百草枯中毒治疗规范协和论坛

百草枯(paraquat，PQ)，是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。我院百草枯中毒病死率为40%第一页，共五十九页。一旦明确为百草枯口服中毒，即应遵从下列规范。第二页，共五十九页。服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。第三页，共五十九页。治疗措施洗胃与导泻：口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。第四页，共五十九页。中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-5天，每日15%漂白土500ml。中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，文火煮沸20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。治疗措施第五页，共五十九页。2．血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。治疗措施第六页，共五十九页。百草枯的血液净化治疗血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用。血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速血液与肺的交换平衡——缓慢给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。第七页，共五十九页。百草枯中毒的血液灌流治疗——姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院.血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115.第八页，共五十九页。百草枯中毒的血液灌流治疗第九页，共五十九页。百草枯中毒的血液灌流治疗——田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543第十页，共五十九页。第五十页，共五十九页。我院百草枯中毒病死率为40%2．血液净化(HA树脂罐灌流2小时+透析4小时)：尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升>16×109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。患者4，女，20岁，口服百草枯12d-1（2004-2-16）患者4，女，20岁，口服百草枯12d-1（2004-2-16）百草枯中毒治疗成功体会第四十四页，共五十九页。洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。其它药物也可试用：心得安10-20mg3/日，VitE0.5．抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.主要吸附无选择性相对特异选择性早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。患者1，44岁，口服百草枯130天（2002-6-13）血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速百草枯中毒治疗体会

——与预后相关因素血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区)肾内科中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.第十一页，共五十九页。百草枯中毒的血液净化治疗治疗方案（一）：HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次HP——3,2,1,1,1第十二页，共五十九页。百草枯中毒的血液净化治疗治疗方案（二）西安交大一附院ICU经验（HA330）第1天：连续用3支血液灌流器进行治疗第2天：连续用2支血液灌流器进行治疗第3天：连续用2支（或1支）血液灌流器进行治疗第4、5天：用1支血液灌流器进行治疗简称“32211”或“32111”，最少应用10支灌流器。☆糖皮质激素的应用第十三页，共五十九页。有利于对易于与人体组织或器官结合的毒物持续地清除，有效减少病情的反弹，从而提高抢救成功率。对普通中毒患者来说，通过彻底地清除体内的毒物，可有效预防或减少患者长远期并发症的发生，以及提高患者的生存率和生活质量。疗程化的意义第十四页，共五十九页。

血液净化治疗原则

早期、反复、长疗程、联合密切监测血药浓度和胸部病变第十五页，共五十九页。

血液吸附器的比较

活性碳HA树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调节,一般在13—15nm之间吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

第十六页，共五十九页。3．肾上腺皮质激素：一旦口服达致死量(>1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h×7天，减量80mg入壶q8h×7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于4周。环磷酰胺：0.3ivgtt1/日×7天，可以做为选择，具体用法还在探索中。治疗措施第十七页，共五十九页。4．其它抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、沐舒坦、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它药物也可试用：心得安10-20mg3/日，VitE0.13/日防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。治疗措施第十八页，共五十九页。5．抗生素：由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化或许有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日×5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。治疗措施第十九页，共五十九页。6．吸氧及机械通气：PaO2＜40mmHg是吸氧指征，病情一旦到需要机械通气辅助呼吸程度病情已无可逆转，但可延长生命，征得家属理解和同意可不行机械通气治疗，除非有条件准备行肺移植。百草枯中毒由于肺损伤严重，发生气压伤的机会更多，对机械通气持慎重态度。治疗措施第二十页，共五十九页。监测措施：为评估病情和判断预后，指导治疗患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每3天监测一次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。监测措施第二十一页，共五十九页。1．告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%以上存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。2．用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字。告知义务第二十二页，共五十九页。PQ中毒预后判断1服毒量通常认为，PQ的致死量为1~3g，一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。2出现意识障碍或黄疸预后不良:PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。3周围血白细胞升高程度:白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。4肾功能受损时间和程度:出现损害越早，预后恶劣5肺部病变出现的时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在1~3d内因ARDS死亡。第二十三页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会

——与预后相关因素服毒量：通常认为口服20%溶液15ml以上(>20mg/kg）难于存活。性别：可能与个体差异及服毒量有关第二十四页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会

——与预后相关因素立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。白细胞升高程度与病情一致。任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。第二十五页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会

——与预后相关因素肾功能损害：出现损害越早，预后恶劣。第二十六页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会

——与预后相关因素肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。CT比胸片敏感。第二十七页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学—进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化由于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。第二十八页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会综合治疗有效：竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。补液利尿，促进毒物排泄第二十九页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会中医中药：特别注意辩证施治。第三十页，共五十九页。百草枯中毒治疗体会肺部病变可以逆转第三十一页，共五十九页。百草枯存活体会病例一：主因口服百草枯约100ml2小时来诊。

第三十二页，共五十九页。百草枯存活体会患者1，女，44岁，口服百草枯5天（2002-2-8）第三十三页，共五十九页。百草枯存活体会患者1，女，44岁，口服百草枯9天（2002-2-12）第三十四页，共五十九页。百草枯存活体会患者1，女，44岁，口服百草枯26天（2002-3-1）第三十五页，共五十九页。百草枯存活体会患者1，女，44岁，口服百草枯60天（2002-4-4）第三十六页，共五十九页。百草枯存活体会患者1，44岁，口服百草枯130天（2002-6-13）第三十七页，共五十九页。百草枯存活体会病例二：主因口服百草枯约100ml36小时而来诊第三十八页，共五十九页。百草枯存活体会患者2，女，25岁，口服百草枯2天（2002-10-13）第三十九页，共五十九页。百草枯存活体会患者2，女，25岁，口服百草枯10天（2002-10-21）第四十页，共五十九页。百草枯存活体会患者2，女，25岁，口服百草枯17天（2002-10-28）第四十一页，共五十九页。百草枯存活体会患者2，女，25岁，口服百草枯21天（2002-11-1）第四十二页，共五十九页。百草枯存活体会病例三：主因口服百草枯40ml左右4h来诊第四十三页，共五十九页。百草枯存活体会患者3，女，22岁，口服百草枯1天（2003-8-27）第四十四页，共五十九页。患者4，女，20岁，口服百草枯12d-1（2004-2-16）抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等第三十八页，共五十九页。其它方式接触百草枯的处理机械强度颗粒易脱落好血液与肺的交换平衡——缓慢5肺部病变出现的时间和范围肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多。第四十七页，共五十九页。百草枯中毒治疗成功体会西安交大一附院ICU经验（HA330）就诊于急诊室或急诊科必须5分钟内开始洗胃，洗胃应争分夺秒。1服毒量通常认为，PQ的致死量为1~3g，一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。其它药物也可试用：心得安10-20mg3/日，VitE0.主要吸附无选择性相对特异选择性百草枯存活体会患者3，女，22岁，口服百草枯9天（2003-9-5）第四十五页，共五十九页。百草枯存活体会患者3，女，22岁，口服百草枯23天（2003-9-19）第四十六页，共五十九页。百草枯存活体会患者3，女，22岁，口服百草枯两个月后（2003-11-17）第四十七页，共五十九页。百草枯存活体会病例四：