《机动车保险理赔实务操作规范》

机动车保险理赔实务操作规范

第一章总则

一、制定目的

为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略，在理赔事业部垂

直管理模式下，持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营，

确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化，特制订本规范。

二、车险理赔工作的基本要求

（一）坚持以客户为中心的转型升级

坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念；全面强

化客户接触点管理，提升客户理赔服务体验；支持公司业务有效益发

展。

（二）深入落实理赔事业部垂直管理模式

根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作

方针，持续加强理赔专业能力建设，优化理赔管理模式，全面加强理

赔成本控制能力和客户服务能力，防范和化解经营风险，实现垂直管

控、纵向考核、专业领先、服务一流。

（三）坚持标准化操作、差异化服务

根据客户差异化分类，通过标准化基础上的差异化理赔流程，对

客户提供差异化服务和风险管控：为VIP客户和绿色客户（优质客户）

提供快速便捷、专业周到的理赔服务；对高风险和负价值客户严格理

赔流程，控制理赔漏损和欺诈；对于普通客户，提供快速、便捷的理

赔服务。

（四）坚持成本管控与服务提升并重

进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系，找到化

解成本和服务这对矛盾的方法：将用于成本控制的主要行为和动作从

客户身上剥离，将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来，将成

本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化

反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务，大案控成本”，提

升自身专业能力，对外服务于客户，对内有效控制风险。

持续推进理赔风险管理理念的五个转变：从“管客户”到“服务

客户、管修理厂和公估人”的转变；从“靠票据控制风险”到“靠专

业和技术控制风险”的转变；从“对全部客户单一流程管理”到“对

不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变；从“单纯追求提

速”到“在保证质量前提下的提速”的转变；从“重内部考核指标”

到“重外部客户感受”的转变。

（五）持续提升运营效率

通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平，进

一步提升理赔运营的质量和效率；严格遵守《保险法》及司法解释、

行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔

操作无纸化，赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外，

全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统；全面推进E化理赔运

作模式，原则上不允许纸质赔案流转，重大案件、疑难案件、特殊案

件等确实需要的个案除外。

（六）持续加强规范化操作

各环节操作人员必须按照公司的规范进行操作，确保流程的前后

衔接和顺畅高效，不出现断点；确保理赔工作质量，有效防范理赔漏

损和欺诈；严禁擅自将操作代码、操作权限授给他人操作；严格客户

信息、赔案信息、单证收集的真实性、完整性审核，严格数据录入的

准确性、规范性。

（七）严格岗位互掣制度

核保岗不得与核损、核（报）价、医疗审核、核赔岗位兼任。同

一赔案中，以下岗位不得兼任：查勘岗与核损岗，查勘岗与核赔岗，

定损岗与核损岗，定损岗与核赔岗，核损岗与核赔岗，人伤跟踪岗与

医疗审核岗，医疗审核岗与核赔岗，理算岗与核赔岗，法律岗与核赔

岗；以上岗位是指某一案件的实际处理岗位或最终审核岗位。适用快

速处理流程的案件以相关规定为准。系统自动处理不受此限制。

第二章车险理赔主流程

以客户为中心，对客户、案件风险分级分类，提供差异化的理赔

服务，相应的理赔流程也分为针对普通客户、VIP客户、高风险客户

等不同的理赔操作流程，在整体流程和流程各环节实施差异化、标准

化服务和风险管控。

车险理赔主流程示意图

第一节普通客户理赔主流程

一、流程示意图

二、流程概述

普通客户理赔主流程是以标准流程为基础，对普通客户不同风险

性质案件建立从报案至结案等各环节的标准工作模式/方法、工作流

程、工作内容、过程控制的规范；按照“小额案件快、大额案件准”

