医院感染诊断困惑与对策

医院感染诊断困惑与对策发展中国家主动监测研究的医院感染率（％）(2)全国医院感染监控网医院感染率

（内科系统）（2004年4月）专业组出院人数感染人数感染率（%）呼吸组6343

158

2.49消化组6098

142

2.33心血管组10331

199

1.93内分泌组3684

126

3.42肾病组3745

180

4.81传染病组3458

88

2.54血液病组3766

272

7.22神经内科6852

358

8.22中医组2052

53

2.58其它7239

312

4.31合计53568

1888

3.52全国医院感染监控网医院感染率

（外科系统）（2004年4月）专业组出院人数感染人数感染率（%）普外科14768

355

2.40胸外科4692

145

3.09神经外科4661

257

5.51骨科8520

208

2.44泌尿外科5069

100

1.94整型科643

13

2.62肿瘤科2804

73

2.60烧伤科1269

65

5.12其它3915

83

2.12

合计46341

1299

2.80

（一）明确感染的含义定义：系指病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与宿主之间相互作用的一种生态反应。衣原体支原体立克次体放射菌真菌原虫寄生虫朊毒体等病原体宿主1、从微生态角度认识什么是感染？微生物、机体，在环境中的斗争。微生态的观点：微生物与机体之间，微生物与微生物之间的斗争。2、从病理角度（二）了解感染过程结局病原体被清除病原体进入机体后被特异性和非特异性免疫机制所清除在病原体少或毒力低或宿主机体抵抗力强的情况下A

B、病原携带状态分潜伏期、恢复期和“健康”携带

“健康”病原携带者的共同特点是能排出病原体而无临床表现及免疫应答。健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。C、潜伏性感染病原体进入机体后或患某一传染病后，病原体寄生于人体某一部位，机体免疫将病原体局限不显示临床表现，也不能将病原体清除，当机体免疫功能明显降低时，病原体又大量复制或繁殖，出现临床表现。如器官移植后的CMV感染D隐性感染又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻度组织损伤，无明显的症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，但宿主能排出病原体。医院感染流行的病原体重要来源E、显性感染又称临床感染，系指病原体侵入人体后，不仅引起免疫应答，而且通过病原体本身的作用和变态反应导致组织损伤，引发病理改变和临床表现。病原体的清除×携带×隐性感染√慢性感染×慢发感染×潜伏感染×激活（活化）√急性感染√感染的共同特征病原体感染性（传染性）流行性感染后有免疫感染性疾病的共同特点1、发热：感染性疾病与非感染性疾病的区别：中度症状，抗生素使用使症状轻化。2、炎性体征：感染性疾病的共同特点3、皮疹：与药疹的区别：用药后7天左右，中毒症状不重，皮肤痒，同一时间的多样性，先躯干后四肢。感染性皮疹：麻疹从耳后发际向下进行，红色；伤寒玫瑰疹；败血症出血疹；单一化不痒病毒性疹多见传染病组3458882.呼吸装置污染分潜伏期、恢复期和“健康”携带分潜伏期、恢复期和“健康”携带（三）熟悉医院感染含义、分类、特点健康携带者和慢性携带者常不易为人们识别（如MRSA携带者），在医院感染中具有重要流行病学意义。2热原反应－鲎试验等（四）实验室证实的血液感染标准1长程发热:>2周1999福建59注射部位脓肿玻璃注射器●肠道内微生态环境改变标本质量：取材来源量是否有污染1998广东2手术部位脓肿手术器材除皮肤，筋膜或肌肉层，在手术过程中打开或涉及的全身任何部位的感染，确定器官/腔隙感染的部位须考虑切口的位置。炎双球菌、真菌立即送检；感染性疾病的共同特点4、肝脾网状内皮系统变化5、周围血白细胞：细菌升高，病毒下降。医院感染的特征非典型多于典型有原发病、基础病掩盖病人免疫状态不同时，表现不同混合感染，病原体可以有更替（三）熟悉医院感染含义、分类、特点医院感染定义：

