医学教材 产后病

产后病

浙江省中医院妇科张萍青定义产妇在新产后至产褥期[6周]内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为产后病。古人有：弥月为期（一个月），百日为度（百天）。常见的产后病有：胞衣不下、产后血晕、恶露不绝、产后腹痛、产后身痛、发痉、产后发热、缺乳等。病因病机：一亡血伤津由于分娩用力，出汗或产伤至出血过多致阴血暴亡，变生他病。二淤血内阻产后余血浊液易生淤滞，或胞衣残留或感染邪毒，均可导致淤血内阻，败血为病。三外感六淫或饮食，房劳所伤，产后气血具伤，元气受损，抵抗力减弱，所谓"产后百节空虚"稍有感触或生活失慎，致生产后诸病丛生。注意“三审”小腹痛与不痛，以辩有无恶露停滞。大便通与不通，以验津液的盛衰。乳汁的行与不行和饮食之多少，以审胃气的强弱。中医对产后病的认识在汉代《金匮要略》中已有"妇人产后病脉证"的记载，如新产妇有三病，"一者病痉，二者病郁冒，三者大便难"《张氏医通》有三冲：即冲心、冲肺、冲胃，其表现在冲心者，心中烦躁，卧起不安，甚则神志不清，语言颠倒。冲肺者气急、喘满、汗出甚则咳血，冲胃者腹满胀痛，呕吐、烦乱。张氏还指出，大抵冲心者，十难救一，冲胃者五死五生，冲肺者十全一、二。三急：呕吐，盗汗，泄泻。治疗，应根据亡血伤津，淤血内阻，多虚多淤的特点，本着"勿拘于产后，亦勿忘产后"的原则，辨证施治，虚则宜补，实则宜攻，寒则宜温，热则宜原则，因人因证灵活掌握。

产后调护宋《校注妇人良方》中也有记载，如---更以手从心擀至脐下，使恶露不滞，如此三日以防血晕、血逆----宜频食白粥少许，一月后宜食羊肉、猪蹄少许。[揉摩促进子宫复旧，饮食调理宜渐进]。以后更加注意到：室内寒温适宜、空气流通、眼光充足、衣着舒适温凉、饮食清淡富有营养易消化，勿过食辛辣肥腻煎炒，不宜力劳作，心情宜轻松舒畅。产后血晕定义：产妇分娩后突然出现头晕眼花、不能坐起或胸闷、恶心呕吐痰涌气急、心反烦不安、甚则神昏口噤、不省人事。相当于现代医学的产后出血引起的休克或合并心衰，羊水栓塞等病征。病因一：子宫收缩乏力1、全身性：平时体质虚弱，有急慢性病史，精神紧张，用镇静或麻醉剂。2、局部因素：A子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸张，影响肌纤维缩复，如羊水过多，多胎、巨大儿、巨大胎盘、地中海贫血，胎儿水肿综合症。B多产，反复妊娠肌纤维受损，结缔组织相对增多。C子宫发育不良如双角子宫、残角子宫、肌瘤、疤痕子宫。D胎盘影响，前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩的部分不易缩复，胎盘早剥，蜕膜坏死、出血、肌层渗出胎盘后血肿。E膀胱、直肠过度充盈,因三者同位于大网膜和后腹膜转折之间，子宫夹持在膀胱与直肠之间。二、胎盘因素·胎盘小叶或副胎盘残留。·胎盘剥离不全或胎盘部分粘连或植入。1、胎盘完全粘连和植入胎儿娩出后无流血但胎盘迟迟不能自娩，若用手剥离也难以剥下为胎盘植入。2、胎盘剥离出血活跃。三、软产道损伤·会阴、阴道裂伤。会阴是指阴道后联合至肛门介于阴道与直肠之间的组织。外为皮肤、皮下脂肪、其内有部分泌尿生殖隔球海绵体肌、深浅会阴横肌及中心腱，肛门为会阴下界，特别是急产、阴道产钳助产保护无力时，会阴破裂会伤及肌肉，严重时伤及肛门。·外阴、阴蒂裂伤。阴道分娩时，多注意保护会阴体。有时强力压迫后联合，忽略了儿头仰伸助其成为俯屈状态。·宫颈裂伤。胎儿与宫颈扩张不适应，胎头方位异常，宫颈着力不均。·子宫破裂。·血肿。明显的经过检查可及时发现。隐匿性软产道损伤可因子宫动脉阴道支受损断裂发生阴道血肿。虽未见活动性阴道出血，但病人失血怔，面色苍白、表情淡漠、血压下降、阴道疼痛。

