常见护理操作技术流程及考核标准

常见护理操作技术流程及考核标准护理部

目录第一章基础护理操作技术1.手卫生操作技术...........................................2.无菌技术.................................................3.生命体征测量技术.........................................4.口腔护理技术.............................................5.鼻肠（胃）管固定规范技术...................................6.胃肠减压技术..............................................7.鼻饲技术.................................................8.肠内营养技术.............................................9.灌肠技术.................................................10.导尿技术.................................................11.氧气吸入技术............................................12.肌内注射技术............................................13.皮内注射技术.............................................14.皮下注射技术............................................15.密闭式静脉输液技术......................................16.静脉留置针输液技术.....................................17.密闭式静脉输血技术......................................18.静脉血标本采集技术......................................19.动脉采标本采集技术......................................20.微量注射泵使用技术......................................21.输液泵使用技术..........................................22.咽拭子标本采集技术......................................23.心电、血氧饱和度、血压监测技术............................24.物理降温技术............................................25.雾化吸入（氧气）技术......................................26.吸痰技术................................................27.痰标本采集技术..........................................28.血糖监测技术............................................29.口服给药技术............................................30.膀胱冲洗技术............................................31.留置尿管更换尿袋技术....................................32.压力损伤的预防即护理技术................................第二章危急重症救护技术1.徒手心肺复苏技术........................................2.电除颤技术...............................................3.洗胃技术..................................................第三章专科操作技术1.产时会阴消毒技术.........................................2.