A、广义：在医院内获得的一切感染感染地点---医院感染对象---病人(住院、门诊、急诊)

陪护、探视医务人员

B.窄义：病人在住院过程中获得的感染。医院ABC潜伏期潜伏期(1)入院前不存在，入院后获得；

(2)住院过程中获得，出院后发病；

(3)与诊疗操作相关；

(4)与医务人员、医疗设施、医院环境中的病原体同源；

(5)本次感染与上次住院密切相关。分类

●按病原体来源分：外源性感染交叉感染内源性感染自身感染医院感染外源性感染:传染性疾病如(SARS)输注性感染如乙(丙)型肝炎病原体来自于:外环境其它病人污染的医用设施和医务人员手植入物相关感染如人工关节相关感染注射所致非结核分子杆菌感染

（外源性感染）

时间地区病例数感染部位病变原因1997湖南70臀部脓肿一次性注射器1998广东2手术部位脓肿手术器材1999深圳168手术部位脓肿手术器材1999福建59注射部位脓肿玻璃注射器2000河北20注射部位脓肿玻璃注射器内源性感染病原体来源内源性感染包括：菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在活化（HSV

CMV

TB）细菌移位相关因素●肠道内微生态环境改变PH值氧分压还原电势●肠道内常居菌数量与构成比失去平衡●肠道粘膜通透性●按预防的难易度分：内源性感染（自身感染）可预防性感染难以预防性感染

外源性感染（交叉感染）（四）诊断程序:

确定感染医院感染感染部位诊断病原学诊断同社会性感染1入院至发病时间2潜伏期3与医院环境医用设施的同源性培养特异性抗体影像学1详细的病史（既往史、现病史）2疾病发展过程的记录3实验室及影像学检查结果4易感因素5流行病学资料6入院至发病时间7该感染平均潜伏期（五）医院感染诊断依据

诊断要点发热致病菌与污染菌细菌与病毒导管相关感染脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎四、鉴别诊断

下列属于医院感染（1）:1.入院

发病具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时时间2.诊疗操作所致病原体扩散阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染诊断要点3.与上次住院密切相关如:输血相关感染手术切口感染4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如肺炎应用抗生素后发生的曲菌感染5.分娩过程或出生后发生的感染下列属于医院感染（2）:诊断要点下述不属于医院感染●非生物因子所致感染●慢性感染急性发作●病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）●脓毒血症的迁延病灶●新生儿在宫内发生的感染诊断要点（一）发热定义：正常情况下，体温受体温调节中枢调控，并通过神经、体液等因素使产热和散热过程动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内；当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。程度（口温计）37.3-38℃为低热

38.1-39℃为中等度热

39.1-40℃为高热

40.1℃以上为超高热。短程发热:<2周长程发热:>2周（一）发热机制致热源性发热非致热源性发热外源性内源性微生物病原体、微生物产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等。不能直接作用于体温调节中枢。先作用于血液中的中性粒细胞、酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统，后者产生并释放内源性致热源。白细胞致热源，如IL-1，IL-6,TNF-α,INF等。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调节点,使调节点的温阈上升，发生重新调节，通过神经-内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩产热。通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。体温调节中枢直接受损产热过多散热减少环境温度过高（新生儿）；出血或梗阻或引流不畅；大面积损伤；病变影响体温调节中枢；中胚层发育不良；肿瘤（淋巴瘤）；结缔组织疾病；过敏或热原反应；丘脑病变或手术损伤；代谢亢进或癫痫持续状态上述为非感染因素所致发热，需要排除。非感染性发热（二）致病菌与污染菌标本质量：取材来源量是否有污染存放时间多次培养为同一病原体局部标本与血液分离的一致定量培养：痰≥106cfu/ml尿≥105cfu/ml