的原则，服务好多数，管控住少数，保证公司服务资源向低风险案件

倾斜、管控资源向高风险案件倾斜，普通风险案件遵循标准化、规范

化要求处理，实现“多、快、好、省”的服务目标。

三、流程要点

（一）普通客户理赔服务遵照标准化流程执行，各理赔岗位人员对

本环节理赔事宜执行首问负责制，流程岗位间无缝衔接，前后环节密

切配合，避免流程中出现断点导致客户服务、成本管控的缺失和遗漏。

（二）根据案件的风险分类及客户意愿，在各理赔环节提供差异化

的理赔服务方式。如：客户报案可采用拨打95518电话、自动语音留

言，也可采用微信、掌上人保等方式；查勘可采用现场查勘、在线查

勘（客户自助查勘）、非现场查勘等方式；定损可采用现场定损、集

中定损、远程定损、上门定损、在线定损等方式；单证收集可采用查

勘定损收集、4s店驻点人员协赔收集、理赔服务网点柜面收集、营

业网点柜面收集、速递收集、预约上门收集、客户通过微信及网上自

助提交索赔资料等方式。

（三）系统各项自动处理规则向普通客户中的低风险案件优先倾

斜，为客户提供方便快捷的理赔方式；一般风险案件，执行标准化理

赔服务，在保证作业质量的前提下加快理赔速度，提高客户满意度；

高风险案件，依据不同案件类型的高风险点，通过系统及人工方式进

行重点成本管控，如复勘现场、定损复检、损余回收等，必要时提交

案件核查处理。

（四）在修理厂差异化管理基础上，服务资源向推荐修理厂、低风

险案件倾斜，加快案件处理速度，提高客户满意度；管控资源向非推

荐修理厂、高风险案件倾斜，严格案件查勘复勘、维修复检、关键风

险节点审核，严格损余回收操作，控制漏损、防范打击欺诈。在推荐

修理厂维修的案件，建立与修理厂直接交接维修发票等机制。

（五）高风险案件，严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领

取赔款，赔款必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需

代为办理委托领取赔款的，必须与被保险人面签委托书

第二节VIP客户理赔主流程

一、流程示意图

VIP客户

二、流程概述

VIP客户理赔主流程是在普通客户理赔主流程基础上的服务升

级，是以“多、快、好、省、优”为原则，建立VIP客户案件从报案

至结案等各环节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制

的规范。鼓励有条件的理赔机构推行VIP客户理赔服务经理负责制，

通过理赔及客户服务资源的优先倾斜，提升客户体验，提高客户满意

度。

三、流程要点

（一）VIP客户专属理赔模式下，设立VIP客户理赔服务经理负

责制，对案件执行首接责任制，理赔服务有以下两模式：

1.全流程处理模式。VIP客户理赔服务经理兼任多个理赔岗位的

权限，完成小额案件的全流程处理。

2.全流程跟踪模式。VIP客户理赔服务经理负责电话接洽VIP客

户及各岗位VIP专属服务人员（理赔各岗位选拔），对各理赔处理环

节全程跟踪协调。

（二）一般流程模式下，VIP客户案件各理赔环节由VIP专属服务

人员负责处理，处理流程更优、索赔单证更简；服务资源倾斜使得

VIP客户可根据自己意愿在报案、查勘、定损、单证资料收集等多个

环节优先选择理赔处理的方式，提高客户服务粘合度。

（三）VIP客户案件的理赔，服务资源优先倾斜，公司根据不同的

客户价值，可提供如到家的理赔（交钥匙）服务、人伤案件全程服务、

小额案件一站式理赔等VIP专属服务。

第三节高风险客户理赔主流程

二、流程概述

高风险客户理赔主流程是在遵守法律、法规的前提下，提升标

准流程的风险管控，对高风险客户的出险案件建立从报案至结案各环

节的工作模式/方法、工作流程、工作内容、过程控制的规范。保证

公司风险管控资源的优先倾斜，通过系统和人工来识别筛选风险点，

严格查勘、定损、核损、报价、人伤处理、核赔等关键环节管控，控

制漏损、防范打击欺诈。

三、流程要点

风险管控资源优先倾向各理赔环节，系统执行较为严格的风险管

控规则。该类案件不允许代客户报案，严禁擅自外授查勘、定损权，

严格代被保险人领取赔款；在理赔处理流程中，至少有一个环节要面

见被保险人。低风险案件按照标准流程处理，高风险案件必须采用人

工核损、核赔等审核处理。

（一）严格查勘风险管控，所有案件必须严格执行现场查勘、复勘,

不得采用免现场查勘、客户自助查勘等处理方式，执行严格的查勘标

准。若驾驶人非被保险人的，必须与被保险人联系核实出险信息。

（二）严格限制定损方式，严格查定一体，不得采用在线定损等线

上处理方式，执行严格的定损标准，必须进行人工核损。

（三）严格高风险客户所选修理厂风险的管控；严格定损复检、损

余回收操作；严格资料收集、票据审核；对重大案件、疑难案件，及

时启动调查或稽查工作。

（四）严格代领取赔款风险管控。原则上不允许代领取赔款，赔款

必须支付到被保险人面签的账户上；特殊情况下确实需代为办理委托

领取赔款的，必须与被保险人面签委托书。全部案件实行人工核赔。

第四节互碰快赔理赔流程

一、流程示意图

是

识别责任比例和

案件类型

______一方全责

双方均有责

*另一方无责

司内互碰司内互碰

快赔A快赔B

./________7

（一）司内互碰快赔A流程示意图

（二）司内互碰快赔B流程示意图

二、流程概述

“互碰快赔”是充分利用公司在市场份额、理赔服务等方面的综

合优势，为事故双方均为人保承保的出险车辆提供的便捷理赔服务方

式。人保车险被保险人之间发生互碰事故后，无论是有责还是无责，

均可向本方车损险承保机构进行索赔，双方的车损险承保机构分别赔

付被保险人的损失，赔偿后不进行相互追偿。通过业务流程的优化，

进一步便捷理赔手续，加快理赔处理，提升客户体验，增强公司的市

场竞争力。

三、流程要点

（一）“互碰快赔”适用案件范围。同时满足以下三个条件：

1.事故双方均在我司同时投保交强险、车损险、商业第三者责任

险及不计免赔特约险；

2.仅造成双方车辆损失，不涉及人伤、物损及其他车辆损失；

3.当事人双方对损失及责任确定没有争议，并同意采用“互碰快

赔”方式处理。

（二）“互碰快赔”处理原则。适用范围内的案件，事故双方无

论有责还是无责，均可按照“互碰快赔”流程处理。根据一方无责一

方全责（互碰快赔A）和双方均有责（互碰快赔B）分为两种情形进

行处理。

（三）若事故双方一方全责、一方无责，适用于“互碰快赔A”

处理。经公司查勘后，事故双方可在全责方保险责任范围内各自定损、

修车、办理索赔，无需报交警、无需事故证明，无需双方共同办理理

赔手续。无责方客户既实现了直接向自己的投保公司索赔，又由于是

在全责方保单项下缮制赔案，不会在自身保单项下产生赔付记录，不

会因本次索赔影响下一年度的费率浮动。“互碰快赔A”案件中，全

责方承保公司在本方的车损险、不计免赔率险责任范围内赔付全责方

车辆损失；无责方承保公司可通过一码通等权限扩展方式在全责方公

司的交强险、商业第三者责任险及附加不计免赔率险责任范围内赔付

无责方车辆损失。

（四）若事故双方均在事故中有责，适用于“互碰快赔B”处理。

在经查勘后，各自找承保公司索赔车辆损失赔款，无需双方共同办理

理赔手续、无需进行任何车辆维修款项交割。事故双方均只向本方承

保机构进行索赔即可获得保险责任范围内的全部赔偿，避免了向承保

机构索赔一部分损失再向事故责任对方索赔一部分损失的繁琐。“互

碰快赔B”案件中，事故双方承保公司均在各自交强险、车损险及不

计免赔险责任范围内赔付本车车辆损失，不再向责任对方的交强险和

商业第三者责任保险进行追偿。理赔操作中，不需再进行双方案件的

互相处理，有效简化内部处理手续，提高理赔效率。

（五）如存在“约省约驾”等《不计免赔率特约条款》中“被保

险人自行承担的免赔金额”项下规定的情形，应提前告知客户“自行

承担”的范围、金额和注意事项，由客户确认是否选择“互碰快赔”