早产儿暖箱技术...........................................3.新生儿脐部护理技术.......................................4.光照疗法技术.............................................5.胰岛素注射笔技术.........................................6.静脉注射技术（头皮针）.....................................7.静脉注射技术（PICC、CVC、留置针）............................8.T型管引流护理技术........................................9.更换胸腔闭式引流技术.....................................10.脑室引流管技术...........................................第一章基础护理操作技术一、手卫生技术（一）一般洗手技术（1）操作要点与评价标准项目操作要点分值评分标准扣分仪表仪表端庄、服装整洁。2不符合1评估1.评估洗手指征：（1）直接接触患者前后。（2）无菌操作前后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（5）处理清洁或无菌物品前、污染物品后。（6）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、皮肤或伤口敷料后。6一项做不到22.评估洗手设施、环境、洗手用品：符合医院特定工作环境要求。42操作前1.个人准备：取下手表和饰物，剪短指甲并挫平，衣袖长度合适。5一项做不到22.用物准备：①配备非手触式水龙头的洗手池；②肥皂或肥皂液；③擦手纸巾、毛巾或干手器；④计时钟。5漏一项2操作中1.洗手前评估洗手指征、设施及环境，卷袖至腕上12厘米。5一项做不到22.用流动水冲洗手部，使手指、手掌、手腕充分湿润。5做不到位23.取适量肥皂或皂液均匀涂抹于手掌、手背、手指、指缝。5做不到位24.双手揉搓使肥皂起沫，注意指尖、指缝、指关节等处，范围为双手、手腕及腕上10cm。5漏一处225.掌心相对，手指并拢，相互揉搓。5做不到位26.掌心对另一只手手背，手指交叉相互揉搓，双手交换进行。5做不到位27.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。5做不到位28.弯曲手指使指关节在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。5做不到位29.右手握住左手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。5做不到位210.将一手五指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。5做不到位211.环形揉搓手腕，双手交换进行。10做不到位212.流动水冲洗干净，注意水不能倒流向指尖。5水倒流213.擦干或烘干双手，注意不要甩手。5衣服沾湿5综合评价1.七步洗手时间：不少于15秒。2.动作熟练，注意指尖指缝指关节处的清洁，洗手后指甲洁净无污垢细菌培养＜10cfu/cm2。82（2）应掌握的知识点1.洗手指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.洗手的目的去除手部皮肤上的污垢、碎屑和部分致病菌。3.洗手的指征（1）直接接触患者前后。（2）无菌操作前后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（5）处理无菌或清洁物品前，处理污染物品后。（6）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、皮肤或伤口敷料后。4.注意事项认真清洗指甲、指尖、指缝、指关节等易污染的部位。手不得佩戴戒指等饰物。应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。用于洗手的肥皂或者皂液应当置于干净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应当保持干燥。采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手接触式水龙头开关。5.七步洗手法一般洗手的具体步骤如下：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（6）将五个手指尖并拢放在另一个手掌心旋转揉搓，交换进行。（7）必要时增加对手腕的清洗。