组织≥105cfu/g自身抗体凝集试验≥1：40内毒素、外毒素测定粘质试验同源性（分子生物学）标本采集与处理要求（1）应用抗菌药物前采集；标本容器须先消毒处理（物理方法）但不得用消毒剂；标本采集注意无菌操作和标本量；血标本5－10ml培养基：血液＝10：1尿：10－20ml大便：2－3g标本要求（2）标本采集后加盖，以防再污染；立即送检，如不能立即送检一般冷藏保存。特别是淋球菌、脑膜炎双球菌、真菌立即送检；淋球菌、脑膜炎双球菌标本需保温（三)外科浅表切口感染外科浅表切口感染说明1．切口缝合针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不算切口感染。2．局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。3．如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，则纳入深部切口感染。4．既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染。5．外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感染中。包皮环切术的切口感染另计。外科深部切口感染器官/腔隙感染—定义除皮肤，筋膜或肌肉层，在手术过程中打开或涉及的全身任何部位的感染，确定器官/腔隙感染的部位须考虑切口的位置。如阑尾切除术后的膈下脓肿。偶尔器官/腔隙感染通过切口引流，这样的感染一般不需再次手术，视为深部切口感染。器官/腔隙感染脂肪液化

疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片部位：脂肪组织多的部位（腹部臀部）性状：浅黄色油状物，无臭味镜检：脂肪球，炎性细胞少培养细菌<105cfu/g<105cfu/ml（四）实验室证实的血液感染标准1病人一次或多次血培养出病原体，且与其他部位的感染无关。1．咳出的痰培养结果对肺炎的诊断没有意义，但它可帮助确定病原体，提供有用的抗菌药物的敏感性资料。②从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍；标准1：病人至少有下列症状或体征之一且无其他明确原因可解释：发热（>38℃），尿急，尿频，尿痛或耻骨上方触痛，并且病人有明确的尿培养结果，即培养出单一细菌且细菌定量≥105CFU/ml。●脓毒血症的迁延病灶②从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍；符合下述三条之一即可诊断。中医组2052532.肿瘤科2804732.医务人员立即送检，如不能立即送检一般医院38.4、肝脾网状内皮系统变化（九）胃肠炎—标准1：混合感染，病原体可以有更替实验室证实的血液感染标准2实验室证实的血液感染标准3临床血液感染输液及输血反应1过敏反应存在过敏原－皮疹、神经性水肿、嗜伊红细胞和IgE增高2热原反应－鲎试验等只有菌血症才属于医院感染3菌血症＿某一环节被污染（）WBC增高休克动物试验4溶血：血红蛋白尿嗜伊红细胞%增高（五）导管相关感染细菌聚合物静电吸引粘附定植增殖分裂感染>105cfu/ml形成生物被膜将细菌隐蔽而难杀灭菌毛粘质静脉插管感染的现状：国外：美国每年5-10万人发生静脉插管感染占院内感染的13%。国内：有报道ICU中与导管相关的感染占30%。其中中心静脉插管感染占静脉导管感染的90%。静脉导管尖端培养致病菌阳性率为25%，其中有37%的血培养为阳性，血培养阳性者病死率达66.6%气管切开与气管插管的肺部感染率高达7-70%；有人报道81例机械通气病人有56例发生肺部感染，感染率高达69%。感染源：自身皮肤、咽喉部、呼吸装置感染途径：口咽部定植菌下移呼吸装置污染自身菌群移位医护人员手传播污染的器械为媒介周围环境传播（床边、洗手池、听诊器。）气管切开与气管插管的肺部感染(1)血管相关感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。①静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。②沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。③经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：①导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。②从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌落数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4—10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。常见聚合物感染（导管相关感染）●导尿管相关感染●血管内装置相关感染●气管导管相关感染●心脏瓣膜置换术后感染●人工关节相关感染●各种引流管相关感染导管相关感染的临床特点反复发作，经久不愈；抗炎治疗效果不好；拔管可促进愈合①具有感染性肺炎表现②排除宫内感染③排除下述非感染性呼吸道疾病排除胎粪吸入综合征排除新生儿肺透明膜病排除湿肺（六）新生儿感染性肺炎（七）泌尿道感染标准1：病人至少有下列症状或体征之一且无其他明确原因可解释：发热（>38℃），尿急