急性心肌梗死课件

急性心肌梗死课件（优选）急性心肌梗死课件血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗病因及发病机制

基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：●常在饱餐后、晨6时～12时用力排便后发生。●休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓）●劳累、激动（心肌需氧↑）在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。

冠状动脉粥样斑块突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成

闭塞性血栓形成心肌梗死斑块糜烂斑块破裂冠状动脉的解剖病理一、冠状动脉病变

●前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、前乳头肌

●右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房室结

●回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结

●左冠主干→广泛左室右室、左右房梗死少见。二、心肌病变冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小时绝大多数凝固性坏死。此后溶解→肉芽组织→纤维化（可室壁瘤）。●有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）●无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）成单向曲线，数小时～2天内出现病理Q波。决于梗死部位、程度和范围。基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续●Ⅲ级有急性肺水肿基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续●心脏破裂多为心室游离壁破裂，可猝死。●全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约纤维化（可室壁瘤）。非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征●胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与●心肌梗死后综合征可反复发生心包炎、●心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常（急性期）急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。病理生理

主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取决于梗死部位、程度和范围。

EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓、血压↓。

急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。可按Killip分级：

●Ⅰ级无心衰

●Ⅱ级有左心衰

●Ⅲ级有急性肺水肿

●Ⅳ级有心源性休克临床表现一、先兆

大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律失常、血压波动大、心电图改变明显）。二、症状●胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。●心律失常多发生在1～2周内，尤以24小时最多见。多为室性心律失常，频发（＞5次/分）、多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。

●全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约一周），WBC↑，ESR↑。

●胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛。●低血压和休克常见于心肌广泛（＞40%）坏死。

●心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。三、体征

●心脏体征心浊音界轻至中度增大，心率变化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖区收缩期杂音。

●血压除早期增高外，几乎均下降。高血压者可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。

●其他心律失常、心衰、心源性休克相关体征。

并发症●乳头肌功能失调或断裂导致二闭、急性左心衰。●心脏破裂多为心室游离壁破裂，可猝死。●心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。●栓塞动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。

●心肌梗死后综合征可反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。

实验室和辅助检查一、心电图

（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死区导联出现）

●病理性Q波（深而宽）；

●ST段呈弓背向上抬高；

●T波倒置（冠状T波）。（二）动态改变

●起病数小时内可见T波高耸（超急期）

●数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连成单向曲线，数小时～2天内出现病理Q波。（急性期）

●ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为平坦或倒置。（亚急性期）

●数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期）

●倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）

（三）

无Q波心梗表现为ST段普遍压低（除aVR

外），继而T波倒置，不出现Q波。（四）定位和范围二、放射性核素检查三、超声心动图●心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。●其他心律失常、心衰、心源性休克相关体征。●ST段呈弓背向上抬高；一周），WBC↑，ESR↑。非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗根据典型临床表现，特征性心电图改右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。前乳头肌大、心力衰竭、心源性休克。●常在饱餐后、晨6时～12时用力排便后发生。急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。Troponinelevatedornot纤维化（可室壁瘤）。后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗●心律失常多发生在1～2周内，尤以24小时最室结●栓塞动脉至脑、肾、脾等。●栓塞动脉至脑、肾、脾等。●胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与●有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）一、先兆平坦或倒置。3日达峰，1～2周恢复正常。●心脏体征心浊音界轻至中度增大，心率变●全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约●心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。●天门冬酸氨基转移酶（AST）6～12小时●右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房五、实验室检查（一）肌钙蛋白I或T↑是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高●肌酸激酶（CK）6小时内↑，24小时达峰，

3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。●天门冬酸氨基转移酶（AST）6～12小时后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。●乳酸脱氢酶（LDH）8～10小时后↑，2～

3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。（三）WBC↑，ESR↑。

诊断及鉴别诊断

根据典型临床表现，特征性心电图改变及演变，血清心肌标记物确定诊断。需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。

治疗

一、监护和一般治疗