（二）外科洗手、手消毒技术（1）操作要点与评价标准项目操作要点分值评分标准扣分得分操作前准备1.自身准备：着装符合要求：更换鞋子，穿洗手衣裤、戴口罩、帽子、取下手部饰物。4一项不符合要求扣2分2.用物准备：洗手刷、皂液、擦手巾、外科手消毒液、时钟、指甲剪。4缺一项扣1分3.评估周围环境，如环境清洁、感应水龙头等。2未评估不得分操作流程1.将袖口上卷达上臂1/2处。2未达到要求不得分2.修剪指甲，清除指甲下污垢。3指甲长度超过指尖不得分3.看时间。2未看时间不得分4.清洗双手：4.1流动水冲洗双手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。4.2用洗手刷取适量皂液刷洗双手至腕部。4.3再取适量皂液环形搓揉至上臂下1/3处，交替进行，时间不少于2分钟。4.4冲净皂液，冲洗时指尖向上，肘部置于最低位，不得返流。10冲洗时水返流扣5分其他一项不符合要求扣3分5.擦干双手及手臂上水迹，将擦手巾弃于固定容器内。3水迹不擦干不得分其他一项不符合要求扣1分6.消毒双手。6.1取适量外科手消毒剂于手掌中，用一只手的指尖接触该液体并仔细揉搓，然后将剩余的部分均匀地涂在手、前臂和上臂下1/3的地方，特别要注意指甲、表皮和虎口，揉搓时间约为1分30秒。15消毒剂涂抹不均匀及揉搓时间不够扣10分其他一项不符合要求扣5分6.2取适量的外科手消毒剂于另一手掌中，重复上述动作。15同上条6.3取适量的外科手消毒剂于手掌中，按七步洗手法进行涂抹、揉搓双手直至干为止，揉搓时间30秒。15同上条整体质量1.用物准备齐全，操作有序，洗手按七步洗手法规范操作。5一项不符合要求扣3分2.冲洗原则：先手部、后前臂、再上臂，在整个手消毒过程中双手位于胸前并高于肘部使水由手部流向肘部。10一项不符合要求扣2分3.消毒原则：先指后掌，先掌面后背侧，并注意指尖、甲缘下、大拇指内侧、尺侧及皮肤皱褶处的揉搓。5一项不符合要求扣2分

二、无菌技术（一）操作要点与评价标准项目操作要点评分标准扣分物品准备1.个人准备：衣帽整齐，戴口罩，洗手。一项做不到-2分2.物品准备：治疗盘、无菌包放治疗巾两块、无菌持物钳包、无菌溶液、无菌容器及物品、无菌手套。物品少一项-2分取无菌容器打1.打开无菌持物钳包，拿出持物钳和罐，手不可触及持物钳罐的内壁和盖子内面，标明开启时间。查2.查看无菌容器灭菌日期。打3.打开无菌容器盖，必须将盖的无菌面（内面）朝上，手不可可触及容器的内面，用后立即将容器盖盖严。从4.从无菌容器中取无菌治疗碗两个，放操作台上。无菌持物钳不能触碰容器边缘，手持无菌容器时（如无菌治疗碗），不可用手指触及容器边缘或内面。未查看无菌日期-2分一处不符合要求-2分一处污染-5分取无菌溶液(烧瓶)1.核对药名，消毒日期。2.先解开系带，手持瓶口盖布外面，打开内面朝上，手不可触及瓶口及盖布内面。3.瓶签向上，先倒出少许冲洗瓶口，再由原处将溶液倒入无菌容器内（无菌治疗碗）。4.将瓶口盖布盖好，扎紧系带，首次开启注明时间。未核对药名-2分未查看消毒日期-2分一处污染-5分一处不符合要求-2分铺无菌盘法(纵折)1.查看无菌治疗巾包灭菌日期，将无菌包放在清洁、干燥、平坦处。2.先打开包布外角，再打开左右两角，最后揭开内角。手不可触及包布内面。3.用无菌持物钳夹取无菌治疗巾放治疗盘内，剩余部分按原折痕扎好，并注明开包时间。4.双手捏住治疗巾上层两角的外层，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上。内面为无菌区，盖的半幅呈扇形折到对面无菌盘上，开口边向外。5.放入无菌物品（纱布数块），边缘对齐盖好。6.将开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次。未查看无菌日期-2分一处不符合要求-2分一处污染-5分戴无菌手套1.戴手套前先核对手套袋面上的手套号码和灭菌日期。2.将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌和手背指间。3.一手掀起口袋开口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，对准五指戴上。4.