电除颤与电复律

电除颤与电复律定义与原理电复律：使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。电除颤：使患者全部心肌在瞬问同时除极，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动。电除颤也称非同步电复律，是指室扑、室颤时，因不能分辨QRS波群和T波，而与心电图上QRS波群非同步发放直流电，使室扑或室颤转变为窦性心律的方法。非同步电除颤的绝对适应症是心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，称盲目除颤。电复律和电除颤的原理在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。强迫心脏在瞬间几乎全部处于除极状态，造成瞬间停搏，使心肌各部分的活动相位一致，这样就可能让自律性最高的窦房结重新起搏心脏，控制心搏转复为窦性心律。电复律与电除颤区别电复律电除颤适应证不同1.新近发生的房扑或房颤，在去除诱因或药物治疗后不能复律

2.室上性心动过速

3.室性心动过速，药物治疗无效或伴有血液动力学紊乱电除颤适用于:1.心室颤动2.心室扑动3.无脉型室性心动过速放电方式不同

通过心电图R波来同步触发放电

仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动随机的非同步放电方式所需能量不同复律的电能比除颤所需的电能要小。1.房扑50-100J2.房颤100-150J3.室上速100-150J4.室性心动过速100-200J1.单相波除额仪无论是首次还是后续电击一律采用360J2.双相波除颤200J除颤仪的基本组成监护显示仪蓄能开关蓄能显示能量释放开关电极板同步开关和非同步开关除颤仪的功能除颤复律起搏监护除颤仪的分类根据电流脉冲通过心脏的方向:单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置:体外除颤仪体内除颤仪单相波除颤仪与双向波除颤仪单向波形除颤仪：能量选择从0到360J，根据病人年龄、体重及心律失常类别调节选择不同能量双向波形除颤仪：能量选择为0到200J比单向波形除颤仪更加安全有效，临床多用单相波除颤仪缺点:除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤。对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳双相除颤电流方向图优点:随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微经胸电阻抗电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小决定经胸电阻抗的因素包括能量选择电极板大小除颤仪电极板与皮肤的结合物.电击次数和时间间隔呼吸时相电极板之间的距离(有胸廓大小决定)电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为70~80Ω心血管急救(ECC)系统心血管急救(ECC)系统可用“生存链”概括，包括四个环节:(1)早期启动EMS系统(2)早期CPR(3)早期电除颤(4)早期高级生命支持早期电除颤理由心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动治疗室颤最有效的方法是电除颤未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏停搏成功除颤的机会转瞬即逝基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律早期电除颤的原则与目标原则：越早越好目标(对所有医务人员):从发病至电除颤的时间限在3±1分钟内早期除颤增强存活率电除颤的时机是治疗室颤的决定因素每延迟一分钟，复苏成功率下降7~10%在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%3分钟内除颤，70~80%恢复心跳5分钟后，则下降到50%左右第7分钟约30%9~11分钟后约10%，超过12分钟，则只有2~5%电复律/除颤的适应症1、非同步直流电转复适应症(紧急适应症)心室颤动心室扑动无脉性室速2、同步直流电复律适应症(选择适应症)心房颤动心房扑动室上性心动过速室性心动过速以上心律失常伴血液动力学变化电复律/除颤禁忌症洋地黄过量所致的心律失常:洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。严重低钾血:可使室颤阈值降低房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞病态窦房结综合征病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量(焦耳)双相波能量(焦耳)同步房颤150100-200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360200室颤和室扑360200电除颤操作程序经典的1--2-3步骤选择能量按要求确定合适的除颤能量单向波360J双向波200J01.充电02.放电03.AED的操作步骤3按下电击按钮AED操作步骤2贴上电极片1打开盖子除颤用物

