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安全责任保险索赔申请书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条安全责任保险索赔申请概述a.索赔申请背景①甲方因在_______________________（事故发生地点）进行_______________________（事故发生原因）活动时，发生了安全事故。②事故导致甲方遭受了_______________________（损失情况）的损失。b.索赔依据①依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，甲方有权向乙方提出安全责任保险索赔。②依据双方签订的《安全责任保险合同》（合同编号：_______________________），乙方有义务对甲方遭受的损失进行赔偿。c.索赔金额①甲方要求乙方赔偿的金额为人民币_______________________元。②该索赔金额包括但不限于_______________________（损失项目及金额）。第二条索赔申请材料及流程a.索赔申请材料①事故现场照片或视频；②事故发生经过说明；③事故损失清单；④保险合同复印件；⑤其他乙方要求提供的材料。b.索赔申请流程①甲方应在事故发生后_______________________（时间限制）内向乙方提出索赔申请。②乙方收到索赔申请后，应在_______________________（时间限制）内对索赔申请进行审核。③乙方审核通过后，应在_______________________（时间限制）内与甲方协商赔偿事宜。④双方协商一致后，乙方应在_______________________（时间限制）内支付赔偿款项。第三条保密条款a.保密义务①双方对本合同内容以及索赔申请过程中涉及的商业秘密负有保密义务。②未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同内容或索赔申请过程中的商业秘密。b.违约责任①如一方违反保密义务，向任何第三方泄露本合同内容或索赔申请过程中的商业秘密，应承担相应的法律责任。②受害方有权要求违约方赔偿因其泄露商业秘密所造成的损失。第四条其他约定a.法律适用①本合同适用中华人民共和国法律。②双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向_______________________（法院名称）提起诉讼。b.合同生效①本合同自双方代表签字之日起生效。②本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方代表签字：______乙

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