掀起另一只袋口，以戴无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面（手套外面）同法将手套戴好。5.将手套的翻转部分套在工作服衣袖外面。未查看无菌日期-2分一处不符合要求-2分一处污染-1分综合评价1.操作熟练，准确。2.时间5分钟。欠熟练欠准确-2分每超一分钟-1分提前一分钟+1分三、生命体征监测技术（一）操作要点与评价标准项目操作要点分值评分标准扣分仪表仪表端庄、服装整洁。2不符合1评估1.查阅病例，了解患者病情及生命体征变化的情况。5评估内容少一项22.介绍自己，说明目的，征得同意。3.①询问患者30分钟内是否有剧烈运动、进食、进冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠、情绪不稳定等情况。若有这些影响因素，需稳定后在测量。②评估患者有无高血压、心脏病病史，以确定测量时间及方法。4.评估患者的意识状态、合作程度。操作前1.个人准备：衣帽整洁，应用七步洗手法清洗双手，戴口罩。5一项做不到22.用物准备：治疗盘：①弯盘1个，PDA1个，弯盘内放已消毒的体温计2支（体温计甩至35℃以下）、纱布两块（一块放入弯盘垫体温计，一块擦腋下汗）；②血压计、听诊器；③有秒针的表、记录本、笔；④如测肛温，可另备液状石蜡、棉签、卫生纸、清洁手套。5漏一项2操作中体温测量1.携用物至患者床边，核对床号、姓名，协助患者取舒适体位，确定测量体温的方法。3未核对未摆体位222.患者适合测量腋温时，请患者胳膊外展（注意选择患者不测量血压的一侧）为其擦拭腋下。3不擦干腋下23.再次检查体温计是否完好，水银柱是否已甩至35℃以下。3未查体温表14.将体温计水银柱端放于腋窝深处并紧贴皮肤，前臂屈曲放于胸前，嘱患者体温计已放好，上臂夹紧5～10min后取出。5位置放错不紧贴皮肤225.确定时间，开始计时。2时间不足16.记录。1未记录1脉搏测量1.协助患者采取卧位或者坐位，将手臂自然放好，手腕伸展。5卧位不适22.将食指、中指、无名指的指端按压桡动脉搏动处，注意力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。5手法不符合13.计时，数30秒，所得结果乘以2为该患者每分钟脉搏数（口述：脉搏异常的患者，测量1分钟）。52呼吸测量1.脉搏测量完毕后，检查者手指仍放于原处，保持诊脉姿势，分散患者的注意力，开始计数患者呼吸。522.观察患者的胸部或腹部得起伏，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。计数30秒，所得结果乘以2为该患者每分钟脉搏数（口述：危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟）。5操作不正确、不熟练13.记录脉搏与呼吸的结果。3数值不准确1血压测量1.患者继续保持平卧位，胳膊自然伸直，手掌向上。3卧位不适12.将血压计打开水平放稳，开启水银槽开关，观察水银柱开关是否在零点。3检查血压计顺序不正确23.协助患者暴露缠袖带部位，驱尽袖带内空气，在下缘距肘窝2-3厘米处平整地缠于上臂中部，询问患者有无不适，嘱患者测量血压时暂时保持安静。5袖带不平整，松紧不符合，部位不正确24.戴好听诊器，摸到肱动脉博动处，将听诊器胸件放于此处并固定；向袖带内充气，边缓慢放气，至动脉博动音消失，再加压使压力升高20～30毫米汞柱，放气，使汞柱以4毫米汞柱的速度缓慢下降。5零点、肱动脉、心脏未在同一水平视线未与刻度平行充气过快2225.测量完毕，解开袖带，驱尽袖带内空气，缠好放于血压计盒内；将血压计右倾45°，使水银回流槽内，关闭水银槽开关，关闭血压计。5操作不正确26.协助患者穿好衣服，安置舒适卧位，整理床单位；需要时告知患者测量结果。2告知不清楚27.将测的结果以“收缩压/舒张压”格式记录。2未记录1操作后1.对物品进行分类处理，将棉球、纱布放入医疗垃圾桶内，体温表浸泡于含氯消毒液中；治疗盘放在污染区待消毒；听诊器胸件用酒精棉球擦拭后备用。3用物处理方法一项不正确22.洗净双手，将上述测得的各项数据准确描绘、记录在体温单上，有异常及时通知医生。5记录不完整做不到位22综合评价1.操作熟练，与患者交流及时，语言表达准确，患者卧位舒适。2.操作目的、注意事项熟知。5不熟练交流不到位22（二）应掌握的知识点1.体温测量的目的：（1）测量、记录患者体温，判断有无异常。（2）监测体温变化，分析热型及伴随症状。2.