另需提供以下附件：(1)加盖建设单位印章的安全防护、文明施工措施费存款凭证复印件；(2)该期安全防护、文明施工措施费使用计划及费用开支明细表,并由质安监督机构监督工程师审核签字。XＸ市建设工程安全防护文明施工措施费帐户付款审核通知书中国建设银行股份有限公司长沙金盾支行：由ＸXXXXXXXX承建的ＸXXXXＸXＸXXXX项目，经我站监督检查其施工现场施工队伍已进场施工阶段的质量安全标准评价合格，根据《益阳市建设工程安全防护、文明施工措施费使用管理实施办法》的规定，本阶段可予拨付该项目安全防护、文明施工措施费缴存金额的20％,金额为壹拾贰万伍仟元整(小写为：￥125000）元,请贵行按程序予以划付.(公

章)年

月

日银行机构划付通知情况：(印

章）年

月

日帐户付款审核通知书中国建设银行股份有限公司长沙金盾支行：由XXXXXXＸXＸXXX承建的XXXXXXXXX项目,经我站监督检查其施工现场施工单位已进场施工阶段的质量安全标准评价合格,根据《益阳市建设工程安全防护、文明施工措施费使用管理实施办法》的规定,本阶段可予拨付该项目安全防护、文明施工措施费缴存金额的20％，金额为壹拾贰万伍仟元整（小写为:￥１25000元)，请贵行按程序予以划付.(公

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