《妇产科学》课件-13.4卵巢肿瘤

卵巢肿瘤妇产科

任秋萍卵巢肿瘤[概述]常见的妇科肿瘤各年龄均可发病肿瘤的组织学类型繁多缺乏有效的早期诊断方法，就医时往往已属晚期发病与家族史、内分泌因素、促排卵、高胆固醇饮食有关组织学分类根据WHO制定的女性生殖器肿瘤组织学分类（2014版），卵巢肿瘤分为14大类分类

比例上皮性肿瘤50%～70%生殖细胞肿瘤20%～40%性索-间质肿瘤5%～8%转移性肿瘤5%～10%特异性性索间质肿瘤生殖细胞肿瘤上皮性肿瘤转移性肿瘤[复习]一、卵巢表面上皮二、卵巢白膜三、卵巢皮质四、卵巢髓质单层、复层、间质细胞纤维结缔组织梭形细胞间质细胞卵泡疏松结缔组织，内含血管、淋巴、神经1.上皮性肿瘤2.性索间质细胞瘤3.生殖细胞肿瘤4.转移性肿瘤浆液性肿瘤粘液性肿瘤颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤支持细胞间质细胞瘤纤维瘤[卵巢肿瘤分类]畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤－库肯勃瘤子宫内膜样肿瘤病理

浆液性肿瘤

黏液性肿瘤

子宫内膜样肿瘤1.上皮性肿瘤

畸胎瘤（成熟/未成熟）

无性细胞瘤

内胚窦瘤3.生殖细胞肿瘤

颗粒、卵泡膜细胞瘤

支持细胞-间质细胞瘤

纤维瘤2.性索间质肿瘤

库肯勃瘤4.转移性肿瘤在原发肿瘤中占50%-70%在恶性肿瘤中占85%-90%好发于中老年妇女好发于儿童和青少年只有成熟畸胎瘤是良性能分泌雌、雄激素又称功能性肿瘤原发性肿瘤在胃肠道，如胃癌最常见的组织学类型病理1）浆液性肿瘤单侧、单房双侧、囊外乳头双侧、囊实性、多房病理2）黏液性肿瘤黏液性囊腺瘤：单侧、多房

种植腹膜，腹膜粘液性瘤交界性黏液性囊腺瘤：多房、乳头黏液性囊腺癌：单侧、囊实性病理3）卵巢子宫内膜样癌良性少见，恶性占卵巢癌的10%-15%单侧，单房囊实性乳头生长，囊液多为血性1）颗粒、卵泡膜细胞瘤——分泌雌激素，有女性化作用青春期——可导致功血；生育期——可导致月经紊乱；绝经后——可有不规则阴道流血，甚至导致子宫内膜增生过长，故可合并子宫内膜腺癌病理病理2）支持细胞-间质细胞瘤又称睾丸母细胞瘤罕见、多为良性分泌男性激素病理3)纤维瘤较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2%～5%。好发中年妇女单侧、中等大小、实性Meigs综合征（梅格斯综合征）：手术切除肿瘤后，胸、腹水自然消失。

病理1)畸胎瘤——最常见生殖细胞肿瘤，肿瘤标志物AFP！成熟性畸胎瘤

又称囊性畸胎瘤/皮样囊肿任何年龄均可发病良性单侧、中等大小、单房未成熟性畸胎瘤

青少年多发恶性单侧、巨大、实性2)无性细胞瘤恶性，占卵巢恶性肿瘤的1%~2%青春期及生育期年龄多见单侧（右侧）、实性、橡皮样对放疗特别敏感无性细胞瘤病理恶性程度高，占卵巢恶性肿瘤的1%多见儿童及年轻女性分泌甲胎蛋白（AFP）对化疗敏感卵黄囊瘤病理3).内胚窦瘤（卵黄囊瘤）病理库肯勃瘤继发性肿瘤，原发部位常见：乳腺、胃肠道、泌尿生殖道印戒细胞癌（特殊、双侧、预后极差）卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2014年）卵巢ⅠA---一侧卵巢ⅠB---两侧卵巢ⅠC---ⅠA/ⅠB+腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞盆腔ⅡA---子宫/输卵管ⅡB---其他盆腔脏器ⅡC---ⅡA/ⅡB+腹水或腹腔冲洗液中有恶性细胞出盆腔Ⅲ---腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转移Ⅳ---远处转移（胸水有癌细胞，肝实质转移）了解卵巢恶性肿瘤的手术病理分期（FIGO,2014年）Ⅰ期

病变局限于卵巢或输卵管

ⅠA肿瘤局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞ⅠB肿瘤局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管，卵巢和输卵管表面无肿瘤；腹腔积液或腹腔冲洗液未找到癌细胞

ⅠC肿瘤局限于单侧或双侧卵巢或输卵管，并伴有如下任何一项：

ⅠC1手术导致肿瘤破裂

ⅠC2手术前包膜已破裂或卵巢、输卵管表面有肿瘤

ⅠC3腹腔积液或腹腔冲洗液发现癌细胞Ⅱ期

肿瘤累及单侧或双侧卵巢并有盆腔内扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌

ⅡA肿瘤蔓延或种植到子宫和（或）输卵管和（或）卵巢

ⅡB肿瘤蔓延至其他盆腔内组织Ⅲ期

肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移ⅢA1仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组织学证实）ⅢA1（i）淋巴结转移最大直径≤10mmⅢA1（ii）淋巴结转移最大直径＞10mmⅢA2显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结转移ⅢB肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径≤2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移ⅢC肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径＞2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）Ⅳ期