体温测量的注意事项：（1）婴幼儿、意识不清或不合作的患者测体温时，护理人员应当守候在患者身旁。（2）如有影响测量体温的因素时应当推迟30分钟测量。（3）发现体温和病情不符时应当复测体温。（4）极度消瘦的患者不宜测腋温。（5）如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。3.体温计的检查方法及消毒：新体温计或使用过一段时间后的体温计，应定期检查，保证其准确性。方法：将全部体温计的水银柱甩至35℃以下，与同一时间放入已测量好的40℃的水中，3min取出检查，若误差在0.2以上，玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能使用。消毒：将用完的体温计用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后取出，用清水冲干净后用纱布擦干备用。4.脉搏测量的目的：（1）测量患者的脉搏，判断有无异常情况。（2）监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。5.脉搏测量的注意事项：（1）诊脉前应使患者安静，如剧烈活动，需休息20min后测量。（2）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易于患者的脉搏相混淆。（3）心脏病患者应测脉搏1min，有脉搏短绌的患者，应由两名护士同时测量，一名护士测脉搏，另一名护士听心率，由听心率者发出“起”、“停”的口令，计数1min。记录形式为“心率/脉率”。（4）除挠动脉以外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。（5）为偏瘫患者测量脉搏，应选择健侧肢体。6.呼吸测量的目的：（1）测量患者的呼吸频率。（2）监测呼吸变化。7.呼吸测量的注意事项：（1）呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉患者。（2）如患者有紧张、剧烈活动、哭闹等情况，需稳定后测量。（3）呼吸不规律的患者及婴儿应当测量一分钟。8.患者呼吸微弱不易观察时测量呼吸的方法：可用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。9.血压测量的目的：（1）测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。（2）监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。10.血压测量的注意事项：（1）保持测量者视线与血压计刻度平行。（2）长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。（3）按照要求选择合适袖带。（4）若衣袖过紧或太多时应当脱掉衣服，以免影响测量结果。（5）充气不可过猛过高防止水银外溢；放气不可过快或过慢，以免出现读值误差。（6）当动脉搏动音听不清或异常时，应分析排除外界因素，需重复测量时，应将袖带内气体驱尽，汞柱降至零点，稍等片刻后再测量。（7）偏瘫患者测量健侧。（8）保证测量血压的准确性，注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差。成人袖带的宽度为13～15cm。上臂粗大和肥胖袖带宽度应大于20cm。袖带太宽、测得数值偏低；袖带太窄，测得数值偏高；袖带缠得太松，测得数值偏高；袖带缠得太紧，测得数值偏低。11.水银泄露处理流程（水银泄露处理包）：（1）将水银溅落区周围的人疏散，关闭门窗及内部通风系统，防止水银蒸发扩散。（2）戴上乳胶手套。（3）如有尖锐物品或玻璃碎片，请小心捡起，并将其放在大纱布上，折起纱布放入黄色垃圾袋中。（4）使用纸板收集水银珠，动作要缓慢以免水银珠滚散。较大水银珠可使用注射器吸收，放入黄色垃圾袋中。（5）在黑暗房间中，可使手电筒靠近地面寻找闪光水银珠。（6）使用黏性贴收集肉眼很难看到的小水银珠，用后的黏性帖放入黄色垃圾袋中，将黄色垃圾袋密封并做好标识。（7）清洁工作结束后，将水银污染区保持通风（例如开窗）至少24小时，如感觉不适立即寻求医疗处理。物品准备：黄色垃圾袋1个、乳胶手套1副、大纱布2块、不带针头50毫升注射器1个，黏性贴数块、硬纸板2块。四、口腔护理技术（一）操作要点与评价标准项目操作要点分值评分标准扣分仪表仪表端庄、服装整洁（1）。1评估1.