(医疗质量及标准)医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

河北省优抚医院案（目录）一、实施依据1二、指导思想1三、管理体系1五、住院患者十大安全目标4目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。5目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全。5目标六：建立临床实验室“危急值”报告制目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。5目标八：防范与减少患者压疮发生。6目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。6目标十：鼓励患者参与医疗安全。61、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准102、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准163、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准204、检验科质量安全管理与持续改进评价标准235、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准266、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准297、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准318、输血质量安全管理与持续改进评价标准349、病理专业质量安全管理与持续改进评价标准36河北省优抚医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质方案》（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委（一）医院医疗质量管理委员会院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确（二）科室医疗质量控制小组职责任者。科室质控小组职责如下：（三）医务人员自我管理医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施求分述如下：（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，（二）环节质量管理：校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各五、住院患者十大安全目标同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要（一）临床医疗6.择期手术患者术前平均住院日≤3天％（），于同级医院较低水平）（二）急诊（三）门诊42.处方合格率≥95%46.普通门诊具有主治医师以上专业技术（四）护理％（）（（五）医院感染（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：（七）放射科：92.X光摄片甲片率≥80%95.大型X光机检查阳性率≥50%（八）检验科：102.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤80）104.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2)（九）药剂科：（十）抗菌药物管理七、科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分质量量管理理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进,1未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,11,2,3.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次,①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分,1,4,4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程,①缺全员培训计划②科室人员对质量管理要求不熟悉③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目,11（二）医疗规范和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范,①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范,1111,1,2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施,①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施,2,3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施,①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（三）医疗安全20分,8,1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论,①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故,11112,4,2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行,①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行,21,2,3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性,①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分,1,2,4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科,①缺“危重患者管理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分,0.5,2,5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”,①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分,1,2,6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益,0.5项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（四）病种质量控制30分,3,考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员,①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分,121,5,2.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违背1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的内容⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录,1111,6,3.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜,①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整,2,6,4.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报,①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待,1111,8,5.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位,①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉④缺抢救设备操作规程⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通,1112有与院外先进水平比较的诊治项目,①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）②无与院外先进水平比较的诊治项目,1项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（五）医疗核心制度30分,8,1.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密,①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力,1.51111,7,2.