超出腹腔外的远处转移

ⅣA胸水细胞学阳性

ⅣB腹膜外器官实质转移（包括肝实质转移和腹股沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）

一期卵巢二盆腔，单a双b，

c腹水；三期淋巴结转移；

四期胸水为阳性，还有肝实质转移。恶性肿瘤的转移途径转移途径：主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见。转移特点：盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位转移，其中以上皮性癌表现最为显著。临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状增大后感腹胀不适，可扪及肿块压迫症状：尿频、便秘、气急、心悸等体征：妇检可触及盆腔包块圆形或类圆形，囊性光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤早期多无症状晚期：腹胀、腹部肿块和腹腔积液部分可有消瘦、贫血等恶病质表现体征：

实性或囊实性，凹凸不平、活动差腹腔积液腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大并发症1.卵巢肿瘤蒂扭转：成熟畸胎瘤最常见，妇科常见急腹症。

※典型症状：体位改变＋突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐。※典型体征：肿物张力大，压痛，尤以瘤蒂部压痛明显，肌紧张。※处理：急诊开腹探查。并发症2.破裂

分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失肌紧张、压痛、反跳痛，可伴有移动性浊音处理：剖腹探查、清洗腹腔、切除肿物送病检并发症3.恶变肿瘤迅速增大，伴腹水，消瘦。处理：手术2.感染

少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤并发症

王某，女性，35岁，因发现下腹部包块3年，腹胀伴尿频、尿急半个月入院。LMP:2023-12-05,与平素月经相同。查体：T36.7℃,P72次/min,R17次/min,BP110/80mmHg。消瘦，轻度贫血貌，心肺听诊无异常，腹部膨隆，轻度压痛，无及反跳痛，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈正常，子宫大小正常，活动度欠佳，无压痛，右侧附件可触及肿物大小直径约8cm，囊实性，表面凹凸不平，活动性差，边界不清，轻压痛。三合诊：直肠表面可触及大小不等结节。病例：诊断1、肿块是否来自卵巢？2、肿块的性质是否为肿瘤？3、肿块是良性还是恶性？4、可能组织学类型？5、恶性肿瘤的转移范围？病史+体征+辅助检查诊断1.影像学检查：B超，腹部X片，MRI、CT检查。2.肿瘤标志物CA125：上皮性癌（浆液性腺癌）AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤HCG：卵巢绒癌HE4：上皮性癌

雌激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤

雄激素：睾丸母细胞瘤诊断3.腹腔镜检查

可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹腔积液行细胞学检查4.细胞学检查抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐增大病程短，迅速增大一般情况良好恶病质包块部位及性质多单侧，囊性，光滑，活动多双侧，实性或囊实性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块腹水征多无常有腹水，可查到癌细胞B型超声为液性暗区，边界清晰，可有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边界不清CA125（＞50岁）＜35U/ml＞35U/ml鉴别诊断良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：

卵巢滤泡囊肿

黄体囊肿输卵管卵巢囊肿子宫肌瘤腹腔积液卵巢滤泡囊肿：优势卵泡未闭锁

成熟卵泡未排出

黄体囊肿：黄体未退化并持续增大直径≤5cm，观察或口服避孕药2-3个月，可自行消失持续增大鉴别诊断卵巢肿块：双侧、中等大小、肾形、活动性、实性，需警惕转移性卵巢肿瘤

，要查找原发病灶疾病相似点临床表现鉴别点鉴别辅助检查子宫内膜异位症盆腔粘连、结节痛经、月经紊乱、孕激素治疗有效B超、腹腔镜结核性腹膜炎盆腹腔积液不孕、肺结核病史、低热盗汗腹腔镜活检、腹腔积液细胞学检查生殖道以外的肿瘤盆腹腔肿块腹膜后肿块固定、伴有胃肠道症状B超、MRI、肠镜恶性肿瘤的鉴别

[治疗]

良性：<5cm瘤样病变，观察。年轻：肿物剔除/切除单侧附件绝经：双子宫附件切除01

交界性：手术为主，化疗为辅。I期年轻患者可保留子宫+健侧卵巢。02

恶性：手术为主，放、化疗为辅。1）上皮癌单侧I期：可保留生育功能除IA、IB+G1，均需要化疗。2）生殖细胞肿瘤单侧+子宫未浸润，无论早晚，均可保留生育功能I期无性细胞瘤、G1的未成熟畸胎瘤，均需化疗。3）性索间质细胞瘤单侧I期：可保留生育功能除I期低危，均需要化疗。03卵巢恶性肿瘤一经发现，应行手术。手术目的：①明确诊断②切除肿瘤③恶性肿瘤进行手术病理分期④解除并发症

[治疗]

术中注意点：应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹手术恶性肿瘤患者，术后化疗是主要的辅助治疗

小结1、好发人群：上皮癌好发于中老年人2、生殖细胞肿瘤好发于儿童和青少年3、病理：最多见的恶性肿瘤是卵巢上皮癌4、最多见的良性肿瘤是卵巢畸胎瘤5、分泌雌激素的卵巢肿瘤是颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤6、临床表现：腹胀、腹水、盆腔包块（摸到的）7、辅助检查：B超、开腹探查、腹腔镜8、治疗：手术为主、化疗为辅近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