查看医嘱，评估患者目前状况：病情、诊断、治疗、意识、心理状态、自理能力及配合程度等（1）。10未核对（2）核对不合格（1）2.核对患者（2），解释目的及配合要点（2）。3.评估患者口腔情况：查看口腔湿润程度、有无破损及口腔卫生情况；观察舌苔变化，分辨口腔气味；查看有无义齿（2）。（口述：有义齿者取下并用冷水刷洗，浸于冷水中备用）（1）。4.选择合适口腔护理液（2）。操作前1.个人准备：衣帽整齐，洗手，戴口罩（2）。4少1件物品（0.5）2.用物准备：治疗盘内放：治疗碗2个（内放浸湿的无菌棉球、压舌板、血管钳、镊子；另一碗内盛漱口水、吸水管）、弯盘、石蜡油、无菌棉签、手电筒、治疗巾、纱布2块（口述：必要时备开口器）（2）。操作中1.将用物携至患者床旁，核对患者（2），取得配合，协助患者做好体位准备（2）。70弯盘不稳（1）棉球过干或过湿（2）镊子污染（3）手法不正确（2）血管钳碰触牙齿（2）手法重（2）操作中配合指导不到位（2）口腔清洁不到位（3）2.取治疗巾围于患者颌下（1），弯盘放于口角（1）。纱布放于治疗巾上（1）。3.湿润口唇（1），协助清醒患者漱口（嘱患者勿咽）（2）、擦嘴（1），用手电、压舌板全面检查口腔黏膜、舌面、牙龈有无出血、溃疡（2）。4.核对患者（2）。（口述：操作时，如有不舒服可抬手示意）（1）。5.清点棉球数量（2），用压舌板撑开左侧颊部（1），嘱患者咬合上下齿（1），用血管钳夹取棉球，纵向擦洗左侧牙齿外侧面（1），按顺序由内向外（1）擦至门齿（1）。同法擦洗右侧牙齿外侧面（5）。6.嘱患者张开上下齿（1），按顺序擦洗左上内侧面（1），左上咬合面（1），左下内侧面（1），左下咬合面（1），均由内向外擦至门齿（1）。7.以弧形擦洗左侧颊部（1），同法擦洗右侧（7）。8.擦洗硬腭部（口述：勿触及咽喉部，以免引起恶心）（2），擦洗舌面（1）及舌下（1）。9.操作完毕，清点棉球数量（2），检查口腔是否擦洗干净、有无遗留棉球（2）。10.协助清醒患者漱口（嘱患者勿咽）（2）、擦嘴（1）。11.口唇干燥涂石蜡油，口腔粘膜溃疡者根据医嘱涂药（2）。撤去弯盘和治疗巾（1）。操作后1.协助患者取舒适卧位，整理床单位（1）,了解患者满意程度，感谢患者配合（1）。72.核对患者（2），在治疗单上打勾签字，做好记录（1）。3.整理用物，污物处理，洗手（2）。综合评价1.操作熟练（2）。82.与患者交流及时，语言表达准确，患者卧位舒适（2）。3.操作目的、注意事项及并发症等知识点熟知（2）。4.时间8-10分钟（2）（超时1分钟-1分）。（二）应掌握的知识点1.口腔护理的目的（1）保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。（2）去除口腔异味，促进食欲，确保患者舒适。（3）评估口腔变化，提供病情动态变化的信息。2.指导要点（1）告知患者口腔卫生的重要性。（2）指导患者张口、闭口、伸舌、漱口等动作以配合操作。3.注意事项（1）操作动作应轻柔，避免金属钳端碰到牙齿，损伤粘膜及牙龈，对凝血功能差的患者应当特别注意。（2）擦洗中注意棉球的干湿度，防止因水分过多造成误吸。（3）对昏迷患者禁止漱口，以免引起误吸。（4）使用开口器时，应从臼齿处放入。（5）擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次1个，防止棉球遗留在口腔内。（6）如患者有活动的假牙，应先取下再进行操作。（7）护士操作前后应当清点棉球数量，防止遗留在口腔内。（8）对长期使用抗生素和激素的患者，应当注意观察口腔内有无真菌感染。4.口腔护理常用溶液溶液名称浓度作用生理盐水0.9%清洁口腔，预防感染洗必泰溶液0.02%清洁口腔，为广谱抗生素甲硝唑溶液0.08%适用于厌氧菌感染过氧化氢溶液1%～3%防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液1%～4%属碱性溶液，适用于真菌感染者呋喃西林溶液0.02%清洁口腔，为广谱抗生素醋酸溶液0.1%适用于绿脓杆菌感染硼酸溶液2%～3%酸性防腐溶液，有抑制细菌作用五、鼻肠（胃）管固定规范（一）、目的：1.统一管路的固定方法，减少管路的滑脱。2.了解管路的护理重点，预防并发症的发生。（二）、管路固定作业书：作业项目流程说明/注意事项(含异常处理)备注1.核对医嘱2.洗手、戴口罩七步洗手法3.准备用物鼻胃管:3M自粘性伤口敷料（体表导管固定装置）、管路标识、油性笔、患者毛巾或纱布。4.携用物至病患床边（1）向患者自我介绍，查对患者，并向患者或家属解释，取得患者合作。（2）保护患者隐私。5.鼻胃（肠）管固定步骤（1）一手固定鼻胃管，另一手将原来的固定胶去除，并检查固定刻度。（2）一手固定鼻胃管，另一手使用毛巾擦拭鼻部的皮肤。（3）将鼻胃管固定向右旋转90度（1/4圈），以防鼻胃管黏附在胃壁上及胃黏膜长期受鼻胃管顶端出管口喷出之食物所压伤。（4）取一条3M自粘性伤口敷料（L贴），其一端为开叉端（如图一），将开叉端固定于鼻部，另一端环绕在鼻胃管上（如图二）。（5）取C贴固定于肩膀处（如图三）或取A贴固定于面颊（如图五）。（6）距鼻胃管末端5～10CM处黏贴导管标识，注明名称、深度、置管日期及签名（如图四）。图一图二图三图四图五