四、子宫内翻。罕见，但是产后休克、产后出血的重要原因。五、凝血功能障碍·急性DIC，羊水栓塞、胎盘早剥、早期胎膜宫内感染。六、晚期产后出血原因，多见于产后一周或四周之间，可至休克。·子宫复旧不全。如：子宫内膜炎特别是底蜕膜胎盘附着部位感染，引起子宫肌缩复致血栓脱落，血窦开放而引起出血，平均产后2周发病也有长达一月左右者。治疗产后大出血由于来势猛，起病急。在中医虽然早有认识，记载也很多如：《景岳全书》产时胎胞既下，气血俱去，忽尔眼黑头眩，神昏口噤，昏不知人。古人多云恶露乘虚上攻，故致血晕。在辨证上多为气虚、血淤、产伤三型，治疗以人参等补气摄血，血竭、失笑散祛淤止血，但在临床上很少应用，一般以西医对征治疗。产后痉病定义：产褥期突发四肢抽搐，象背强直，甚则口噤不开，角弓反张者，称“产后痉病”。病因：

产后血虚，奏理不密，汗出风邪搏之所致，亦有因去血过多至孤阳无依、，或伤寒误服表汗攻下之药致气愈虚而血说愈耗，筋脉失于荣养致燥极生风。辨证论治：阴血亏虚型：主证为失血过多骤发四肢抽搐，面色苍白或萎黄，舌淡红，脉细。治法：育阴养血柔肝息风。代表方：三甲复脉汤。产后血虚，奏理不密，汗出风邪搏之所致，亦有因去血过多至孤阳无依、，或伤寒误服表汗攻下之药致气愈虚而血说愈耗，筋脉失于荣养致燥极生风。

感染邪毒型：主证为产后头项强直，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面显哭笑，脚弓反张，脉浮而弦。治法：解毒镇痉、理血祛风。代表方：玉真散+僵蚕、蜈蚣。小便淋痛病因：膀胱气化失司，水道不利。多有产后尿潴留，多次导尿或外阴伤口愈合不良，分娩或产后失血，或七情所伤史。妇科检查：外阴伤口愈合不良，尿导口，阴道口充血。分型治疗1、

湿热蕴结型：主证产时不顺，小便短涩，淋沥灼痛，尿黄赤或混浊，口渴不饮，苔黄腻脉滑数。代表方：加味五苓散或八正散，分清饮。2、肾阴亏虚型：主证产后小便频数，淋利不爽，尿道灼热疼痛，尿少色深黄，腰酸膝软，头晕耳鸣，舌红苔少脉细数。代表方：化阴煎或知柏地黄汤。3、肝经郁热型：主证小便艰涩而痛，余淋不尽，尿色红赤情志抑郁或心烦易怒，大便干结舌红脉弦而数。代表方：沉香散。

产后恶露不绝定义：产后恶露持续三周以上仍淋漓不尽者称为“恶露不绝”又称“恶露不尽”相当于西医的晚期产后出血及子宫复旧不全。

病因病机：一、气虚：素体虚弱。产时气随血耗，其气益虚或产后操劳过早，损伤脾气，中气虚陷，冲任失固，血失统摄以致恶露日久不止。二、血热：产时亡血伤津，营阴更亏，阴虚则内热或产后过食辛辣温燥之品，或肝气郁滞，久而化热，热伤冲任迫血妄行而致恶露不绝。三、血淤：产后胞宫空虚，寒邪乘虚而入，血为寒凝结而成淤，或七情所伤，气滞血淤，淤阻冲任，新血难安，恶露淋漓不绝。辩证施治：一、 气虚：益气摄血。补中益气汤+阿胶、艾叶、乌贼骨。二、 血热：养阴清热，凉血止血。保阴煎+煅牡蛎、炒地榆。肝郁者可选逍遥散。三、 血淤：活血化淤，理血归经。生化汤+牡蛎、茜草、三七。其他治疗方法：1、单验方2、饮食疗法３、针灸。

辨证要点：1、 恶露与发热的关系，恶露量多不发热，多气虚。恶露伴潮热多血热。恶露伴壮热多邪毒感染。2、 注意与腹痛的关系，小腹空坠为气虚，小腹无所苦为血热，小腹疼痛拒按为血淤。产后发热定义：指分娩后到满月期内出现的以发热为主伴有其他症状者，称为产后发热。一、会阴、阴道及子宫颈感染。会阴裂伤或侧切感染时，局部出现疼痛，影响产妇活动，常不能坐位，局部充血、水肿、伤口裂开，甚至有脓性分泌物，压痛，伴发热。治疗：1、局部处理[清创引流]2、应用广普抗生素。3、支持疗法（改善循环、营养）。二、子宫感染。过去称为子宫内膜炎，子宫肌炎及子宫旁组织炎。临床表现因入侵细菌的毒力和产妇抵抗力而不同。

并发症及其他：·腔结缔组织炎·腹膜炎·腹腔、盆腔脓肿

·呼吸道感染·泌尿系统感染·乳腺内乳汁淤积·药物热中医辩证有虚有实，其证各异，在产后多虚多淤基础上以调和营卫为主。一、 感染邪毒型治则：清热解毒，凉血化淤代表方：解度活血汤《医林改错》+银花、黄芩二、 外感型治则：养血祛风、散寒解表代表方：荆防四物汤《医宗金鉴》+苏叶三、 血虚型治则：养血益气、和营退热代表方：八珍汤+黄芪、地骨皮四、 血淤型治则：活血祛淤、和营除热代表方：血府逐淤汤。西医治疗