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室,2121,4,3.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中,①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录,21,6,4.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外在未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发现1人次扣1分,211,5,5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班,①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，出现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情况,211项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（六）手术期管理制度20分,5,科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案①1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科,大中型手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情况④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求,1111,3,2.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答,①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）③未签订手术麻醉同意书,11,4,3.手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单,①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围②未明确科内大中型手术范围③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术④医师越权限签发手术通知单,111,4,4.术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。,①科室未制定常规手术操作规范②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断,111,2,5.术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理,①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③出现不应该发生的并发症,0.5,2,6.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度,①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字,0.5,10,7.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。,①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓,311211备注：内科系统满分为100分，评价项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评价项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理26分,6,科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤未建立完善的管理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分,1.511,5,2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见,①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未按规定征求临床、医技科室的意见,1.521,5,3．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医计划，有记录。医院每半年抽查考核1次,①缺人员培训计划②缺培训记录③抽查考核不合格，每人次扣0.5分,22,10,4．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平,①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容②员工对质量要求不熟悉③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分⑤无开展新技术新业务工作培训⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺临床工作统计数据资料,11121211项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（二）医疗规范24分,8,11．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见,①缺医务科对急诊科的质量监控制度②缺临床、医技科室支持制度③未落实临床、医技科室支持制度④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要求⑥无24h上级医师查房记录,1.5211,8,2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等）,①缺急诊工作流程②未落实急诊工作流程③绿色通道不畅通，抢救延时④未在规定时间内完成处置流程,132有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位,①缺抢救设备与设施配置目录②无专人管理抢救设施与设备③缺交接班记录及保养记录④抢救设备不齐全或存在故障⑤缺抢救设备操作规程⑥员工不能熟练操作设备⑦缺设备不足时的应急方案⑧应急方案落实不到位,1111111（三）1疗安全30分,9,1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事立即报告医务科，并登记、讨论建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载,①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥缺医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺“危重程度评分”制度⑩未落实“危重程度评分”制度,1111111,2,22．对医疗活动中发生的异常医疗信息要按规定及时请示报告，增加工作的危机感和机②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报一次扣0.5分③缺安全保卫制度,0.51,3,3．落实“危重患者管理制度”，科室要加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时，应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班,①未落实“危重患者管理制度”内容要求②值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣0.5分,1①,3,4．履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，紧急情况下经治医师可委托本院医务人员履行告知义务。充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容,对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益,11,9,5．有处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”，并定期进行模拟演练，提高对重大、紧急、意外事件的应急应变能力，要求熟练掌握、反应迅速，并有演练记录。制定科室针对各种急危重症患者的“诊疗常规”，并熟练掌握和应用,①缺“急危重症患者处理应急预案”②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉③缺中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”④员工对中毒、外伤等“突发意外伤害事件抢救预案”不熟悉⑤缺应急预案演练记录或未进行模拟演练⑥缺针对各种急危重症患者的“诊疗常规”⑦员工处置急危重症患者时不熟悉“诊疗常规”内容，治疗方案混乱,111班表备查有对替代人员进行急救培训的记录，并保证联系通讯工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能按时到位,①缺科室“人员紧急替代制度”②替代人员不明确或联系通讯工具不畅通或不能及时到位③缺替代人员急救培训记录,12（四）核心医疗制度20分,6,1．