（三）、洼田饮水试验分级让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：1级能够顺利的1次咽下2级分2次以上，能够不呛咽下3级能1次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，也有呛咳5级全量咽下困难，频繁呛咳评级（四）、肠内营养耐受性分级和管理指标严重度定义处理呕吐(发生)>1次/12小时检查鼻胃管是否在位减少输注速度的50%建议应用药物治疗腹胀/腹内压轻度Or/IAP12-15mmHg既往史和体格检查保持肠内营养输注速度4小时复评中度Or/IAP16-25mmHg既往史和体格检查减少输注速度的50%腹部平片，排除肠梗阻4小时复评，持续腹胀≥24小时，改为12小时评估，根据病情使用胃动力药重度Or/IAP>25mmHg既往史和体格检查停止肠内营养输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部CT扫描腹泻Ⅰ度大便次数＜4次/天，量＜500ml，轻微湿软保持或增加输注速度Ⅱ度大便次数4-6次/天，量500-1000ml，大便较湿且不成形保持输注速度，4小时复查Ⅲ度大便次数≥7次/天，量＞1000ml，稀便或水样便减少输注速度的50%通过喂养管给予泻药10mlq4h，评估原因，回顾药物治疗，记录抗生素，其他胃肠药物粪便常规，毒素化验持续≥48小时，更改配方或停用Ⅳ度腹泻伴血流动力学改变，危及生命停止输注肠内营养，药物治疗，24小时复查肠鸣音肠鸣音＜4次/分或＞5次/分肠鸣音亢进，＞10次/分肠鸣音消失，及1/3-5分停止输注肠内营养，药物治疗，2小时复查胃残留（测量）仅经喂养管或置胃管减压者＞1000ml/12小时及时转为在小肠内置管喂养使用胃动力药，12h评估误吸呼吸道吸出胃内容物为营养液成分停止肠内营养，纤维支气管镜治疗

（五）、营养检查表一、营养筛查（共10分）1.护士会应用营养筛查表（5分）；2.护士知晓评分标准（5分）。二、肠内营养输注前准备（共24分）1.护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应（6分）；2.护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法（4分）；3.护士掌握患者的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标，如：身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等（4分）；4.护士掌握患者肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、胃内有无潴留物（4分）；5.患者喂养管通畅、位置正确、固定妥善（6分）。三、肠内营养的输注要求（共30分）1.悬挂肠内营养警示标识牌，与静脉输液分开放置（4分）；2.使用肠内营养泵及专用泵管，每24小时更换泵管或喂食袋1次（4分）；3.根据各营养泵的操作要求及患者情况，正确设置参数（4分）；4.密闭式肠内营养液（根据说明书）可悬挂输入24小时（2分）；5.开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时（2分）；6.肠内营养液现配现用，24小时用完（4分）；7.配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内，输注前复温（4分）；8.喂养管给药前后用30～50ml温开水脉冲式冲管（6分）。四、并发症的预防（共26分）1.预防堵管：连续饲食时，每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次，并用手指轻揉管壁（4分）；2.