理赔服务模式。

第五节车损险代位求偿理赔流程

车损险代位求偿理赔模式包括行业保险公司间代位求偿和系

统内分公司间代位求偿两类。具体的保险分支机构，在代位求偿理赔

过程中承担代位公司、被代位公司的角色中的一种或两种。

一、行业保险公司间代位求偿

（一）行业保险公司间代位求偿理赔流程示意图

1.代位公司理赔流程示意图

2.被代位公司理赔流程示意图

(二)行业保险公司间代位求偿案件各理赔环节操作要点

行业保险公司间车损险代位求偿案件的理赔处理，按照中保协制

定的行业车损险代位求偿实务执行。代位公司在报案、查勘、立案、

定损、资料收集环节均可接受被保险人提出的车损险代位求偿理赔申

请。操作环节涵盖报案、查勘、立案、定损、核损、报价、资料收集、

理算、核赔、追偿、赔款支付等理赔业务全流程，需各理赔环节协同

操作，各环节操作时应重点关注以下内容：

1.报案环节

(1)代位公司报案环节操作要点

①报案登记

责任对方为机动车的，应详细询问记录三者车的车牌号码、驾驶

员姓名、驾驶员联系方式、交强险和第三者责任险的承保公司等关键

信息；责任对方为非机动车方的，应详细记录责任对方姓名或单位名

称、联系人、联系电话等关键信息。

95518专线受理报案时，一是应提醒责任对方在事故发生后向其

承保公司报案，并将报案号提供给代位保险公司被保险人，同时在系

统中予以登记；二是责任对方未向其承保公司报案的，可代为向其承

保公司报案，并将报案情况通知其被保险人，同时记录报案信息。

②告知被保险人注意事项

一是应明确说明选择代位求偿后，被保险人应提交的相关材料以

及负有配合后续追偿的义务。

二是明确告知不承担事故责任时选择代位求偿方式索赔，将等同

于标的车辆的赔付记录，并在续保时直接影响续保费率浮动。提醒客

户综合考虑索赔的便捷度以及能否得到足额赔偿，谨慎行使代位求偿

索赔权。影响赔偿金额的因素包括保险金额、免赔率、绝对免赔额等

情况。

三是对于交通事故案件，代位保险公司应告知被保险人应将事故

报交警处理，取得交通事故处理证明；或按照当地交管部门的快速处

理规定自行协商并签署快速处理协议书。对于非交通事故的，应告知

被保险人尽量取得第三方事故处理部门提供的事故证明。

对于被保险人无法提供责任对方关键信息且无法确认责任对方，

并坚持要求选择代位求偿方式的，应要求其在提交《“代位求偿”案

件索赔申请书》前补充提交并确认。

③对不在事故各方中任一方承保地出险并报案的，出险地公司

95518客户专线应引导客户向承保地公司95518客户专线报案，并向

承保公司直接申请车损险代位求偿。

④符合代位求偿索赔方式的案件，要在理赔系统中明确标识为

“代位求偿”案件。

⑤行业保险公司间代位求偿案件应通过行业车险信息平台系统

与责任方保险公司对应赔案进行准确关联。

(2)被代位公司报案环节操作要点

准确登记代位方公司承保车辆的车牌号码、车型、驾驶员姓名、

驾驶员联系方式。

2.查勘环节

(1)作为代位公司时查勘环节重点工作

①代位公司在现场查勘中应提醒被保险人将事故报交警或第三

方事故处理部门处理，并积极协助被保险人获取相关事故证明、确定

事故责任比例。

属于交通事故的案件，应做好以下工作：

一是对于被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规

定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责

任比例的，应积极协调事故各方按照下列方式确定事故责任比例：被

保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动

车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车方负次

要事故责任的，事故责任比例为30%o以便保障事故各方的索赔权益。

查勘人员应告知事故各方在索赔时应提供交警或其他事故处理部门

出具的相关事故处理证明或快速处理协议。

二是应协调车损险被保险人和责任对方共同处理事故，积极引导

责任对方向被保险人履行赔偿义务；正确引导客户选择最适合自己的

索赔方式。如责任对方保险公司理赔人员在现场处理赔案，应提醒责

任对方保险公司尽快对标的车损失进行赔偿处理。

三是责任对方为机动车的，查勘人员应收集或核对接报案时记录

的责任对方的车牌号(如没有车牌的应记录其发动机号或车架号)、

交强险和商业三责险的承保公司、商业三责险责任限额、是否投保不

计免赔特约险以及其他影响免赔的因素、保险期限、联系人和联系方

式等关键信息，并引导责任对方向其保险公司报案，为后续代位追偿

做准备。

责任对方为非机动车方的，查勘人员应收集或核对接报案时记录

的责任对方姓名或单位完整名称、联系人、联系电话、家庭(或单位)