急诊首诊负责制度：落实“急诊首诊负责制”，按“科并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾患，应予收住相应病区。对危重患者应就地组织抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责,①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象③首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1人次扣0.5分④对疑难、危重病例，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室,11,4,2.晨会与值班交接制度：科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向,①医师交接班本存在漏交或漏接情况②危重患者未进行书面及床头双交接班③有事外出未告知值班人员去向④未坚守工作岗位，出现脱岗,111,5,3.抢救工作制度：科室有抢救工作制度，并严格落实，保证接诊工作的及时、迅速,①缺抢救工作制度②未落实抢救工作制度③因抢救不及时，导致不良后果,12,5,4.优先诊疗程序：科室有“根据病情优先获得诊疗的程序”，值班医师对急危重症患者或有纠纷征兆的患者等应采取优先诊疗程序，进行优先诊治。重点观察核实急性心肌梗死和各种外伤患者从进入急诊室到进行处置的时间（min含必要检查及治疗项目实施时间,①缺“根据病情优先获得诊疗的程序”②医师未对急危重症患者进行优先诊治③医师未对有纠纷征兆的患者进行优先诊治④急性心肌梗死或各种外伤患者救治延时,12113、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理20分,4,1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进,111,3,21.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录,①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,11,5,33..建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和缺麻醉医师资质管理评价制度②未建立麻醉医师资质管理评价组织③缺麻醉医师资质管理评价记录④缺住院医规范化培训记录⑤抽查不合格，每人次扣0.5分,1111,8,4.制定全员培训计划和员工的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程,①缺全员培训计划、员工的培训规划或无知识更新内容②员工对质量管理要求不熟悉③未开展新技术新业务工作培训④无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑤缺乏代表科室技术水平和能力的项目⑥无科室工作统计资料,2121（二）医疗规范25分,7,1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作,①缺诊疗常规和操作规范②未落实诊疗常规和操作规范③缺诊疗常规和操作规范培训情况记录,33,3,2.有合理使用麻醉药品的规范，有督查记录及处理措施,①缺合理使用麻醉药品的规范②无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施,1,7,3.有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备,①缺麻醉设备操作规程②员工不能熟练操作麻醉设备，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录④手术药品器材储备不足,122,8,4.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录,①缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案②缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序③每项制度落实不到位扣1分④未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录,223（三）医疗安全40分,10,1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故务科，并登记，讨论,①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录1③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度“⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故,1112112,8,2.有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成,①缺麻醉方案确定过程或实施流程②缺麻醉医师分级管理制度③未落实麻醉方案确定过程或实施流程④未落实麻醉医师分级管理制度⑤改变麻醉方案未按规定进行,321,4,3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性,①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分,2,4,4.建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科,①缺“危重患者管理制度”②科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分,2,2,5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”,①缺“新技术新业务准入管理制度”②缺“新开展有创操作报批制度③员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分,11,4,6.履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话,①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分,11,8,7.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位,①缺科室处理急危重症患者应急预案②员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉。抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止③未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章④对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通,2211（四）医疗核心制度15分,3,11.重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实,①重要制度不健全，每缺一项扣0.5分②工作中有违规表现，发现一人次扣0.05分③工作人员对科室重要制度内容不了解,11,6,2.术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻新开展手术及特殊患者,①未进行术前麻醉查房②未签订手术麻醉同意书③未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案④麻醉方案未经主治医师以及上人员签字确认⑤缺术前麻醉访视记录⑥未执行术前查对制度,11111,2,3.术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度,①术中未作麻醉效果评定或未对患者者生理状态未进行监测②缺术中麻醉记录及效果评定记录③术中意外处理术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字④未落实查对制度,0.5,4,4.术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录,①缺苏醒判断标准②未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态③未按规定时限查看患者④未向责任护士交待术后注意事项⑤缺术后随访记录,114、检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理20分,4,1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管活动④科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑤缺完善的实验室信息系统,11未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,21,2,3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法,①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉,1,10,4.