申请医疗文书管理制度

申请医疗文书管理制度1.前言为加强医院医疗文书管理，规范医疗服务流程，提高医疗质量与效率，特订立本制度。本制度旨在确保医疗文书的准确、完整及时、安全地记录、归档和查阅，保护患者权益，供应良好的医疗文书管理环境。2.适用范围本制度适用于医院内全部科室的医疗文书管理工作，包含但不限于医疗记录、病案、手术记录等相关文书。3.职责与权限3.1医务部门医务部门负责组织和实施医疗文书管理工作，包含但不限于：—订立和修订医疗文书管理相关制度和流程；—对医务人员进行医疗文书管理培训并监督落实；—配置合适的医疗文书管理系统，并确保系统的安全和稳定运行。3.2科室负责人科室负责人负责确保本科室医疗文书的质量和管理，包含但不限于：—引导、督促本科室医务人员按规定填写医疗文书；—确保医疗文书的及时归档和存储；—定期组织医疗文书质量评审和改进工作。3.3医务人员医务人员是医疗文书管理的直接执行者和责任人，负责：—按规定填写医疗文书，包含诊疗过程记录、医嘱、手术操作记录等；—确保医疗文书的准确性、完整性和规范性；—在规定时间内将文书送至指定位置进行归档；—搭配相关部门进行文书质量评审和改进工作。4.医疗文书填写要求4.1基本要求文字应端正、清楚，无涂改、划线、乱涂、乱拉、乱写现象；日期和时间应准确，并依照规定格式填写；对患者的个人隐私要保密，不得泄露。4.2医疗记录包含初诊记录、病程记录、术前术后记录等，要求真实、认真、准确地记录患者的诊断、治疗过程和管理措施，确保记录的次序、时间的连续性；记录必需署名、注明职务和填写日期。4.3医嘱医务人员开具医嘱时，必需标明医务人员的姓名、职务并签名；医嘱的内容必需明确、规范、可操作，并包含必需的说明或注意事项；医嘱必需及时修改或撤销，不得有违反法律法规或医学伦理的行为。4.4手术记录手术记录要求真实、认真、准确地记录手术的过程、操作、特殊情况和处理措施；记录中必需包含手术前后患者的身份确认、手术切口描述和手术物品的清点等信息；手术记录必需由主刀医生亲自书写、批阅并签名。5.医疗文书归档和存储5.1归档要求归档前，医务人员必需检查文书的完整性和规范性，确保无遗漏和错误；医疗文书必需依照规定的分类和次序进行归档，确保易于查阅和管理；归档后，必需在文书上标明归档日期、归档人员和位置。5.2存储要求医疗文书必需存储在规定的文书柜或电子存储系统中，严禁随便带出科室或外借；存储的文书必需定期检查，确保保管环境的适合和安全。6.医疗文书查阅和借阅6.1查阅要求医务人员可以依据工作需要查阅病历等医疗文书，必需在查阅记录中注明查阅目的和时间；查阅期间必需保护患者隐私，不得将文书内容泄露给未经授权的人员。6.2借阅要求非医务人员借阅医疗文书，必需填写借阅申请，并得到授权的医务人员签字；借阅期限不得超出规定的时间，逾期必需归还；经批准的特殊情况下借阅病历等医疗文书，必需由专人监督，并现场归还。7.医疗文书质量评审和改进7.1质量评审定期对医疗文书进行质量评审，发现问题及时矫正；质量评审可通过和利用信息化系统进行，确保评审记录的真实性和完整性；质量评审结果必需及时反馈给医务人员，并记录在案。7.2改进措施针对质量评审中发现的问题和存在的不足，医务部门应订立改进措施，引导科室进行改进工作；改进措施的执行情况必需定期评估和监督。8.惩罚与嘉奖8.1惩罚对于有意窜改、伪造、毁坏医疗文书的行为，依法依规进行严厉处理；对于未依照规定填写、归档和存储医疗文书的行为，依据情节轻重予以相应的纪律处分。8.2嘉奖凡在医疗文书管理工作中做出突出贡献和表现的医务人员，予以相应的表扬和嘉奖。9.审批和修订本制度的修订和审批权属于医务部门，修订后需按规定程序进行通知和培训，并重新发布实施。10.