佛山交通工程施工安全监管台帐

佛山市交通运输工程

施工安全监管台帐（参考）用表目录

建设单位安全管理台帐用表（目录1）

编号台帐名称页码

AQ-JS100安全管理规章制度汇编1

AQ-JS101安全管理文件汇编2

AQ-JS102会议记录3

AQ-JS103-1安全培训教育活动记录4

AQ-JS103-2安全培训教育内容记录5

AQ-JS104安全管理检查记录6

AQ-JS105-1安全生产费用使用情况汇总表7

AQ-JS105-2安全生产费用使用情况记录8

AQ-JS106-1安全专项施工方案审批备案汇总表9

AQ-JS106-2安全专项施工方案审批备案记录10

AQ-JS107安全事故隐患检查通知书11

AQ-JS108安全事故情况记录12

AQ-JS109公路水运建设工程安全生产事故快报表13

AQ-JSU0-1安全事故报表记录14

AQ-JSU0-2公路水运建设工程安全生产情况月报表15

AQ-JS1U安全事故处理结果记录16

AQ-JS112安全生产责任书汇总表17

监理单位安全管理台帐用表（目录2）

编号台帐名称页码

AQ-JL101安全监理制度汇编19

AQ-JL102安全管理文件登记台帐20

AQ-JL103施工三类人员到位情况核查台帐21

AQ-JL104特种作业人员持证情况监理核查台帐22

AQ-JL105施工设备进场验收监理核查台帐23

AQ-JL106安全生产费用使用监理审核台帐24

AQ-JL107专项施工方案监理审查登记台帐25

AQ-JL108危险源、安全隐患监理登记台帐26

AQ-JL109监理安全检查登记台帐27

AQ-JL110安全生产责任书汇总表28

AQ-JL201安全会议记录29

AQ-JL202安全教育培训活动记录30

AQ-JL203安全技术交底记录31

AQ-JL204安全会议（教育培训活动）签到单32

AQ-JL205应急预案演练情况记录33

AQ-JL301施工单位安全保证体系审查记录34

AQ-JL302施工单位“三类人员”核查记录35

AQ-JL303施工组织设计、专项施工方案审查记录36

AQ-JL304特种作业人员核查记录37

AQ-JL305施工作业人员三级安全教育情况核查记录38

AQ-JL306监理安全巡查记录39

AQ-JL307危险性较大工程监理检查记录40

AQ-JL308安全监理日志41

AQ-JL309安全监理月报42

AQ-JL310工程安全隐患整改监理通知单43

AQ-JL3U工程安全隐患整改监理通知单（回复）44

施工单位安全管理台帐用表（目录3）

编号台帐名称页码

AQ-SG001工程安全事故电话记录45

AQ-SG002工程安全事故报告46

AQ-SG003工程安全事故处理结果47

AQ-SG101安全管理规章制度汇编48

AQ-SG102安全管理文件登记台帐49

AQ-SG103施工人员（三级安全教育）登记表50

AQ-SG104施工现场“三类人员”名册51

AQ-SG105特种作业人员名册52

AQ-SG106施工设备进场验收登记台帐53

AQ-SG107施工设备定期检查、维修、保养台帐54

AQ-SG108消防器材、危险品使用管理台帐55

AQ-SG109劳动防护用品使用管理台帐56

AQ-SGU0安全生产费用使用登记台帐57

AQ-SG1U危险源、安全隐患登记台帐58

AQ-SGU2危险性较大工程登记台帐59

AQ-SGU3安全检查、督查登记台帐60

AQ-SGU4安全生产责任书汇总表61

AQ-SG201安全会议记录62

AQ-SG202-1三级安全教育表63

AQ-SG202-2安全教育培训活动记录64

AQ-SG203-1安全技术交底通知书65

AQ-SG203-2安全技术交底记录66

AQ-SG204安全会议（教育培训活动）签到单67

AQ-SG205应急预案演练情况记录68

AQ-SG301安全施工日记69

AQ-SG302施工安全月报70