制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新。对特殊检测项目和新技术新业务实施准入管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目,①无专业人员的知识更新继续教育内容②无开展特殊检验项目和新技术新业务准入管理制度③无开展特殊检验项目的审批报告④无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程⑤无开展新技术、新业务的批准文件⑥无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目⑧缺本科工作统计数据资料⑨无与院外先进水平比较的诊治项目,1.511211（二）工作规范50分,12,1.开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序。工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要,①缺检查服务项目清单②不能提供24h急诊服务③不能满足临床工作需要④开展的检验项未经批准、准入程序⑤开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序⑥缺实验项目应用指南或手册⑦缺未开展检验项目的完善的外送运行机制⑧工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分,1222211,8,2.科室布局与流程合理、符后医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位。做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确,①科室布局与流程不符合医院感染控制要求②缺医院感染控制制度③缺废弃物处理程序④未落实医院感染控制制度⑤未落实废弃物处理程序,2112,15,3.有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。有工作记录。检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行,①缺室内质控制度②缺室内质评记录③缺室内质控失控处理程序④缺对EQA回报不及格结果的处理程序⑤缺实施室内质控记录⑥缺实施室间质评记录⑦缺实施室内质控失控处理记录⑧缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录⑨检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定,1.51,7,4.有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，2缺设备与试剂的国家许可证明文件资料②缺设备操作规程③缺设备定期校准和保养记录④缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料⑤缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料,12211,8,5.对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h,①未对检查结果报告实行归口管理②缺报告管理与签发制度和复核规定③缺为临床工作提供咨询服务的制度④缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料⑤缺服务承诺或未落实相应措施,1.522（三）医疗安全30分,12,1.有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室“差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件,①缺应急预案或员③未制定“差错及事故报告处理制度”④医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑤未建立差错及事故登记本⑥差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑦未登记、讨论发生的差错或事故⑧缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度⑨腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力,111121,4,2.应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性,①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置③缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序④不能及时提供检查结果,111,4,3.履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容,①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护尊重患者的权益,1111,6,4.建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min,①缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要②急诊报告时间延时③缺急诊实验室工作制度④急诊检验人员未经过资格认证,221,4,5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位,①缺人员紧急替代制度②替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通③工作人员出现脱岗,125、药剂科质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）依法执业关法律法规，有保证落实的重点措施，有效果评定与改进措施，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药需求,①缺法规文件②工作人员对相关法律法规内容不了解③缺落实法律法规的重点措施④缺效果评定与改进措施记录⑤缺医院“药品目录”文件或无落实“药品目录”的措施⑥“药品目录”未能得到落实或药品供应比例达不到要求,0.5111,7,2.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院“临床用药指南”或“抗菌药临床应用管理规定”，并起到规范医院临床用药行为的作用。讨论同意引进新药和删除药品，讨论医院用药中存在问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序,①药事委员会未正常开展工作或开展工作无记录②药事委员会活动内容不符合职责要求③未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预④药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行⑤未建立新药申请制度与程序或未得到落实⑥药事委员会成员对申请新药程序不了解,111,3,药剂科主持药事委员会日常工作，定期或不定期向药事委员会报告药事管理工作情况,①药剂科未及时向药事委员会报告药事管理工作②未对药事管理工作提出意见和整改措施,1.5（二）服务与安全20分,10,1.门诊：要求门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有利于和患者进行面对面交流及交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施，有为特殊患才（如伤残）服务的规范，设立门诊用药咨询服务，有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%，合格率100%,①无文明服务规范及用语或工作人员未落实②无合理用药宣教设施③缺少为特殊患者服务的规范或未给特殊患者提供服务④未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者需要⑤门诊处方复核率、合格率达不到100%,2222,4,2.急诊：急诊药房应提供全天候的服务，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要，制定突发事件药品应急预案、制度及程序，并有质量与品质保障的机制,①无“急诊用药目录”②药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足③未制定急救应急用药应对预案或对预案未进行定期演练,12,6,3.住院药房：能为住院患者提供全天候的药学服务，夜间药品供应的及时性，药品供应种类应能满足临床需要，实行单剂量配发药品，应建立静脉药物配制中心，以完成肠外营养和细胞毒化疗药物的静脉加液混合配制工作。