1、一般治疗2、抗生素治疗3、切开引流4、物理疗法产后身痛

定义：产褥期内出现肢体、关节酸痛、麻木、重着者称为“产后身痛”，亦称“遍身痛”“产后关节痛”。病因病机

·血虚：素体血虚，产后失血过多，阴血亏虚，四肢百颏，筋脉关节失养，肢体麻木酸痛。血淤：产后恶露去少，淤血留滞于经络、筋骨之间，气血运行受阻。·外感：产后百节空虚，卫表不固，揍理不密。起居不慎，风寒湿邪乘虚而入，于经络、关节、肌肉、经脉痹阻，则气血运行不畅，淤阻作痛。辩证论治血虚：主证：遍身疼痛，肢体麻木，关节酸痛，头晕心悸，舌淡脉细无力。治法：补血益气宣络止痛。代表方：黄芪桂枝五物汤+当归、鸡血藤。若血虚伤精，证见腰背疼痛、足跟痛用养荣壮肾汤+熟地、山茱萸。血淤：主证：疼痛或刺痛，按之痛甚，恶露量少，色黯，小腹疼痛拒按，舌紫黯，苔薄白，脉弦涩。治法：养血活络行淤止痛。代表方：生化汤+桂枝、牛膝。外感：主证：身痛，项背不舒，关节不利或痛处游走不定，或冷痛剧烈，恶风畏寒或关节肿胀，重着或肢体麻木舌淡、苔薄白，脉浮紧。治法：养血祛风散寒除湿。代表方：独活寄生汤（千金要方）肾虚：主证：腰膝、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多，舌淡黯，脉沉细弦。治法：补肾养血，强腰壮骨。代表方：养荣壮肾汤（叶氏女科证治）加秦艽、熟地。辨证时需注意：1、痛的性质。肢体疼痛、麻木者多属虚证，疼痛按之加重者多为淤证。疼痛游走不定为风。冷痛而热敷痛减者多寒，肿痛灼热者为热，重着而痛者多湿。疼痛呈针刺状为寒邪胜，若疼痛多见于腰部及足跟多为肾虚。2、在治疗时需多方同步进行，贵在坚持。产后身痛恢复较慢，但必须坚持，一方面辨证施治服药以祛邪扶正，另一方面配合针灸、理疗、中药薰法、按摩等培本固源，再加上功能锻炼，坚持每天1-3次。3、慎重用药，产后多虚多淤，宜温补温通。

缺乳定义：产后哺乳期内，产妇乳汁甚少或无乳可下者。病因病机1气血虚弱素体气血亏虚或脾胃素弱，气血生化无源。2肝郁气滞素多抑郁或产后情志不遂，肝失调达，气机不畅，乳脉不通。3痰浊阻滞素体肥胖痰湿内盛或产后膏粱后味，脾失健运，聚湿成痰，痰气阻滞乳脉乳络。辩证论治1、气血虚弱主证：产后乳汁少甚或全无，乳汁稀薄，乳房柔软无胀感，面色少华，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补气养血，佐以通乳方药：通乳丹（《傅青主女科》）{人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄}2、肝郁气滞主证：产后乳汁分泌少，甚或全无，乳房胀硬疼痛，乳汁稠，伴胸胁胀满，情志抑郁，食欲不振，舌质正常，苔薄黄，脉弦或弦滑。治法：疏肝解郁，通络下乳。方药：下乳涌泉散（清太医院配方）{当归白芍川芎生地黄柴胡青皮天花粉漏芦通草桔梗白芷穿山甲留行子甘草}3、痰浊阻滞主证：乳汁甚少或无乳可下，乳房硕大或下垂不胀满，乳汁不稠，形体肥胖，胸闷痰多，纳少便溏，或食多乳少，舌淡胖、苔腻，脉沉细。治法：健脾化痰、通乳。方药：苍附导痰丸和漏芦散{漏芦蛇蜕瓜蒌}其他疗法1、鸡血藤，红枣，桑寄生煎水代茶。2、猪蹄2只，通草24g同炖。3、生黄芪30g，当归9g炖猪蹄。4、乳房有块者，局部用橘皮煎水外敷，乳房胀痛者可用热水，葱汤洗涤乳房，以宣通气血。产后抑郁定义：产妇在分娩后出现情绪低落，精神抑郁为主要症状的病症。是产乳期精神综合症中最常见的一种类型。病因病机：1、心脾两虚产后思虑太，过所思不遂，心血暗耗，脾气受损，气血生化不足，血不养心，心人失养。2、淤血内阻产后元气亏损，复因劳倦耗气，气虚无力运血，血滞成淤或败血上攻闭于心窍。3、肝郁气结素性忧郁，胆怯心虚，产后复因情志所伤或突受惊恐，魂不守舍。辩证论治1、心脾两虚主证：产后焦虑、忧郁、心神不宁，常悲伤欲哭，情绪低落