AQ-SG303危险性较大项目安全专项施工方案审查记录71

AQ-SG304施工设备进场验收记录72

AQ-SG305大型设备现场检查记录73

AQ-SG306大型支架现场检查记录74

AQ-SG307施工安全巡查记录75

AQ-SG308电工定期检查、维修、保养记录76

AQ-SG309危险性较大工程现场检查记录77

AQ-SG310安全隐患处理意见书78

注：本目录为《佛山市交通运输工程施工安全台帐管理工作指南（试行）》（佛

交（2013〕474号）的配套（参考）用表。

安全管理规章制度汇编

项目名称：_____________________

建设单位：AQ-JS100

序号规章制度名称责任部门责任人页码

安全管理文件汇编

项目名称jAQ-JS101

建设单位1第一页共一页

序文件页

号文件作者文件标题收发文号

日期码

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

来

发

会议记录

项目名称jAQ-JS102

建设单位年月B星期

点分开会会议

会议时间主持人

点分闭会地点

会议名称

记录人

或主要议题

出席人

会议主要内容记录

最后形成意见或决定

安全培训教育活动记录

AQ-JS103-1

项目名称：_________________________

建设单位：年月日星期

活动名称

参加对象

地点主讲人

参加人数记录人

教育培训内容概述：

参加活动的人员名单

单位（部门）姓名职务单位（部门）姓名职务

安全培训教育内容记录

项目名称J_______________________________

建设单位J_______________________________AQ-GS103-2

安全管理检查记录

项目名称jAQ-JS104

建设单位j年月B星期―

受检单位

参加监督

检查的部

门及人员

监督检查

主要内容

监督检查

中查出的

问题

检查组

处理意见检查人员签名：

整改结果

安全生产费用使用情况汇总表

项目名称J___________________

建设单位jAQ-JS105-1

施工单位

合同标段

计取月份金额（元）填写人填写时间

合计：

造价：

比例：

安全生产费用使用情况记录

项目名称J__________________________

建设单位jAQ-JS105-2

施工单位

合同标段

计取月份金额（元）

安全生产费用计量支取审批表复印件粘帖处

使用是否规范

是口否口

复核人：

年月日

安全专项施工方案审批备案汇总表

项目名称J_______________________

建设单位jAQ-JS106-1

安全专项施工

施工单位合同标段编号

方案名称

安全专项施工方案审批备案记录

项目名称：绿景西路（佛山大道雾岗路）工程AQ-JS106-2

建设单位：佛山市禅城区盈兆建设投资有限公司编号j

施工单位广州市市政集团有限公司

合同标段\

（防台、防汛、防雷）“三防”应急

安全专项施工方案名称

预案

安全专项施工方案审批单缩印件粘帖处

编制审查是否规范

是口否口

复核人：

年月日

安全事故隐患检查通知书

AQ-JS107

项目名称：第号

建设单位：年月0星期

受检查单位

检查意见：

检查单位盖章

年月日

限期整改时间受检单位负责人签

字

检查人员签字

备注：

1、整改反馈意见粘附在存根后面。

2、本表一式份：

安全事故情况记录

项目名称：AQ-JS108

建设单位：年月日时—分星期一

事故单位：事故车（船）：

发生时间：月日时分事故发生地点：

伤亡情况：死人，失踪人，重伤人。

报告单位：报告人员姓名及电话：：

事

故

经

过

及

原

因

事

故

处

理

情

况

赶

赴

现

场

人

员

交通运输建设工程安全生产事故快报表

AQ-JS109

报告单位：（盖章）

单位负责人：填表人：联系电话:

填报时间：年月日时分

一、事故基本情况

事故发生日期与时间年月日时分天气气候—

工程分类及等级、—工程名称

建设类型—及所在地__________________________

—

事故发生部位及作业

—事故类别

环节—

工程概况

事故简要经过和抢险

救援情况

事故原因初步分析

预估直接经济损失（万

元）

二、从业单位基本信息

建设单位设计单位

施工单位监理单位

三、事故人员伤亡情况

非本企

计量管理技术企业聘其他

合计业劳务

单位人员人员用工人人员

人员

甲乙123456

死亡人数人

其中：现场死亡人数人

失踪人数人

受伤人数人

其中：重伤人数人

安全事故报表记录

AQ-JS110-1

项目名称：________________________

建设单位：________________________

序上报或上报或

号报表名称页码

收到单位收到时间

交通运输建设工程安全生产情况（）月报表

项目名称：________________________________

建设单位：AQ-JS110-2

安全生产情况：

交通运输建设工程安全生产事故统计表：

工程分事故发

初步事故直接死亡死亡失踪失踪受伤受伤事故

事故发工程类及等生部位事故

事故简要经过事故经济损失人数人员人数人员人数人员单位事故性质

生时间名称级、建设及作业类别

原因（万元）（人）类型（人）类型（人）类型名称

类型环节

01020304050607080910111213141516

建设单位：（公章）

年月日

填写说明：建设单位应每月25日前向所辖区安监机构和区交通局报送。

安全事故处理结果记录

项目名称jAQ-JS111

建设单位j年月0星期—

事故名称发生单位

发生时间人员伤亡

事故

任

责

定

鉴

事故

处理

情况

有关

责任

处

人

情

理

兄

小

整改

措施

此件可后粘附事故处理终结报告。

安全生产责任书汇总表

项目名称jAQ-JS112

建设单位：___________________________

安全生产责任书

甲方名称乙方名称编号

名称

安全监理制度汇编

项目名彳东:________________________AQ-JL101

监理单1立：________________________合同段：__________

序号规章制度名称责任部门责任人页码

安全管理文件登记台帐

项目名称：AQ-JL102

监理单位：监理合同段：

序文件页

号文件作者文件标题收发文号

日期码

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

来：

发：

施工三类人员到位情况核查台帐

AQ-JL103

项目名称：

监理单位：监理合同段：

施工

施工单位登记人姓名

合同段

现场施工负责人专职安全员

序总监理工程师

号核查日期评价核查人

合同实际到位应配实际审查意见

情况说明持证情况情况说明

人数人数率％人数人数

特种作业人员持证情况监理核查台帐

AQ-JL104

项目名称：

监理单位：监理合同段：

施工单位施工合同段登记人姓名

序抽查无证符合率总监理工程师

号核查日期工程地点或(班组)核查工种备注处理意见核查人

人数人数(%)审查意见

施工设备进场验收监理核查台帐

AQ-JL105

项目名称：_____________________________________第____页共_____页

监理单位：______________________________________监理合同段：_______

施工单位施工合同段登记人姓名

序监理核查，青况

规格总监理工程师

号核查日期设备名称使用地点检验检测单检验登记核查人

型号处理意见审查意见

位资格检测情况情况

注1.特种设备包孑舌：起重机械、挂1入整体提升脚手架、滑模爬模、架桥机等；

安全生产费用使用监理审核台帐

AQ-JL106

项目名称：

监理单位：______________________________________监理合同段：________

施工单位施工合同段登记人姓名

总监理工程师

序号审核日期用途付款对象（单位名称）审定金额（元）审核意见

审查意见

专项施工方案监理审查登记台帐

AQ-JL107

项目名称：

监理单位：______________________________________监理合同段：________

施工单位施工合同段登记人姓名

有无安

序监理审查是否专家

工程（方案）名称工程地点上报日期全验算监理审查意见总监理工程师审查意见

O批准日期组织论证

结果

危险源、安全隐患监理登记台帐

AQ-JL108

项目名称：第一页共页

监理单位：监理合同段：

施工单位施工合同段登记人姓名

序隐患公示牌施工监理总监理工程师

号核查日期工程地点、部位危险因素、危险特征防范措施

等级设置情况责任人责任人审查意见

监理安全检查登记台帐

AQ-JL109

项目名称：

监理单位：监理合同段：

施工单位施工合同段登记人姓名

序反馈总监理工程师

号日期通知单编号隐患或风险情况描述整改期限复查日期整改情况复查意见复查人

情况审查意见

安全生产责任书汇总表

AQ-JL110

项目名称j监理合同段：

施工单位j_______________________________________

安全生产责任书

甲方名称乙方名称编号

名称

安全会议记录

AQ-JL201

项目名称：编号：

监理单位：监理合同段：

点分开会会议

会议时间主持人

点分闭会地点

会议名称

记录人

或主要议题

出席人

会议主要内容记录

最后形成意见或决定

安全教育培训活动记录

AQ-JL202

项目名称：编号：

监理单位：监理合同段：

活动名称活动时间年月日午

活动类别参加对象

活动地点参加人数

主讲人记录人

活动内容摘要：

参加人员签名：

注：活动类别分：高空坠落、触电、经常性、季节性等。

注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全技术交底记录

AQ-JL203

项目名称：编号：

监理单位：监理合同段：

交底工序或

交底时间年月日午

工程名称

参加对象

共人交底人

及人数

交底地点记录人

交底内容摘要：

主要危险因素、危险特征及防范措施：

参加人员签名：

记录人签名：

注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全会议（教育培训活动）签到单

AQ-JL204

项目名称：编号：

监理单位：监理合同段：

会议名称会议时间年月日午

会议地点组织部门

序

号姓名所属部门职务联系电话备注

签到负责人签名:

应急预案演练情况记录

AQ-JL205

项目名称：编号：

监理单位：监理合同段：

演练名称活动时间年月日午

演练类别