并制定相应的质量管理规定和操作规程，有安全、有效、及时的配送管理流程，工作人员实行许可与准入管理。,①药品供应不能满足临床需要②未实行单剂量配发药品③未建立静脉药物配制中心,411项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（三）药品质量监控25分,12,1.建立药品质量监控体系：药剂科门有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，制定医院制剂、购入药品、在用药品监控制度和措施。有药品质量监测的设施、设备有工作规范，有药品质量检测的各项工作记录和检验记录，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理持续改进。医院使用的药品全部是国家批准上市的药品,①缺质量管理与持续改进方案②未成立质量监控组织③缺药品质量检测的工作记录和检验记录④无发现质量问题时处理的应急措施⑤质量管理工作未体现持续改进⑥科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓,22222,10,2.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光。有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告,①药品未分类定位储存②麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存③药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品④未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预⑤出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施,2222,3,3.建立与完善药学管理信息系统，与HIS系统联网运行，能动态反映质量安全的各种影响因素，能为临床提供药学咨询服务,①未能应用药学管理信息系统进行质量安全监控②未能给临床提供药学咨询服务,1（四）人力资源配备管理10分,8,1.主任及学科带头人、各专业组长资质符合要求，学历层次、各级人员比重符合要求，有药学技术人员实际能力和工作业绩考评的制度与规范，有药学技术人员资质的准入管理制度与规范，有主管药师及以上人员的资格、实际水平、能力和工作业绩的评价,①无各级人员业绩考评的制度与规范②未对各级人员工作能力、工作业绩进行有效评价③无药学技术人员资质的准入管理制度与规范④药学技术人员资质不符合要求，每人次扣0.5分32,2,2.制定药学技术人员继续教育工作计划与制度，保证本科员工知识更新,①无继续教育工作计划与制度（五）合理用药管理30分,6,1.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训与教育的计划与机制，设定专职药师从事临床药学工作，参提出药物治疗意见，为医师、护师提供临床用药咨询，积极推广个体化给药方案，参与严重感染与危重患者合理使用抗生素的工作,①无临床药师培训与教育的计划与机制②未设立专职药师从事临床药学工作③不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论及体现个体化给药方案的文字记录④临床医师对临床药师工作情况不了解,122,10,2.建立与完善药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度和程序，有医院合理用药管理制度与贯彻措施，有药师对处方、医嘱所列药品违反治疗原则时拒绝调配的制度与程序，有药师发现滥用药物或药物滥用者报告制度与程序，对临床用药情况定期进行抽验与分析；并能将有关信息向医师与相关部门进行通报，促进临床合理用药。用量前20位抗生素种类≥50%应为检验部门提供的药敏种类,①发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分②药师对处方、医嘱违反治疗原则时未给予有效干预③药师发现滥用药物情况未进行报告或报告后未采取有效制约措施④药剂科未定期进行临床用药分析或以医院用药情况不掌握（抗菌药物比例、疗程、费用等）⑤未及时将临床用药情况分析报告向临床医师通报,3222,14,3.定期或不定期出版《药讯》，举办讲座，与院感、检验部门联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见，并及时改进工作缺陷。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，不定期发布抗菌药物使用信息,①未能开展多种形式的合理用药教育②《药讯》出版不及时或内容无指导作用③不能及时下临床征求意见或对临床用药要求无改进措施④未给临床提供药品使用注意事项及相关信息⑤不能保证临床用药需求或常用药物出现缺药⑥现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药剂科工作的满意情况，若不满意，每人次扣⑦未发布抗菌药物使用信息,2222326、血液净化质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理15分,4,1、科主任负责管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进,111①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,1.51与持续改进的全过程,①缺全员培训计划②员工对质量管理要求不熟悉③缺培训记录,11,5,4、制定员工的继续教育计划，医护人员培训合格，有相关培训证明资料。有代表科室特色及水平的技术项目，有科室临床工作统计数据资料,①无员工的继续教育计划②无人员继续教育内容③缺乏代表科室特色及水平的技术项目④缺本科工作统计数据资料⑤缺医护人员培训合格证明资料,1111项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（二）医疗规范45分,20,1、有“诊疗常规”及“操作规程”，能熟练运用“诊导临床工作。有设备运行记录与设施安全管每个透析单元装备情况符合要求,①缺“诊疗常规”②未落实“诊疗常规”③缺“操作规程”④未落实“操作规程”⑤缺少“操作规程”和“操作规程”内容培训情况⑥缺设备运行与设施安全管理制度及落实记录⑦透析单元装备情况不符合要求，每个扣1分,232332,6,2、有血液透析患者适应证规定，认定过程合理,①缺血液透析患者适应证的规定②适应证认定过程不合理,3,4,3、有医务科的质量安全监督制度，有监督记录，能为患者提供适宜的治疗技术服务及检1查和用药,①缺医务科的质量安全监督制度②缺医务科的质量监督记录③未向患者提供适宜的治疗，检查和用药服务,11,7,4、有医院感染控制制度和一次性医疗用品使用与管理制度，落实到位,①缺医院感染控制制度②未落实医院感染控制制度③缺一次性医疗用品使用与管理制度④未落实一次性医疗用品使用与管理制度,1.52,8,5、透析区布局合理，水处理室符合制水机规范要求，消毒室符合医院感染监控要求。有透析机和水处理机性能资料与运行记录,①透析区布局不合理②水处理室不符合制水机规范要求③消毒室不符合感染监控要求④缺透析机和水处理机性能资料⑤缺透析机和水处理机运行记录,2221（三）医疗安全及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论,①员工对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》计划及记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故,212121,3,2.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。有急救与运送设备,①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分③缺急救与运送设备,11,9,3.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科,①缺“危重患者管理制度”②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及进上报医务科，每漏报1次扣0.5分,43,9,4、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务、充分尊重患者权益，为患者提供心理咨询、健康教育与营养指导服务。需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容,①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益⑤未提供心理咨询、健康教育与营养指导服务,22,3,5、医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向,①未坚守工作岗位，出现脱岗②有事外出未告知值班人员去向,2,4,6.