颌面损伤、软组织、牙及牙槽突损伤

逯骏颌面损伤、软组织、牙及牙槽突损伤口腔颌面外科学主要内容：口腔颌面部损伤特点和急救1分类以及清创缝合软组织损伤23牙及牙槽突损伤气管切开术3一、口腔颌面部损伤①血液循环丰富②多伴随牙损伤③易伴随脑损伤④颈部损伤⑤易发生窒息⑥影响进食和口腔卫生⑦易发生感染⑧可伴随其他解剖结构损伤⑨面部畸形。（1）口腔颌面部损伤的特点：（2）颌面部损伤的急救1.防止窒息a.窒息的原因:异物阻塞异物吸入性窒息InspiratoryAsphyxia下呼吸道呕吐物血液、涎液组织肿胀上呼吸道组织移位阻塞性窒息ObstructiveAsphyxia（2）颌面部损伤的急救1.防止窒息b.窒息的临床表现：烦躁不安、出汗、吸气长于呼气或伴有喉鸣音吸气费力、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀瞳孔散大、对光反射消失三凹症、呼吸快浅、脉细弱、血压下降c.窒息的急救：吸入性窒息气管切开术阻塞性窒息清除上呼吸道异物吊起上颌骨插入通气导管牵拉舌头2.止血（2）颌面部损伤的急救——判断出血性质，选择止血方法（来源：动脉、静脉、毛细血管）止血方法如下：压迫止血指压止血法包扎止血法填塞止血法结扎止血法药物止血法（2）颌面部损伤的急救3.伴发休克、颅脑损伤的急救处理（略）（2）颌面部损伤的急救4.防止感染及时清创缝合，应用抗生素；5.包扎和运送气管切开术：1.适应症：预防性气管切开：伤后口咽及喉部水肿者；紧急气管切开：上呼吸道急性梗阻，呼吸困难严重，非手术方法不能及时解除梗阻者；气管切开术：2.具体步骤：①准备工作：伤者仰卧位，肩下垫枕头后仰，暴露术区；②局部麻醉：沿中线从甲状软骨下缘至胸骨上窝局部浸润麻醉；③切口：颈中线纵向切口（从甲状软骨下缘向下至胸骨上窝上一横指处或胸骨上窝两横指处做3-4cm长的横切口）；切开皮肤、皮下、沿颈中线钝性分离颈前肌群；甲状腺下方寻找气管环；气管切开术：2.具体步骤：④确认无误，尖刀反挑切开第2-4气管软骨环；⑤气管钳撑开气管切口，吸引器吸尽气管内分泌物，⑥插入带管芯的气管外管，随即拔出管芯，放入内套管；⑦纱布覆盖导管口，观察是否随呼吸漂浮，确认导管已准确插入气管内；气管切开术：术后护理：①气管切开后1周内不做外管更换，以免导管周围软组织封闭气管切口发生呼吸意外；②术后定时吐痰，每6-8h清洁、消毒气管内套管一次，以免伤口感染和内套管堵塞；③要经常检查内套管是否在外管内，外管有无脱出，以免发生窒息；④拔管前，应先堵管24h，经观察，如呼吸平稳，再行拔管。气管切开术：3.注意事项及并发症：①包饶气管两侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌在颈中线相连形成白线，气管切开术循白线切开；②气管切开时切口保持正中位置，以免损伤气管两侧颈内静脉和颈总动脉等重要血管；③钝性分离颈前肌群时，遇颈前静脉时，予以切断结扎；④有时甲状腺峡部过低，妨碍手术进路，可经下缘分离，向上提拉，如提拉困难也可切断结扎；⑤气管前筋膜不宜切开，以免产生纵隔气肿；⑥对于儿童和创伤伤员，应仔细辨认气管，以免误伤（儿童气管细软，易与颈侧大血管混淆）；⑦儿童及颈部创伤造成气管移位的伤员，解剖结构不易辨认，可能误伤喉上神经继发声音嘶哑和呛咳；气管切开术：3.注意事项及并发症：⑧切口太小，可以在切口两侧少量切除第3软骨环；⑨切口过大或缝合过紧，气体由切口逸出进入皮下间隙，可引起皮下气肿；⑩紧急切开时，可能止血不彻底，造成气管旁血肿和出血，血液顺气管外管的管壁渗入气管内，可以引起窒息；⑪切开气管软骨环时，刀尖刺入过深，损伤气管后壁和食管前壁，可导致气管食管漏；⑫气管切口过于靠上，损伤第1软骨环和环状软骨，可导致气管狭窄；⑬暴露气管时，分离过于靠下，可能损伤胸膜顶，引起气胸；⑭气管前筋膜分离过多，气体可以沿筋膜下进入纵膈，形成纵膈气肿；