详细地址、邮政编码、身份证号码、投保保险情况等关键信息。针对

单位，还应尽量获取并记录其法定代表人姓名和联系电话等信息。

②被保险人确定进行车损险代位求偿的，查勘员应向其提供

《“代位求偿”案件索赔申请书》，并指导其本人当面填写，填写完整

后收回；或指导单位授权代理人填写并加盖公章后收回；查勘员应在

理赔系统中准确录入相关信息、关联责任对方赔案。查勘完毕后，通

过行业车险信息平台对责任对方保险公司对应赔案进行准确关联。

(2)被代位公司查勘环节操作要点

①参与查勘的案件

核对报案信息，报案信息未记录三者责任方的车牌号、报案号，

要及时记录，便于后期平台清算。双方对于事故责任比例意见不一致

的，应及时与对方协商。

②未参与查勘的案件

接到调度任务后，通过案件信息查询代位方保险公司，并及时与

对方取得联系，取得事故现场照片、交警认定书等相关理赔资料，审

核无误后完成查勘操作；如审核中发现问题，应及时与代位方公司进

行沟通。该环节操作可与其他操作环节合并处理。

(3)收集客户信息要点

①核实并收集被保险人信息并及时准确地录入系统，重点确认

被保险人的手机号等有效联系信息。

②收集三者车主信息，重点收集车型信息、车主姓名、联系电

话等有效信息。

3.定损环节

(1)代位公司定损环节操作要点

定损人员应及时与各方保险公司协商定损。如定损金额未协商一

致的，原则上应以全责方或事故责任占比大的一方保险公司(以下统

称为“主责保险公司”)的定损意见为准；若代位赔付损失明显超过

主责方保险公司的赔偿限额，则由代位公司负责定损；若主责保险公

司未及时进行查勘定损的，应以到达现场保险公司的定损金额为准。

(2)被代位公司定损环节操作要点

未参与现场定损案件，接到定损任务后，要及时与代位公司取得

联系，确定损失金额。定损员可在理赔系统中，选用“被代位协议定

损”定损方式一次性录入定损结果。

对定损价格存在争议的，应在行业保险公司内部协调解决，避免

对被保险人的索赔产生负面影响。

4.资料收集环节

(1)代位公司资料收集环节操作要点

被保险人向公司申请车损险代位赔付时，应提醒其提供以下索赔

单证：

①被保险人面签的《“代位求偿”案件索赔申请书》；被保险人

为单位的，在《“代位求偿”案件索赔申请书》上加盖公章。

②身份证明材料：被保险人的有效身份证明复印件、保险车辆

行驶证复印件、驾驶人驾驶证复印件；同时，应尽量争取获得责任对

方的有效身份证明复印件，行驶证复印件、驾驶人驾驶证复印件和责

任对方的保险单复印件等材料；如果确实无法全部获得上述责任对方

材料的，应至少提供责任对方姓名、责任对方车牌号、联系方式、承

保公司等信息。

注：上述复印件是指需验明原件的前提下，留存复印件包括复印

件、扫描件或拍照件。

③事故证明材料：交通事故认定书、调解书（或简易事故处理

书，交通事故自行协商处理协议书，或法院、仲裁机构的裁决书、调

解书、判决书）。非交通事故的相关证明。

④损失情况证明材料：车辆修理费发票原件及维修工料明细单

原件；经客户签字确认的损失情况确认书；如公司未参与查勘，应向

对方保险公司取得查勘报告、现场照片及损失项目照片等资料。

⑤被保险人亲自填写并签章的《机动车辆索赔权转让书》和其

所知道的有关情况说明。

（2）被代位公司资料收集环节操作要点

根据报案及查勘环节登记的代位公司信息，与代位公司联系并取

得理赔单证。

（3）行业保险公司间代位求偿案件相关资料传送

代位公司负责提供赔案相关资料，并通过行业平台传送。传送材

料包括《“代位求偿”案件索赔申请书》、交通管理部门或其它事故处

理部门的事故证明文件或快速处理协议、修理发票和能反映外观和损

失部位的事故照片等。在行业平台功能实现之前，双方可通过电子邮

件等线下方式传送以上资料及定损单和赔款计算书。

5.理算环节

(1)代位公司根据被保险人的代位求偿请求在本车车损险项下

按条款的约定先行赔付，赔付后向责任对方或被代位公司进行追偿。

(2)行业保险公司间代位求偿案件结算范畴仅限于赔款及施救

费。公估费、鉴定费、查勘费等直接和间接理赔费用均不列入代位求

偿结算范围。

(3)应准确计算向车损险被保险人代位赔付金额及代位赔付后

应分别向被代位公司或责任对方追偿的金额。

6.核赔环节

(1)被代位公司依据本公司保险条款的约定进行责任认定和赔

款理算，对代位公司提交追偿的赔案按照清算码项下的追偿金额适用

不同的互审方式。

对于每一清算码项下的追偿金额在5000元以下的案件，被代位

公司以代位公司提交案件中定损金额和残值作价金额为依据进行赔

款理算，理算完毕后即以此金额作为双方结算依据。对于每一清算码

项下的追偿金额在5000元以上的案件，被代位公司可针对保险责任、

定损金额、残值金额等进行全面审核。行业平台结算时以双方互审后

最终确认的金额作为结算依据。

(2)被代位公司对于双方赔付意见达成一致案件的案件，要及

时进行核赔操作。在核赔环节建立抽检制度，对被追偿案件的真实性、

损失的准确性进行抽查。

(3)被代位公司与代位公司就理赔事项产生争议的，可根据行

业车损险代位求偿理赔争议处理机制将争议提交车损险代位求偿理

赔争议处理工作组协调处理。

7.追偿环节

(1)发起追偿任务

①行业保险公司间代位求偿案件代位公司核赔通过后，自动通

过行业平台向被代位公司发起追偿任务。

②代位公司理赔过程中或行业平台结算后，还存在应追偿但未

追回的代位赔款，应及时向责任对方发起追偿任务。立案、资料收集、

理算、核赔、追偿岗位均可在任务处理过程中发起追偿任务，追偿岗

可不受案件结案限制，在追偿模块中单独发起追偿任务。

(2)展开追偿

对向责任对方发起的追偿任务，追偿岗应对案件的追偿因素进行

分析，制定追偿方案，依靠自身力量或外部机构展开对责任对方的追

偿工作。

(3)被追偿任务的查询与处理

被代位公司收到被追偿信息后，应及时启动理赔处理流程，及时

按条款计算赔偿金额。有争议的案件，要与代位公司及时沟通协调。

追偿岗负责协调公司与行业其他保险公司间的代位求偿互审工

作的联络，协调取得其他保险公司代位求偿案件处理人员的联系方

式，并衔接公司具体案件的操作人员。案件的具体互审工作由处理案

件的核损、核赔岗等负责与行业其他公司对接。

二、系统内分公司间代位求偿(司内代位求偿)

(一)司内代位求偿理赔流程示意图

1.代位公司理赔流程示意图

2.被代位公司理赔流程示意图

（二）司内代位求偿案件各理赔环节操作要点

对同一保险事故中涉及两方以上（含两方）在我系统内承保了车

损险的车辆，在不满足公司互碰快赔条件时，被保险人的受损车辆可

选择司内代位求偿理赔方式。司内代位求偿理赔案件的理赔流程和操

作规范参照中保协制定的车损险代位求偿实务执行。司内车损险代位

求偿案件的理赔处理，涵盖报案、查勘、立案、定损、核损、报价、

资料收集、理算、核赔、追偿、赔款支付等理赔业务全流程。

代位公司在报案、查勘、立案、定损、资料收集环节均可接受被

保险人提出的车损险代位求偿理赔申请。司内代位求偿可按以下要点

简化操作：

1.对于经公司查勘人员查勘的案件，如果事故所有当事人对案件

经过及事故责任无争议，可不必提供交警事故责任认定书或非交通事

故的相关证明。

2.公司内部代位求偿案件可不必进行互审，以案件处理分公司意

见为准。如有不同意见，各分公司之间及时协调；无法达成一致意见

的，报上级分公司协调处理。

3.总、省两级分公司可通过登录“PICC新理赔集中操作平台”

中代位求偿台账进行案件查询，各级理赔部门可根据下载的案件清单

及时进行追偿和被追偿处理，逐笔进行结算。

4.代位公司代位赔付后，应将被代位公司视为一般被追偿人在代

位赔付金额内发起向被代位公司的追偿任务。如代位公司代赔付金额

中还存在应追偿但未追回的代位赔款，应及时发起向责任对方的追偿

任务。立案、资料收集、理算、核赔追偿岗位均可在任务处理过程中

发起追偿任务，追偿岗可不受案件结案限制，在追偿模块中单独发起

追偿任务。

第六节省间通赔案件理赔流程

一、流程示意图

二、流程概述

车险省间通赔案件指在承保地省级分公司所辖区域以外的地区

出险，由异地分支公司进行查勘、定损、资料收集、人伤跟踪与审核、

理算、核赔等理赔服务的案件。省间通赔业务服务范围包括:

（一）代查勘服务。

（二）代定损服务。

（三）代理算核赔服务，含手续齐全的预付及交强险支付、垫付

计算书的理算核赔工作。

（四）代人伤跟踪及相关审核服务，含与车险人伤理赔工作相关

的调查、调解和诉讼工作。

承保车贷险、盗抢险，手续齐全并可以提供相关受益人证明（如:

权益转让书，银行/个人授权书）的案件，可以在出险地理算。

三、工作原则

通赔工作要做到三个“及时”，即及时处理、及时沟通、及时流

转；三个“统一”，即统一时限、统一要求、统一标准。

（一）及时处理：处理地公司必须及时对全系统范围内承保的保

险标的提供接报案、救援、查勘、定损等理赔服务，授权处理地分公

司全权处理通赔业务，处理地分公司在理赔过程中无需向承保地征求

意见，也不得以各种理由索取任何形式的委托。如遇重大案件，承保

地分公司要求主动参与，处理地分公司理赔过程中可适当参考承保地

意见，但以处理地意见为主。

（二）及时沟通：处理地与承保地公司应随时沟通，重大案件和

特殊事项，两地公司应在24小时之内在系统中明确录入处理意见。

承保地通赔岗要认真履行岗位职责，跟踪异地出险案件的处理进展，

组织开展本辖区内通赔管理及考核工作，全程跟踪、监控、协调“外

代本”案件处理进程，重大案件及时向理赔主管及承保部门汇报。承

保地对处理地理赔存在疑义时，可通过疑难案件、争议案件总公司统

一协调处理机制向总公司申请协调处理。

（三）及时流转：通赔案件的所有电子和纸质资料做到及时流转。

（四）统一时限：全系统统一执行24小时全年无休制度，提供

接报案、救援、查勘、定损理赔服务，并公开承诺时效。

（五）统一要求：异地出险赔案由客户选择是否在异地修车或提

交索赔资料，承保地公司和出险地公司不得无故拒绝。

（六）统一标准：异地处理地公司对异地出险客户应统一服务标

准，同等条件下优先于自赔案件处理。

四、流程要点

（一）报案环节

1.车险省间通赔业务可以向承保地报案，也可以向出险地报案。

2.承保地报案的异地出险案件，可通过“转通赔”操作，将案件

提交出险地，出险地报案人员“综合接案”处理后，进行本地调度处

理。

3.出险地报案的异地承保案件，重大案件需通知承保地公司

95518专线，承保地公司应根据报案信息确定是否参与出险地处理。

4.报案时间超过出险时间48小时的案件，出险地公司应与承保

地公司充分沟通，并按照承保地公司意见进行后期处理。

（二）查勘环节

车险省间通赔业务查勘操作需在出险地完成。查勘任务完毕后，

提交本地立案岗处理立案任务。

（三）立案环节

车险省间通赔业务立案操作在出险地完成，超时案件提交省级分

公司或总公司处理。

（四）定损环节

1.车险省间通赔业务定损操作可以根据客户需要，在系统内任意

理赔机构处理，同一案件的多个定损任务之间无制约关系。

2.超省级分公司权限案件需经分公司核损报价审核岗提交总公

司核损核赔中心处理。

3.通过"一码通快速处理"功能，可以对已查勘未发起定损任务的

车辆新增定损。

4.定损地点与维修地点不一致时，如客户要求回承保地修理，定

损时需要在《机动车辆保险车辆损失情况确认书》上注明“修理前须

由承保公司核定损失金额”，并由客户签字确认。

5.如客户要求回承保地修理，要明确告知客户回承保地发生的拖

车等费用需与承保地公司联系、核定，由被保险人在定损单上签字并

扫描进入系统。出险地公司有义务向承保地公司提供当地拖车等费用

标准。

6.涉及出险地三者物损的异地理赔案件，出险地公司应充分借助

自身资源协助客户做好三者财产损失确定工作。涉及专业性较强的损

失确定工作，如因技术能力受限或客户特殊要求等因素无法确定损

失，或定损金额无法与客户达成一致意见，由案件处理地机构在逐案

上报总公司审批同意并协调事故各方认可的情况下方可聘请公估机

构处理。聘请公估公司时，各分公司要严格按照公司对车险公估聘请

的相关要求规范操作，对产生的公估费用准确归集，严格在直接理赔

费用的公估费科目下逐案列支。

7.市政和道路交通设施，如广告牌、电灯杆、防护栏、隔离桩、

绿化树等常见物损，定损中按损坏物产的制作费用及出险地市政、路

政、交管部门的赔偿标准核定，并向承保地公司提供出险地的赔偿标

准。

8.异地出险需要施救的案件，由出险地公司负责快速联系内部或

协作施救资源快速组织施救，由出险地公司负责按照当地标准核定施

救费。特殊案件产生超标施救费，应向承保地和总公司出具说明解释

原因。

（五）核损报价环节

省级分公司权限内案件核损和报价操作，由定损人员所在机构或

上级机构核损或报价；超省级分公司权限案件核损和报价操作，由总

公司核损核赔中心完成。

（六）人伤跟踪相关环节

1.出险地分公司需在48小时内完成车险省间通赔业务涉及人伤

案件的首次跟踪。

2.根据客户需要，可以在系统内任意理赔机构完成后续跟踪等人

伤环节相关操作。

（七）资料收集及理算环节

1.根据客户需要，可以在系统内任意理赔机构完成资料收集、理

算操作。除客户特别要求外，客户在同一机构提交齐全所有单证，原

则上要求在单证收集地分公司理算，客户在多个机构提交索赔单证，

由客户最后提交单证的分公司进行理算。

2.所有车险省间通赔案件单证全部电子化，各分公司要认真贯彻

落实《关于车险省间通赔实施理赔单证电子化的有关通知》的有关要

求，严格按照时效执行电子化操作。如案件单证未进行电子化，由于

单证邮寄丢失或邮寄不及时导致无法进行后续处理或客户投诉的，一

律由单证收集地分公司承担责任。

3.根据交强险实务规定，通赔案件满足支付、垫付条件的，由接

到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书或书面支付通知书的处

理地机构负责收集相关费用证明和明细清单，在通赔系统中做支付、

垫付计算书，计算书核赔通过后由承保地电子化支付。

4.通赔业务拒赔通知书统一由承保地分公司出具。处理地分公司

对拒赔资料的真实准确负责，需要时有义务协助承保地分公司将拒赔

通知书送达客户手中。承保地依据处理地提供的拒赔资料，在24小

时内完成拒赔通知书的出具工作。

5.承保地统一处理退票信息。退票案件由承保地统一修订领款人

信息，非承保地理算核赔案件，单证收集及理算机构对收集的支付信

息负责，如出现退票情况，领款人信息单证收集及理算机构须积极协

助承保地联系客户，尽快修正领款人信息，并就退票问题加强对相关

理算、核赔人员的考核。

6.处理地负责理算环节处理时，应负责将不需赔付案件的立案号

提交立案注销流程。

(A)结案与归档

1.车险省间通赔案件全部由承保地结案，结案前需完成承保地满

意度评价工作。

2.车险省间通赔案卷或单证资料原件统一由承保地归档管理，处

理地公司完成案件处理后，须及时将通赔案卷或单证资料流转回承保

地。

第三章一般赔案理赔处理流程

第一节接报案

一、工作职能

（一）负责受理、记录客户报案信息。

（二）如实告知客户相关权益，提醒客户注意事项。

（三）负责对客户进行差异化理赔服务和索赔流程引导。

（四）负责对通过95518渠道获得的各类重大或特殊案件进行及

时记录并上报。

二、工作模式

所有报案统一由95518客户服务中心归口受理。受理报案主要有

以下几种模式：客户拨打95518电话报案；客户通过微信、掌上人保

等方式报案；大灾期间，公司服务网点记录客户报案信息并转报案；

补录报案等。

三、工作要点

（一）接报案人员按公司制定统一的接报案标准话术进行操作，

话术要简洁、明确、礼貌。

（二）根据客户等级及案件分类，推荐适合的理赔服务，根据与

客户的沟通结果，准确发起VIP客户服务流程、一般客户服务流程及

高风险客户服务流程，并做好差异化服务引导。

（三）按照报案人提供的保险信息，查询、核对保单等相关信息,

核实报案人身份及与被保险人关系。如果报案人为保险代理人、修理

单位等中介机构人员的，要求报案人引导、协助被保险人本人报案；

