主动脉夹层的改良分型及治疗策略

主动脉夹层的改良分型及治疗策略1819年Laennec主动脉夹层动脉瘤1934年Shennan系统描述形态学特点1965年DeBakey提出分型1970年Daily提出Stanford分型

主动脉夹层的传统分型我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家

传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后不完全符合我国国情研究目的探索符合我国国情的夹层分型诊断标准初步制定国人主动脉夹层的治疗策略选择治疗手段确定手术时机和手术方法判断预后根据主动脉根部、弓部病变细化StanfordA型夹层分型根据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化StanfordB型夹层分型结合该分型的临床应用探讨改良分型的可行性和优缺点研究方法StanfordA型主动脉夹层发病率5－30例/百万人台湾为42例/百万人死亡率StanfordA型夹层研究背景严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭StanfordA型夹层手术477例C型—全弓替换+象鼻手术再手术率高二次手术难度大StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型手术方式升主动脉及其远端的替换夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部StanfordA型夹层改良分型股动脉和人工血管双头灌注根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型手术难度大技术操作复杂手术风险较大中期随访胸降主动脉重塑血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术主动脉窦部直径小于厘米主动脉疾病中常见的灾难性病变手术效果较前明显改善预凝人工血管脑保护方法深低温停循环手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层改良分型升主动脉替换术主动脉窦部、主动脉瓣成形术保留主动脉瓣的根部替换术(David术）主动脉根部替换术（Bentall术）StanfordA型夹层改良分型主动脉根部手术术式A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）英国牛津的StephenWestabyDavid术的结果与Bentall术相似MatthiasKarckBentall74例David45例（AD4例）KlausKallenbachBentall64例David48例（均为AD）主动脉根部手术术式争论焦点StanfordA型夹层改良分型部分主动脉弓部替换术操作简单手术时间短再手术率高二次手术难度大全主动脉弓部替换＋象鼻技术操作复杂手术时间长再手术率低二次手术难度相对小StanfordA型夹层改良分型主动脉弓部手术术式和争论焦点分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层改良分型分型依据—弓部病变

C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征

S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层改良分型A1型窦部正常型

病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层改良分型A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层改良分型A2型根部中度受累型

病理改变主动脉窦部直径小于厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层改良分型手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型

StanfordA型夹层改良分型A2型

根部成形StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型David手术（A2型）非稳定病例31.心包积血—心脏压塞—低心排再手术率高二次手术难度大鼻咽温降到18—20℃A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）StanfordB型夹层改良分型临床意义（1）—确定治疗手段经济水平有限卫生资源的分布不合理B2型（全胸降主动脉型）非稳定病例31.主动脉弓部手术术式和争论焦点夹层位于左锁骨下动脉开口远端外科手术死亡率高32.中期随访胸降主动脉重塑病理改变窦部直径大于5厘米或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型

StanfordA型夹层改良分型手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型

StanfordA型夹层改良分型A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型S型—部分弓部替换C型—传统象鼻手术StanfordA型夹层改良分型C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型C型－支架象鼻手术自膨胀特性封闭内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成容易置入中期随访胸降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”的优点

StanfordA型夹层改良分型C型—全弓替换+象鼻手术StanfordA型夹层改良分型StanfordA型夹层改良分型全弓替换+象鼻手术术前术后StanfordA型夹层改良分型全弓替换+象鼻手术术前术后临床应用1994年1月至2004年12月StanfordA型夹层手术477例StanfordA型夹层改良分型升主动脉替换术212主动脉瓣或窦成形63David手术9Bentall手术193部分弓部替换术399全主动脉弓部替换＋象鼻手术78结果StanfordA型夹层改良分型体外循环时间132.88±46.94分钟心肌阻断时间77.77±46.94分钟深低温停循环时间14.32±15.03分钟住院死亡率4.61%并发症发生率14.47%结论StanfordA型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层改良分型手术时机大多需急诊手术StanfordB型夹层保守治疗生存率探索符合我国国情的夹层分型诊断标准Bentall74例David45例（AD4例）StanfordB型夹层改良分型MatthiasKarckC型—ComplexType夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordA型夹层改良分型高血压病发病率高知晓率、控制率低血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术股动脉和人工血管双头灌注台湾为42例/百万人StanfordB型夹层改良分型非稳定病例31.StanfordB型主动脉夹层StanfordB型夹层保守治疗生存率研究背景UmanaJP,LaiDT,MitchellRS,etal.IsmedicaltherapystilltheoptimaltreatmentstrategyforpatientswithacutetypeBaorticdissections?JThoracCardiovascSurg2002;124:896–910.传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想15年生存率20%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层研究背景如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术介入治疗指征外科手术指征方法StanfordB型夹层研究背景降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层改良分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型

B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层改良分型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部

S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层改良分型临床意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余手术治疗StanfordB型夹层改良分型术前术后临床意义（3）—选择体外循环方法StanfordB型夹层改良分型A型夹层采用最简单的术式（Bentall术）5—5厘米但窦管交界结构破坏有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成StanfordA型夹层改良分型左股（髂）动、静脉插管1994年1月至2004年12月A3型—主动脉根部替换术根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成分型依据—弓部有无受累夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部B2型（全胸降主动脉型）临床意义（2）—选择手术方法B1C型

部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2（C）型

部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型

全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型StanfordB型夹层改良分型B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后StanfordB型夹层改良分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层改良分型临床意义（3）—选择体外循环方法所有BC型和部分B3S型—深低温停循环左股（髂）动、静脉插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注StanfordB型夹层改良分型B1S、B2S型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”静脉肝素化左股动/静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血使阻断段远端得到灌注—股－股转流技术StanfordB型夹层改良分型临床意义（3）—选择体外循环方法临床应用1994年1月至2004年12月B型夹层231例StanfordB型夹层改良分型介入治疗103部分胸降主动脉替换术4