除颤仪、导电膏/盐水纱布电除颤时需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电除颤操作流程1.备齐用物:除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意3.去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态5.联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。电极片·成人:10~13cm·儿童:8cm·婴儿:4~5cm12cm的电极板除额成功率高于8cm的电极板4.3cm的小电极板比8cm或12cm的大电极板明显增加心肌损害电除颤操作流程5.选择合适电极板均匀涂抹导电胶，用生理盐水或清水纱布块清洁病人除颤部位的皮肤6.电极板的放置:前尖位(标准位置)贴负极(Apex)处:左锁骨中线第4-5肋间(心尖部)。贴正极(Sternum)处:右锁骨下第2肋间，靠胸骨右缘(心底部)尖后位一个电极板放在心尖部另一个电极板放在病人背后右肩脾角，适用于右胸部装有永久起搏器者。前后位一个电极放在右前壁锁骨下另一个电极板放在背部左肩脾下电除颤操作流程8.能量选择:按要求确定合适的除颤能量成人:选择除颤仪最大能量儿童:第1次为2J/kg，以后按4J/kg。9.充电:按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全电除颤操作流程10.放电除颤:两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙(压力9-13kg)，用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤(电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者;电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击)。11.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏。电除颤操作流程图电除颤的注意事项保证操作中的安全，尽量拔除交流电源，患者去除假牙，导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤;掌握好手柄压力(9~13Kg)，持电极板的清洁、间隔>10cm;为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准;避开溃烂、伤口部位、内置式起搏器部位;.误充电须在除颤器上放电，不能空放电，电极板不能对击，尽量避免高氧环境CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。电击能量成人每次均为最大能量;儿童第1次2J/kg，以后按4J/kg计算。电除颤后，一般需要20~30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(心肺复苏)直至能触及颈动脉搏动为止。电复律电复律的操作流程复律前准备1.取得签字同意。2.测量病人最近的电解质水平、地高辛血浆浓度和凝血酶原时间。如果没有地高辛过量或中毒的证据，不必停药。3.早晨复律应使病人禁食一夜;4.开放静脉通路，心电监护，吸氧;5.在进行麻醉和实际复律前再次检查病人的心电图;6.备齐除颤仪外，备齐准备心肺复苏设施;7.去掉假牙;8.适当应用异丙酚麻醉或用地西洋0.3-0.5mg/Kg缓慢静注至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。电复律的操作流程1、打开除颤仪电源开关，连接除颤仪监护导联线及电极2、选择同步方式3、取下电极板，均匀涂擦导电糊。4、选择合适能量5、充电6、正确放置电极板7、除颤仪根据感知信号自动放电注意事项1.定时检查除颤器性能,及时充电。2.导电膏涂抹要均匀，电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，保证导电良好3.两电极板间距应>10cm，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏4.电击时任何人不得接触患者及病床以免触电5.细颤型室颤者，应先进行心脏按压氧疗及静推副肾后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率6.电击部位皮肤可有轻度红斑疼痛也可出现肌肉痛，约3~5天后可自行缓解电复律/除颤的并发症心律失常:室颤或心动过缓急性肺水肿，心肌酶升高栓塞:肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤:由电极板与皮肤连接吸抑制喉痉挛:镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起低血压:电击后的短时降低或心肌损伤有关心肌损伤:可发不紧密所致注意:决定电复律术能否成功的三个因素电能量的大小成人:选择除颤仪最大能量儿童第1次为2J/kg，以后按4J/kg。A心脏异位兴奋性高低若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。B窦房结功能若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律C术后护理继续观察心率、心律、呼吸、血压、面色、肢体情况及有无栓塞表现，随时做好记录。病情稳定后返回病房。术前抗凝治疗者，术后仍需给药，并做抗凝血监护。卧床休息1天~2天，给予高热量，高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。房颤复律后，继续服用药物维持，并观察药效及不良反应。保健指导，向病人说明诱发因素，如过度劳累、情绪激动等，防止复发。除颤仪的维护与保养3241保证仪器整洁、干燥、完整，用物齐全,仪器上不得放置其他物品每次用后及时充电，超过一周未用重新充电每日应开机测试仪器的性能，保持备用状态。使用后清洁导联线、电极板注意保护屏幕，严禁用粗糙的布擦拭屏幕;检查仪器性能导联线无划伤、磨损、打死结仪器特有的性能充电时间:3小时达到90%(指示灯从黄色一绿色)，15小时达到100%容量:100分钟ECG监护或50次全能量放电电池指示:至少10分钟监护与5次最大能量除颤放电时出现低电量报警除颤监护仪常见问题的处理除颤监护仪所具有的功能比一般普通监护仪更多，所以在使用维护中所遇到的问题也相应增多，有的是设备本身软硬件引起有的是认为操作不当造成。其主要问题及处理方法如下：1低压电源(或电池)问题除颤监护仪多数为交、直流两用，使用交流电源时，机内电路自动转换为AC/DC功能，并同时给电池充电。当无交流电源或外出急救时，可使用电池供电。电池容量不同，监护时间或除颤次数不同，一般用户手册均有明确说明。现象：开机后主要功能无响应(例如：监视器黑屏，不能除颤，不能记录)。判断和维修：上述现象多为低压电源问题。若使用电池还可以工作，一般是AC/DC电路问题。若可以使用交流电而使用电池不行，则可能是电池充电不足或失效。有的除颤监护仪只能使用电池，且这种电池具有容量指示器，操作者可很容易判断电池容量。低压电源本身问题，医护人员无法排除，只能由工程技术人员维修。2除颤单元问题现象：监护功能、记录功能正常，但无法进行除颤，或充电—电击循环速度很慢。判断和维修：这种现象一般不是人为操作引起，而是高压充放电电路故障或储能元件本身问题。若电击正常，只是充电速度慢，多为充电电路故障；若可充上电但不能施行电击，则放电回路有问题。储能元件(高压电容)损坏的机会很少见到。3

