液体疗法和腹泻病例讨论

液体疗法和腹泻病例讨论※小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多

（主要是细胞外液所占比例较大）

表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点细胞内液的阳离子主要是K＋细胞外液的阳离子主要是Na+不同年龄的体液分布（占体重的%）6051540成人65520402~14岁7052540~1岁7853835新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄2%NaL稀释6倍1.静脉补液（重点、掌握）口服补液（重点、掌握）没有发生高钠血症的风险酸中毒表现：精神体液丢失占体重<5%5-10%>10%小儿液体平衡的特点

小儿水电解质平衡失调

液体疗法(100÷3.根据上述三方面的需要计算水(ml)100010008~12小时补足累积损失量，后稀释服有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血CO2CP降低总渗透压(mOsm/L)311245总渗透压(mOsm/L)311245轻度脱水50~80ml/kg小儿液体平衡的特点

小儿水电解质平衡失调

液体疗法

内容※脱水（dehydration）定义：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少伴Na、K和其他电解质的丢失脱水程度表脱水性质表脱水程度的判断

脱水程度轻度中度重度体液丢失占体重<5%5-10%>10%

失水量(ml/kg)5050～100100～120

精神稍差萎靡或烦躁昏睡、昏迷前囟、眼眶稍凹明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇、口腔粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无尿肢端循环暖和稍凉凉、湿（厥冷）脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢失的比例钠>水钠=水钠<水血钠(mmol/L)<130130～150>150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎继续损失量水(ml)10001000水(ml)10001000没有发生高钠血症的风险临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴轻度脱水50~80ml/kgGS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙腹泻前前驱感染“感冒”，先吐后泻枸橼酸钠(g)2.可提高【HCO3－】约1mmol/L静脉补钾浓度：<0.定性：等渗性脱水：1/2张含钠液如2:3:1液013.生理需要量中度脱水（等渗性）小儿液体平衡的特点

小儿水电解质平衡失调

液体疗法

内容常用液体成份

渗液种类NS5%GS1.4%S.B电解质渗压Na+C1－HCO3－2:1含钠液21等张158100584:3:2含钠液4322/3张10669372:3:1含钠液2311/2张7951281:1含钠液111/2张77772:6:12611/3张5333201:4含钠液141/5张3030血浆300142103270.9%NaCl154154临床无1.4%NaHCO3

需用5%NaHCO3+5%GS配成1.4%NaHCO35%NaHCO3→1.4%NaHCO3

系数3.571.4%NaHCO3100ml相当于

5%NaHCO328ml+5%GS72ml(100÷3.57)大便形状：蛋花汤样、黄水样总渗透压(mOsm/L)311245枸橼酸钠(g)2.口服补液（重点、掌握）总渗透压(mOsm/L)311245口服补液（重点、掌握）没有发生高钠血症的风险中度脱水（等渗性）【小儿体液代谢特点】（难点、了解）※纠正低钙血症、低镁血症每提高5mmol/LCO2CP约需碱性溶液3mmol/kg枸橼酸钠(g)2.不同年龄的体液分布（占体重的%）52.烦躁、惊厥ORS机制小肠的Na+–葡萄糖的偶联、转运Na+–葡萄糖载体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内

细胞间隙

血液促进Na+、水吸收

GS进入细胞(经易化扩散)(经细胞底部)细胞间隙细胞内Na+/Cl浓度

渗透压

水分到细胞间隙进入血液标准ORS和低渗ORS的含量组成

标准ORS低渗ORS氯化钠(g)3.52.6枸橼酸钠(g)2.92.9氯化钾(g)1.51.5葡萄糖(g)20.013.5水(ml)10001000总渗透压(mOsm/L)311245标准ORS不能减少呕吐次数不能减少腹泻量不能缩短腹泻时间高钠血症的风险低渗ORS能降低静脉输液率可以减少腹泻量可以降低呕吐量没有发生高钠血症的风险世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)已正式推荐使用低渗ORS第25届世界儿科大会(ICP)·2007年8月·希腊雅典ORS补液

口服量的计算轻度脱水50~80ml/kg

中度脱水80~100ml/kg8~12小时补足累积损失量，后稀释服※途径口服静脉预防脱水轻、中度脱水无呕吐者中度以上脱水呕吐频繁者※液体补充量组成累积损失量继续损失量生理需要量第一日所用的液体总量根据上述三方面的需要计算轻度脱水90～120ml/kg

中度脱水120～150ml/kg

重度脱水150～180ml/kg步骤分：第一阶段：补充累积损失量前8~12h第二阶段：补充继续损失量和生理需要量后12~16h第一阶段：补充累积损失量定量：1/2总量定性：等渗性脱水：1/2张含钠液如2:3:1液低渗性脱水：2/3张含钠液如4:3:2液高渗性脱水：1/3~1/5张含钠液如1:4液定速度：重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用NS或2:1液含钠液20ml/kg，30min~1h内静脉推注或快速滴注累积损失量的余量(1/2总量-扩容量)按脱水性质选用不同张力的溶液8~10ml/kg/h，8-12h补完第二阶段：补充继续损失量和生理需要定量：1/2总量

(腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或改为口服补液)定性：继续损失补1/2~1/3张液生理需要量补1/5液综合：补1/3~1/4张液定速度：5ml/kg/h，12-16h补完※纠正酸中毒轻症：病因处理中、重症，或PH<7.3：

=（22－所测CO2CPmmol/L）

0.6

kg=BE

0.3

kg=BE

0.5

kg通常先使用半量需碱性液

mmol

需5%NaHCO3ml

5％NaHCO31ml=0.6mmol※纠正酸中毒经验用法每提高5mmol/LCO2CP约需碱性溶液3mmol/kg

即：5%NaHco35ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL3ml/kg1.4%NaHco3和1.87%NaL（等张液）3ml/kg

可提高【HCO3－】约1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍1.4%NaHco311.2%NaL稀释6倍1.87%NaL※补钾注意事项见尿补钾:6小时内补钾量

按0.2~0.3g/kg/日计算10%KCl2-3ml/kg/日尽量口服安全静脉补钾浓度：<0.3%补钾速度：时间>8小时严重低钾应持续补钾:4～6天※纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后），必要时补镁方法：

10％葡萄糖酸钙10ml加糖水缓慢静脉滴注

25％硫酸镁0.1mg/kg深部肌注※液体疗法输液原则

三定、三量、三先、三见

先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾见酸补碱见惊补钙

定量定性定速累积损失量继续损失量生理需要量！随时调整

液体疗法注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童补液总量应酌减1/4~1/3滴速宜慢浓度以2/3~1/2张为妥建议补充10%葡萄糖腹泻病历讨论该病例特点10月婴儿，女孩秋季发病、急性、进行性加重腹泻前前驱感染“感冒”，先吐后泻大便形状：蛋花汤样、黄水样腹泻程度较重：次数、量、脱水表现合并精神神经症状平素多汗、常腹泻辅食添加不顺利体检发育、营养、佝偻病表现枕秃、肋隔沟肠鸣音亢进中度脱水表现酸中毒表现：精神电解质紊乱可能腹稍胀、膝反射实验室检查：大便WBC