擦伤：为皮肤表皮层及真皮层浅层与粗糙面物体摩擦而引起的损害；

挫伤：由于钝物直接打击或撞击硬物所造成，主要为皮下组织损伤而无开放性创口；挫裂伤：较大机械力量的钝器伤，边缘常不整齐；

刺伤：常为尖锐物品刺入所致；切割伤：由锐利器械切割引起，切口边缘较齐；撕脱伤：由较大的机械力量造成组织的撕裂或撕脱；

咬伤：常由动物利齿所致；枪伤或爆炸伤：常有大范围软组织缺损或或坏死，且多伴有面部骨性结构破坏；二、软组织损伤（1）分类：17典型病例-擦伤18典型病例-撕裂伤19边缘齐整伴出血创口一般较长且深典型病例-切割伤20创缘齐整出血创口短但深典型病例-刺伤冲洗创口，去除异物；清理创口，去除坏死组织；缝合创口，恢复原有解剖结构；（2）软组织损伤的处理——清创缝合：1、应根据损伤的性质、大小、部位、感染程度及患者全身情况而异；2、在伴有危急生命的其它系统复杂性创伤时，应以抢救生命、维持生命体征为先，口腔颌面部损伤可推迟进行，或仅作简单处理，待病情稳定后再行进一步处理；3、如患者一般情况允许，应尽早处理，早期缝合；4、由于口腔颌面部血运丰富，创口抗感染及愈合能力较强，故清创缝合时间可适当放宽，有的病例在48小时内做彻底清创后仍可行初期缝合；清创缝合的时间：1、创口清洗：充分清洁创口；创口用消毒纱布遮盖，创口周围毛发应剃光，周围皮肤消毒；然后移去纱布，用双氧水和生理盐水交替冲洗创口；污染创口可用肥皂水及毛刷清洁；2、麻醉：一般采用局部麻醉、浸润麻醉或神经的传导阻滞麻醉；3、异物去除：应根据患者受伤时情况判断创口异物的有无、多少及性质；异物若不清除易引起伤口感染；即使异物深在，在条件允许情况下也应尽量取出；4、边缘修整：若创口边缘整齐且无感染症状，清创后可行一期缝合；对于创缘不整或边缘有坏死迹象，可予修整外形，去除坏死组织后再行缝合；清创缝合的要点：但应避免过多修整，去除正常组织过多，造成缝合困难或缝合张力过大，瘢痕粗大；5、对位缝合：缝合时应垂直进针，尽量在同一平面缝合。对于有多层组织如粘膜、肌肉、皮肤的，应分层缝合。对于深层组织应注意消灭死腔；6、避免瘢痕粗大：缝合时应根据组织情况，在充分减小创口两边张力的前提下使用细针细线缝合。但一些组织如舌应大针粗线缝合，针距应适当大些，以免撕裂；7、离体组织：某些离体组织如鼻、唇、皮肤、耳等，在条件允许的情况下如游离时间在6小时内、离体组织未完全坏死的情况下可考虑将离体组织经抗菌素浸泡后再植缝合；清创缝合的要点：详细操作病例展示1：病例展示2：病例展示3：42岁男性，右面部外伤2天；诊断：右侧上颌骨开放性骨折；全麻手术，右侧面部清创+右侧上颌骨骨折ORIF+面神经探查；病例展示4：局部清创，创口直达骨面；复位骨折的上颌骨，颌间结扎恢复咬合关系；清除进入上颌窦内的骨折碎片，固定上颌骨；探查面神经，见面神经下颊支完好，关闭口内外创面；病例展示5：术后3天外观及咬合关系；拟10后拆除颌间结扎，并鼻饲流质，以利腭部创面愈合；术中未特别缝合腭部创面，任其自然愈合；病例展示6：多见于儿童及青少年，前牙区为多发区域；常见致病原因：跌倒、交通事故、体育活动、斗殴等；临床表现：一个或多个牙齿损伤，可伴有牙槽突及颌面部其他部位损伤，常伴有周围软组织的出血、水肿及牙龈撕裂；三、牙及牙槽突损伤1、牙挫伤（牙震荡）