收集被保险人联系方式，第三者车辆当事人联系方式、车辆信息等。

（四）询问报案人与事故有关的案情和相关信息，根据询问内容

规范记录报案信息等内容，初步判断保险责任。

（五）对于涉及人员伤亡、水淹车、自燃等案件，应提醒客户相

关理赔注意事项。

（六）根据案情告知客户必要的后续理赔事宜，发送所需的相关

信息。

（七）如客户询问代位追偿索赔方式，向客户介绍车损险的三种

索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代位求

偿。对于符合代位求偿的案件，如被保险人要求代位求偿，应按代位

求偿相关规定做好记录，并对客户做好告知和引导。

（八）通过客户提供的相关信息未查询到有效保单的但确认在我

公司投保的，应做无保单临时报案，对不在我公司投保的，应提醒客

户及时向对应保险公司报案。

（九）对于客户向非95518专席报案的，公司首接人员应引导客

户直接向95518专席报案；严格控制代客户报案行为。

（十）对明显不属于保险责任的应告知客户，并做好解释工作。

（十一）对重大案件准确标注，及时向相关岗位、部门联系人、

负责人报告、沟通。

第二节调度

一、工作职能

（-）负责受理95518接报案岗提交的各类报案调度请求，根

据调度规则以系统推送、电话、短信等形式通知查勘定损和人伤跟踪

人员进行事故处理。

（二）负责受理客户救援、救助请求，联系并调度协作单位开

展相关工作。

（三）按操作流程对调度信息进行记录，并及时向客户反馈调

度信息。

二、工作模式和工具

查勘调度的基本模式：一级调度为主要模式，二级调度为过渡模

式；GIS智能调度为主，理赔系统调度为辅；GIS全面使用后，将统

一通过GIS调度；逐步提高自动调度比例。

（一）一级调度，即由95518客服直接调度的查勘、定损、人伤

跟踪调度任务给相应人员的调度模式。

（二）二级调度，即由二级调度人员分配查勘、定损、人伤跟踪

任务的调度模式。

（三）智能调度，根据GIS智能调度系统设定的调度规则，派发

调度任务，包括自动调度和人工智能调度。

三、工作要点

（一）判断报案信息是否完整、规范，如报案信息不规范且影响

调度工作的，将报案信息补充完善。

（二）接到调度任务或需求时应迅速、准确、完整的进行调度,

并及时通知被调度的人员，登记后续处理人员及联系方式。

（三）调度时需要根据报案信息判断调度类型，调度类型分为

查勘调度、定损调度和人伤跟踪调度，并按调度模式和规则进行任务

调度。

（四）调度任务改派和追加时应及时通知后续处理人员，调度任

务注销时应填写原因。

（五）做好调度后续跟踪工作，做好调度及其相关环节的流程监

控。

（六）做好差异化客户识别，衔接好报案与查勘、定损、人伤跟

踪等环节之间差异化流程适用的相关工作。

（七）客户及查勘人员需要提供救助服务的，应立即实施救助调

度，通知施救单位，登记相关救援信息。

（A）确保掌握调度工作期间被调度人员的值班情况，协同理赔

部门优化规范调度规则。

（九）当遇到特殊天气，报案量异常增多，根据分公司安排，及

时启动极端天气应急预案并做好相关工作流程的衔接。

第三节查勘

一、工作职责

（一）及时与当事人联系，了解事故的经过、原因，核实事故的

真实性，查验保险标的，估计事故损失情况。

（二）对事故现场、标的车辆及三者车辆损失情况、财产损失情

况进行拍照并上传至核心系统。

（三）协助客户进行事故处理。对处于危险状态的事故车辆，积

极协助客户进行现场施救。

（四）根据道路交通事故处理的相关规定，协助客户准确进行事

故责任比例认定。询问并在系统中记录客户是否索赔，或指导客户填

写《索赔申请书》，经客户签字后拍照上传到核心系统。

（五）拍照收集客户身份证、驾驶证、行驶证、银行账号信息，

告知客户需提交的索赔单证。

（六）积极向客户宣传推荐公司特色理赔服务举措，引导客户选

择快速、便捷的特色理赔方案。指引客户后续索赔流程。

（七）根据客户意愿，按公司要求引导客户前往推荐修理厂进行

定损维修。

（A）做好小额人伤案件的现场快速处理，其他涉及人伤案件应

及时向95518专线进行反馈。

（九）收集被保险人及三者方的手机号码等信息并上传到系统。

（十）根据查勘内容，在系统中填写《查勘记录》，必要时可缮

制纸质《查勘记录》，经客户签字后拍照上传到核心系统。

（十一）对于疑难案件、重（特）大案件和风险案件，缮制详细

的询问笔录，经客户签字后拍照上传系统，及时向上级报告并作好重

要证据的前期固化与收拿。

（十二）如客户询问代位追偿索赔方式，应向客户介绍车损险的

三种索赔方式，即向责任对方索赔、向责任对方的保险公司索赔、代

位求偿。如被保险人申请代位求偿，应按代位求偿相关规定进行操作,

并对客户做好告知和引导。

（十三）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险

种出险、客户主动放弃索赔等已报案但未立案案件，应保留证据，通

知95518进行报案注销。对保险责任有争议的或客户不同意放弃索赔

的，应在查勘记录中详细记录，并提出建议。

二、工作模式和工具

（一）依托移动查勘定损系统，利用移动终端为主要工具，配合

使用PICC专用相机开展查勘工作。

1.现场查勘模式：即事故发生后客户报案，车辆仍在出险现场，

查勘员前往出险现场进行查勘。该模式适用于客户要求现场查勘或公

司为控制风险而要求进行现场查勘的案件。

2.在线远程查勘（客户自助查勘）模式：客户在出险现场通过微

信、掌上人保等软件进行拍照上传，查勘人员远程进行操作指引、照

片审核并收集客户出险信息，在线审核案件真实性，完成查勘操作。

该模式适用于普通客户或VIP客户且客户不要求现场查勘的小额案

件；不适用于高风险客户、重大案件、代位求偿案件、人伤案件、涉

及两车以上案件、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。

3.非现场查勘模式：即事故发生后，客户在事故车辆离开现场后

再向保险公司进行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，不能或

不必在出险现场进行查勘工作。该模式适用于交警快速处理、快处快

赔类型的案件、VIP客户或绿色客户未采用模式一和模式二的案件、

分公司认为必要并经总公司理赔事业部批准的其他类型案件；不适用

于重大案件、高风险客户、夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑

案件。

4.现场复勘模式：事故发生后，客户在事故车辆离开现场后再进

行报案，或者客户报案后事故车辆离开现场，为核实事故真实性，需

客户返回出险现场进行复勘工作。该模式适用高风险客户、重大案件、

夜间出险及分公司认为其他高风险、可疑案件。

(二)依托移动查勘定损系统和移动终端，对于小额案件，经客

户同意，可采用查定一体化模式，即在查勘时，一并完成定损工作。

三、工作要点

(一)现场查勘要点

1.准备阶段

(1)检查并及时做好所需各种理赔单证的补充。

(2)检查并及时做好查勘工具特别是移动查勘定损终端和PICC

专用相机的调试、养护、维修和补充。

(3)通过移动查勘定损终端，通过查阅保单信息和报案详情，

了解出险相关情况，重点查看历史出险情况。

(4)接到查勘调度任务后，5分钟内主动与客户取得联系，大

致了解案件情况，确认具体的出险地点。

(5)按照设有分支机构的城区范围内30分钟、非城区60分钟