监视器或记录器问题

现象：除颤监护仪常见的另一个问题是监视器只显示一条直线，无ECG显示。

判断和维修：这种情况原因较多，一是电极与人体接触不良或脱落；二是ECG门限设置不当；三是导联线有断点；四是监视器本身电路故障等等。如果既无ECG显示，又无法记录ECG波形，故障多出在信号运算电路之前或人为操作引起，或记录器本身也可能有故障；若无ECG显示但能记录ECG波形，则多为显示器电路故障，且是非人为操作故障，需由工程技术人员设法解决。4信号处理运算单元(母板)问题现象：在使用过程中，遇到功能紊乱，按键不起作用，参数无法设置和改变等现象。判断和维修：这种情况多为中央控制单元(又称主板或母板)故障，且多为硬故障。对于医护人员来讲是束手无策的，有时对工程技术人员来讲也无能为力。因为主板主要是由大规模集成电路和贴片元件构成，一般无法维修，只能跟公司、厂家联系更换。5电磁干扰问题现象：屏幕显示波形紊乱、字符抖动等。判断和维修：除颤监护仪本身均已采取屏蔽措施，具有一定的抗干扰能力。但高频医疗设备、蜂窝电话、信息技术设备以及无线电/电视发射系统等有时还会对该设备的监护除颤功能造成影响。这时需要尽快判断干扰的来源并采取相应措施，以保证设备的正常使用。清洁与维护1.保持除颤仪的待用状态需要做什么工作?（1）除颤仪每天开机自检，保证能正常开机使用，开机后检查除颤仪电池电量或检查电池是否有电量不足的报警。（2）检查除颤仪除颤电极板是否在位，没有氧化生锈现象，每天清洁消毒擦拭完毕。（3）除颤仪心电导联电缆连接完好无破损，电极片连接正确完好。除颤仪导电膏随设备存放且足量，保证随时可以使用。除颤仪必须定位放置，所有医护人员应知应会。2.常用清洁剂种类是哪些？稀释的肥皂水、稀释的氨水、双氧水（3%）、乙醇（70%）、异丙醇（70%）。3.清洁的方法有哪些？（1）断开电源和电池。（2）用柔软的棉球，吸附适量的清洁剂后，擦拭显示屏。用柔软的布，吸附适量的清洁剂后，擦拭电极板座或设备表面。必要时，使用干布擦去多余的清洁剂。（3）将设备放在通风阴凉的环境下风干。注意：每次使用之后和用户自检之前，对电极板和电极板底座进行全面的清洁。4.除颤仪应存放于什么环境？（1