定义：是牙周膜或牙髓组织的钝性损伤，而未累及牙齿等硬组织；

表现：叩痛、松动、浮出感、咬合障碍及冷热刺激敏感。常伴有局部牙龈出血、肿胀撕裂，严重者可有牙髓坏死、牙冠变色；

治疗：可自行恢复，一般不需特殊处理。对部分症状较重的牙，可作调颌、钢丝结扎固定及止痛处理；（1）牙损伤2、牙脱位：受外力使牙脱离牙槽窝嵌入性脱位：通常伴有牙髓症状，可任其自行萌出或正畸方法牵引复位，密切随访，必要时根管治疗；部分脱位：局麻下复位，再结扎固定；完全性脱位：将牙保存在牛奶、生理盐水或自来水中，尽早进行再植。0.5-2小时内再植，牙髓成活几率较高；2-6小时内再植，牙髓成活几率极小；6小时以上应进行牙髓治疗后再植；（1）牙损伤3、牙折定义：外力直接撞击是最常见原因；牙冠折可见牙体缺损、折裂线存在或髓腔暴露。隐匿性牙根折检查时应仔细使用探针或局部涂布碘酊帮助确诊；常伴有叩痛、牙松动及冷热刺激痛等；X线片上可辅助诊断；治疗原则上是尽量保留患牙，力求恢复其形态和功能；（1）牙损伤

冠折缺损少牙本质未暴露的冠折，仅需将锐利边缘磨除；牙本质已暴露但尚未露髓的可行脱敏治疗；对牙髓已暴露的冠折，可行根管治疗或活髓切断术，然后复合树脂或烤瓷冠修复；

根折根尖1/3折断：夹板固定无需牙髓治疗；根中1/3折断：复位后夹板固定，随访时选择性根管治疗；颈1/3折断：牙髓治疗后行桩冠修复；（1）牙损伤

冠根联合折：

视折断解剖部位而定；

牙髓可行根管治疗且牙体可修复者，均应尽可能保留。否则，可考虑拔除患牙；损伤原因：碰撞、跌倒及打击等；特点：多见于上颌前部。多与颌面部其他损伤同时发生。常伴有牙损伤或牙髓坏死；临床表现：疼痛、出血、咬合紊乱、牙龈撕裂、几颗相连牙齿整体摇动、口腔其它部位损伤等；（2）牙槽突骨折第一类：牙槽突骨折区域内不含牙；第二类：牙槽突骨折区域内含牙，骨折块无移位；第三类：牙槽突骨折区域内含牙，骨块有移位；第四类：牙槽突骨折伴有颌骨骨折；牙槽突骨折分类：局麻下手法复位，去除无法保留的牙齿及游离碎骨片，去除尖锐骨尖，采用钢丝、牙弓夹板等固定骨块。牙弓夹板需跨过骨折线至少3个牙位；复位标准为恢复正常咬合关系；骨折线局限于缺牙区，咬合关系良好者无需处理；骨折线位于牙根方，移位不明显者，使用钢丝或牙弓夹板固定；骨折线位于牙根方，移位明显者，局麻下复位，恢复咬合关系后使用钢丝或牙弓夹板固定；骨折线位于牙根方，并与颌骨骨折线相连者，需与颌骨骨折同时处理，复位后用钢丝固定，或者用钛板做骨折坚强内固定；牙槽突骨折的治疗：前牙区牙槽突骨折病例展示1：下颌骨前牙区牙槽突骨折伴磨牙后区骨折病例