的服务承诺，合理约定到达时间，并应在约定的时间内到达现场。

2.现场处理阶段

(1)严格执行公司查勘工作“五个一”要求。查勘人员赶赴现

场，第一次接触到客户时，要送上一句温馨的话语；向被保险车辆驾

驶人员、随车人员每人赠送一瓶矿泉水；查勘完成后，向客户一次性

明确告知索赔所需要提供的相关材料清单并向客户书面出具，指导客

户做好后续理赔工作，送上一份《车险理赔指南》(将提醒客户的事

项在指南中标注）；向客户递送一张客户服务监督卡，并向客户说明

服务监督卡上每个电话的用途；查勘操作结束后，提醒客户公司稍后

将进行服务满意度回访，请客户对查勘工作进行评价。

（2）根据不同的案件等级，提供差异化的理赔服务。

①VIP客户案件，按照专属流程并利用专属通道，尽可能满足客

户的期望，着重突出更方便、更快捷、更优质的理赔服务。

②普通客户案件，按照行业规范和公司要求，满足客户的合理期

望，突出方便、快捷、优质的理赔服务。

③高风险客户案件，按照行业规范和公司要求，针对不同的风险

点，实施严格的审核。在做好客户服务的同时，突出对风险的严控。

（3）涉及到人员伤亡和财产设施损失的案件，要提醒客户及时

向交管部门报案，积极协助客户拨打急救电话，做好伤员救治的协助

工作。

对于人伤轻微、符合条件，且伤者和被保险人均愿意采用现场一

次性方式处理的，按照小额人伤案件处理流程现场处理。

（4）对于符合道路交通事故自行协商处理条件的赔案，应现场

协助事故确认事故责任，无需再通过交警处理划分责任。对于不符合

自行协商处理条件的赔案，应提醒客户向交通管理部门报案，并协助

保护现场。

（5）如果事故车辆尚处于危险状态或者失去行驶能力，应协助

客户采取有效的施救、保护措施，避免损失扩大。在征得客户同意后,

应及时协助联系救援。如果客户选择自行联系施救时，要及时向客户

说明施救费用赔付标准。

(6)查验肇事驾驶人驾驶证、特种车操作证、营业性客车资格

证的有效性。对驾驶员未携带驾照的，应记录身份证号码并在查勘记

录中写明情况，请其签字确认；注意观察驾驶人的精神状况，是否有

饮酒、吸毒等可疑表现，如有上述情况应及时报警处理。

非被保险人本人驾车时，还应核实驾驶人、报案人的身份以及与

被保险人的关系，并取得与被保险人联系，告知事故出险情况并核实

相关信息。

(7)查验肇事车辆的车型、VIN码/车架号等信息，确认肇事车

辆是否为承保标的；查验肇事车辆的行驶证是否有效，是否按期年检;

查验肇事车辆出险时的使用性质是否与承保情况相符，车辆有无进行

改装或加装设备，是否存在危险程度显著增加。

(8)涉及第三方车辆的，应查验并记录第三方车辆的车牌号码、

车型，以及第三方车辆的交强险保单号、驾驶人姓名、联系方式等信

息。

(9)结合车辆损失状况、现场痕迹、报案人对出险经过的陈述,

核实事故的真实性。重点注意节假日午后或夜间发生的严重交通事故

是否存在酒驾，碰撞痕迹不符的案件是否擅自移动现场或谎报出险地

点，是否存在违反安全装载规定以及是否为事故发生直接原因，两次

事故出险时间接近的案件是否存在重复索赔。对老旧车型出险和存在

疑点的案件，应对事故真实性和出险经过重点调查。

(10)结合承保情况和查勘情况，判断是否属于保险责任。对不

属于保险责任或存在条款列明的责任免除的、加扣免赔情形的，应收

集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断

的，应在查勘记录中写明理由，后续参考事故部门的认定进行处理。

(11)根据受损车辆、货物及其他财产的损失程度，参照相应的

标准，尽可能准确的估计事故损失金额。

(12)事故照片必须使用移动终端或者公司PICC专用相机进行

拍摄。照片应包含反映事故现场的全景全貌照片，反映受损车辆车牌

号码、VIN码/车架号的照片，反映车辆、财产损失部位、损失程度

的照片，并与交通事故查勘笔录的有关记载保持一致；拍摄内容应当

客观、真实、全面的反映被摄对象；拍摄事故痕迹时，可使用合适的

测量工具对高度、长度进行参照拍摄。

特别强调：采集事故照片时，不得要求拍摄客户与事故车的人车

合影照片。

(13)指导客户填写索赔申请，并请客户在所需理赔单证正确位

置签字或盖章。

(14)单证收集

①领款人信息

使用移动查勘定损终端，要在“单证收集”功能下进行完整的领

款人信息录入和采集。对收集的信息要认真核对并准确录入。未使用

移动查勘定损终端，要完整记录领款人信息，或使用PICC专用相机

拍照采集。

②单证收集

使用移动查勘定损终端，对案件所需单证类别进行勾选，并对应

相关单证进行拍照。未使用移动查勘定损终端，则使用PICC专用相

机对相关单证进行拍照采集。

(15)遇重特大事故、群死群伤事故、偏僻地区出险事故，应双

人共同前往现场开展查勘工作；22时至次日8时出险的案件，鼓励

双人查勘，保证事故查勘信息的真实性、完整性；最大程度保证查勘

人员的自身安全。

(二)在线查勘方式要点

1.指引客户下载安装微信、掌上人保等手机软件，通过对操作方

法耐心细致的讲解，让客户通过自助理赔模式，方便快捷的完成查勘,

无需在现场等待查勘人员前往处理。

2.接到客户提交的案件信息后，应及时进行在线审核后给予处理

意见。

3.告知客户理赔所需单证，指导客户进行在线提交，并及时审核。

4.符合现场快速处理的赔案，与客户协商确定损失金额，并进入

后续理赔流程.

_5.对因客户原因导致在线自助查勘中止的，应根据客户要求和案

件情况，及时安排现场查勘或指引客户下一步操作。

(三)非现场查勘方式要点

1.按照差异化标准提供不同的理赔服务。

2.对于存在下列疑点的案件，在重点详细询问后，要求复勘事故

出险现场，还要走访知情人核实情况。

(1)损失部位与报案叙述内容不符。

(2)损失部位附着物与报案叙述的接触物不符。

(3)损失部位痕迹形成与着力点走向不符。

(4)损失部位损伤程度与作用力度、碰撞关系不符。

3.双车事故、多车事故，应分别向各当事人进行询问，对了解到

的出险相关情况进行相互佐证，还要对各方车辆损失情况进行勘察，

最后还原并核实出险经过。

4.对于事故车到达修理厂后报案的案件，要重点查证。

（1）对于事故车前往非推荐修理厂后报案的案件，更要每案问

询到底、查证到底。

（2）原则上，不受理修理厂代客户报案的案件，应要求客户配

合当面了解出险相关情况。

（3）严控非推荐修理厂代客户报案的案件风险，应要求被保险

人亲自报案并当面叙述出险相关情况，视情形复勘事故出险现场，严

格查验证明、票据的真实性，认真核实案件的真实性。

（四）查定一体化处理要点

1.现场能够进行定损的案件，使用移动查勘定损终端拍摄事故照

片并收集索赔单证，完成查勘工作的同时，一并处理完成定损工作。

2.保持移动终端中移动查勘定损程序的及时更新，并确保及时对

车型数据库的更新。

3.采用查定一体化模式处理后，应检视赔案在理赔系统中的状

态，发现异常应及时报告并给予相应的处置。

4.及时清理移动终端中的无效任务，确保系统运行正常。

（五）查勘环节指引客户进行索赔的工作要点

1.提醒客户需提交的索赔单证清单。可通过向客户出具书面的

《索赔须知》或通过系统短信方式进行提醒。《索赔须知》应勾选客

户需要提交的理赔单证清单，并作详细的说明指引。通过系统短信发

送的，查勘人员应在系统中点选客户所需提交的清单，并触发短信。

2.提交索赔单证的途径提醒

查勘人员提醒客户可通过以下途径提交索赔单证：

(1)客户可现场向查勘员提交或出具，查勘员收集或拍照收集;