有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，即使出现各种突发事件时相关人员能按时到位,①缺人员紧急替代制度②替代人员不明确③联系通讯工具不畅通,2117、医学影像质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理20分,8,1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③缺科室质量控制标准④缺定期进行质量评价的记录⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进⑦未建立完善的信息管理系统,11111,3,2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录,①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,11,4,3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程,①缺全员培训计划②缺业务学习年度计划③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施④缺培训记录,111,5,4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备本科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统一数据资料，有与院外先进水平比较的项目,①无人员知识更新继续教育内容②缺乏代表科室特色及水平的技术项目③缺本科工作统计数据资料⑤新技术新业务未进行事先培训⑥诊断医师学历不符合要求,1111（二）工作规范50分,5,1、有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要,①缺科室检查服务项目清单②缺急诊服务项目清单③不能提供24h急诊服务④不能满足临床工作需要,111,6,2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。急诊报告时限≤30min报告，签发人资质经过程序认定,①缺报告签发制度②未落实报告签发制度或出现错误报告③出具报告时间超过规定时限④未以中文形式出具报告⑤报告、签发人不符合资质规定,1211,8,3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定与记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录,①诊断报告的内容和书写不符合基本规范②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度④未向患者提供咨询服务⑤缺临床诊断符合率的有关记录,2221,14,4、建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控1指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。普通X线甲片率≥40%，废片率≤3%，普通X线阳性率≥50%，CT/MRI阳性率≥80%,①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准②未落实影像投照质量、操作规程和质量控制标准③员工不熟悉相关质量监控指标④缺质量缺陷整改记录⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像⑧临床阳性率的管理不到位⑨图像资料保存、使用存在缺陷⑩甲片率、废片率、阳性率等指标每项不达标扣0.5分,1211,5,5、有临床随访、下临床科室征求意见的制度，有为临床提供咨询服务制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录。,①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺陷改进工作记录③缺为临床提供咨询服务制度④缺为临床提供咨询服务记录⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论会或缺有关记录,11111,12,6、认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体验合格上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录,①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位②缺执法部门的环境与设备监测报告③缺设备保养、维护、检测制度④缺设备保养，检修记录⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录⑥缺大型医学影像设备的相关资料与维修记录⑦缺设备应急保障制度⑧缺放射安全方案或未落实放射安全方案⑨缺定期进行剂量、基准监测校正的记录⑩人员存在无资格上岗情况,2111111（三）医疗安全20分,9,1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实到位,①缺科室组织学习《条例》计划及记录②员工对《条例》内容不了解③医护人员不掌握紧急封存反应标本的程序④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分⑧未登记、讨论发生的差错事故⑨缺保护患者隐私的制度或落实不到位⑩缺员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序或落实不到位,1111111,3,2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性,①员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解②异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分,1治疗和操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。有保障患者隐私的制度并落实到位,①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未维护和尊重患者的权益,221,2,4、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位,①未坚守工作岗位，出现脱岗②缺人员紧急替代制度③替代人员不明确或联系通讯工具不畅通,1（四）服务质调查2、门诊患者等候时间3、急诊患者对服务及时性的满意度4、患者对报告时限的评价5、患者对告知进行放射线检查有害身体健康的知晓程度6、患者获得放射防护的程度患者对咨询服务的满意度,随机调查10位患者，检查服务质量,10,18、输血质量安全管理与持续改进评价标准项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（一）质量管理理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。,①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③缺科室质量控制标准④缺定期进行质量评价的记录⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进,2212未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理,12训记录②员工对输血质量管理要求不熟悉医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为,11,3,4.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。,①无专业人员的知识更新继续教育内容②缺乏代表科室特色及水平的技术项目③缺本科工作统计数据资料④无与院外先进水平比较的项目,11（二）工作规范员工不熟悉《献血法》等法律②未落实《献血法》等法规③缺临床用血管理制度及规范④未落实用血管理制度与规范,10,2.有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能熟练掌握技术操作规程。,①缺输血管理组织及工作制度②缺输血管理组织开展工作记录③缺质量考核标准③缺技术操作规程员工不熟练掌握技术操作规程,1222,11,3.有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位。,①缺控制输血感染的方案及监管制度②未落实方案及监管制度③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度,332项目,分值,基本要求,缺陷内容,扣分标准,得分（二）作规范55分,18,4.有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。,①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范③缺输血前检验和核对制度④未落实输血前检验和核对制度⑤缺临床输血适应证的规定⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录⑦缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标,232323,8,5.有与临