(2)对于现场无法提供齐全索赔单证时，查勘人员可发放速递

信封，并在信封上勾选需要补充提供的单证名称，客户准备齐全后，

拨打速递电话，由快递员上门收集。

(3)定损时向定损员提交或出具；

(4)客户后续可向理赔网点柜面提交索赔单证；

(5)客户可向公司4s店驻点员提交；

(6)客户可通过微信、掌上人保、网上自助等方式提交；

(7)客户可通过公司开通的其他渠道提交。

3.告知理赔进度的查询方式

(1)通过公司网站进行查询；

(2)致电95518专线进行查询；

(3)通过关注公司微信进行查询；

(4)致电本案的查勘员进行查询；

(5)通过理赔网点或者分支机构柜面进行查询。

4.指引后续的索赔流程

应区分不同的事故类型，耐心细致地告知客户相应的理赔流程，

同时提醒客户各环节的注意事项。

(六)系统操作要点

1.准确录入事故类型。

单方事故：发生保险事故时，仅发生本车以及本车上人员、财产

损失的称为单方事故。

双方以及多方事故：除本车以及本车上人员、财产损失之外还有

其他损失称为双方、多方事故。

其他：玻璃单独破碎、车身划痕、自然灾害等。

2.准确录入事故责任比例。

(1)机动车与机动车之间，按照各方在事故中承担的过错责任

比例进行录入。

(2)机动车与非机动车、行人之间，按照机动车方在事故中承

担的赔偿责任比例进行录入。

3.有免赔条件的时，应正确勾选免赔条件。

4.结合事故情形和损失情况，正确关联或取消关联交强险或商业

险保单。

(七)典型案件的风险查勘要点

1.水淹车事故查勘前联系客户时应提醒客户不要尝试启动，有条

件时，应断开蓄电池的连接线，并及时协助进行施救，查勘时应记录

水淹的时间和水位线的高度。

2.火灾、自燃事故现场应注意车辆起火原因、是否因擅自改装、

加装电器及设备导致被保险机动车起火。

3.盗抢案件现场查勘应对报案人做好询问笔录，还应开展附近的

走访工作，收集有价值的信息。

4.对存在疑点的案件，应对事故真实性和出险经过进一步调查，

可查找当事人和目击者进行调查取证，并作询问笔录，及时向上级报

告，视情况移交案件稽查岗。

5.对案件需要加扣免赔的情形和原因要向客户做耐心专业的解

释。

6.涉及到货物损失的事故，须及时拍摄货物运单，记录货物的种

类和总量，清点货物的损失数量。

7.对于出险日期距起保日期或终保时间一个月以内的案件，加保

车损险、盗抢险、车身划痕险、玻璃单独破碎险或增加三者险、车上

人员责任限额等变更承保条件且出险日期距变更日期一个月以内的

案件，应重点关注是否存在道德风险。

（A）收集客户信息要点

1.核实并收集被保险人信息并及时准确地录入系统，重点确认被

保险人的手机号等有效联系信息。

2.收集三者车主信息，重点收集车型信息、车主姓名、联系电话

等有效信息。

3.将收集到的客户信息应按照相应的流程进行反馈并做好保密

工作，不得公开收集到的客户信息，更不能用于他用。

第四节立案

一、工作职责

（一）对查勘发起的立案任务进行处理，并对未立案案件进行跟

踪并及时给予相应的处理。

（二）准确录入、调整立案估损金额信息、事故信息、被保险车

辆在事故中的责任比例。

（三）及时录入巨灾信息代码。

（四）发起常规追偿任务。

二、立案模式

（一）自动立案：系统根据查勘环节录入的相关信息，按照预设

的规则引擎对符合条件的案件完成自动立案，也是是目前采用最为广

泛的立案模式。

（二）人工立案：根据授权管理的相关规定，由立案岗人员审核

后完成分级立案操作。

（三）强制立案：对于超过3天没有完成的立案任务，理赔系统

将根据报案情况赋予案件强制立案的标识，并按照相应的规则，对案

件进行估损赋值。

三、工作要点

（一）立案前的准备

1.接收查勘资料，包括查勘记录及附页、查勘照片、询问笔录，

以及驾驶证、行驶证照片/复印件等。确保立案人员充分掌握查勘信

息。

2.查阅出险车辆的承保信息。

3.查阅出险车辆的历史赔案信息。

（二）立案处理

1.判断保险责任

结合保险车辆的查勘信息、承保信息以及历史赔案信息，分别判

断事故是否属于商业机动车保险和机动车交通事故责任强制保险的

保险责任。并选择正确的出险标志（商业+交强，交强，商业）。

2.对应险别录入估损信息

(1)区分不同的出险标志：交强险和商业险。

(2)区分不同出险险别：车损险、商业三者险和车上人员(司

机)险、车上人员(乘客)险等，应分别对应录入或调整估损金额(指

损失金额，并非估计赔款)。交强险要注意区分不同的限额，特别注

意三者人伤的医疗费用和死亡伤残应分别对应录入。

(3)明确费用估损：涉及直接理赔费用的赔案，应将直接理赔

费用的金额录入到费用估损项下。

3.立案重要信息

(1)损失类别：全损、非全损。

此处的全损是指''实际全损”，即直观的标的灭失，如火灾全损、

坠落江河无法寻觅、被盗抢整车失踪等。除此以外，应当按照非全损

进行立案处理。

(2)赔案类别：一般、特殊(互碰)、互碰自赔、代位追偿、互

碰快赔A(B)等。

(3)出险原因：碰撞、倾覆、暴风、暴雨等。

(4)免赔条件：无、违反安全装载规定、无法找到第三方等。

不正确的立案处理，将会影响到后续在理算(特别是对于采用自动理

算、核赔)时扣减免赔率的试算金额和赔付金额。

(5)责任比例：不仅需准确录入全责、主责、同责、次责、无

责、单方肇事和互碰等，还应尽量准确录入具体的责任比例。提高估

损准确度，避免影响未决赔款准备金提取的充足度。

①被保险机动车与机动车之间发生事故，被保险机动车负主责、

同责、次责时，应分别按照70%、50%、30%进行立案处理，涉及司法

或仲裁程序的，以法院或仲裁机构最终生效的法律文书为准。

②被保险机动车与非机动车、行人发生事故，被保险机动车负主

责、同责、次责和无责时，依据要结合当地处理交通事故人身损害赔

偿的惯例和相关规定进行立案处理或立案调整。

4.立案建议

根据案情和损失情况，提出对立案的意见和建议。对于符合追偿

条件的案件，还需发起追偿任务。对于灾害事故导致大面积损失时，

还要逐案核实后录入公司统一下发的巨灾代码，以便于对巨灾损失进

行准确统计。

5.估损金额的调整

跟踪案件处理的进展，根据核实的损失金额，对估损金额做及时

的调整，还需要关注事故责任的比例的划分。对于涉及人伤、诉讼的

案件，应在每季度末应进行一次系统性的跟踪与更新，以保证估损数

据的及时性。

6.立案处理时限

(1)对于符合自动立案条件的赔案，系统将在查勘完成进行自

动立案。

(2