预防误吸：输注时应将患者头部抬高30°－45°，鼻饲后半小时内保持半卧位，每4小时测定胃内残留量，如超过200ml，应汇报医生，酌情处理（6分）；3．预防便秘：摄入充足的水分；增加食物纤维，尤其是可溶性纤维；适当运动（6分）；4.预防腹泻：遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则（6分）；5.定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化，观察患者的血糖、血脂的变化（4分）。五、健康宣教（共10分）1.有肠内营养相关宣教资料（5分）；2.患者或家属知晓相关知识（5分）。注：本检查表共22项，总分100分。六、胃肠减压技术（一）操作要点与评价标准项目操作要点分值得分准备1.个人准备：衣帽整洁（0.5分），七步洗手法洗手（2分），戴口罩（0.5分）。152.物品准备：治疗车上备（共3分，每少1件－1分）：①清洁的治疗盘内备：治疗巾1块（或患者自备纸巾1包）、弯盘1个、治疗碗1个或患者的水杯(内盛温开水）、无菌胃包1个（内放弯盘1个、纱布1块、镊子1把）、压舌板1个（必要时备））、20ml注射器1支、石蜡油棉球2包、纱布2块、棉签1包、胃管固定贴1个、胶布2条或鼻贴、胃管标识、皮圈1个、大别针1个、一次性手套1包；②一次性胃管2根、胃肠减压器1个、治疗单、速效手消毒剂1瓶、手电筒、听诊器。负压吸引必要时备器（昏迷、年老、婴幼儿、不能配合者、上消化道大出血时等）。操作前评估：查看医嘱，评估目前身体状况：病情、诊断、治疗等，评估无禁忌证（2分），向患者及家属解释置管目的（1分），询问有无插管经历、讲解操作过程（1分）、风险（1分）、配合事项（重点强调调整呼吸及配合吞咽），取得患者合作（2分）。询问鼻腔是否通畅、有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、息肉，既往有无出血、手术、外伤等）（2分）。操作中1.携用物至患者床旁，至少2种方法查对患者（反向查对、腕带扫描）（2分），自我介绍（1分）。协助患者取舒适卧位（半卧位、坐位、平卧位或右侧卧位）（1分），头颈部自然伸直（1分）。患者若有眼镜或义齿，应取下妥善保管（1分）。用手电筒观察鼻腔，确定置管侧鼻腔（1分）。棉签清洁两侧鼻腔（1分）。确定患者剑突位置（2分）操作者右手触及患者剑突，在盖被外做好标记，目测患者前额发际至剑突距离。围治疗巾于患者颌下（1分）。将弯盘放于患者口角旁（1分）。652.打开胃包，放入一次性胃管、注射器、石蜡油棉球（或将液体石蜡倒在纱布上）、胃肠减压器（1分）。双手戴一次性手套（1分），检查胃肠减压器（1分）、检查胃管（1分），用石蜡棉球浸润纱布后，手持纱布托住胃管，封闭胃管末端（1分）。测量胃管置入长度（从前端开始至所需长度，前额发际至胸骨剑突或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突的距离，成人45～55cm，根据患者的身高等确定个性化长度（2分）。口述：实际测量长度（1分）。3.再次查对患者（1分），进行插管前指导（1分）。用石蜡油棉球润滑胃管，从前端至所需长度（1分）。一手托住胃管（1分），另一手持镊子夹住胃管前端，患者头向后仰，沿选定鼻孔先向上，然后平行再向下缓慢插入，避开鼻中隔前下部的易出血区（3分）。插至10～15cm时清醒患者嘱其做吞咽动作，同时稍低头，嘱患者做吞咽动作（3分），当患者吞咽时顺势将胃管向前推进，直至所需长度（3分）。插管过程中（4分）：①如患者出现恶心，呕吐，应稍停片刻，嘱患者张口哈气或做深呼吸，症状缓解后再行插入。②患者如有呛咳、呼吸急促、发绀，可能是误入气管，须立即拔出，稍事休息再行插入。③患者如有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给于安慰。④如遇插入不畅时，应用压舌板检查胃管是否盘在口中，纠正胃管弯曲后，更换胃管再行插入。用纱布擦净鼻翼及胃管上的石蜡油（1分），取1条人字形胶布在鼻翼处稍加固定胃管（1分）。口述（2分）：昏迷患者置管时，插管前应先撤去患者枕头，将头后仰，当胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌骨靠近胸骨柄，以增加咽后壁通道的弧度，利于胃顺利通过会厌部。4.依次用以下方法检查胃管是否在胃内：①用注射器连接胃管末端进行抽吸，如有胃液吸出，说明在胃内（3分）；②将胃管末端置于盛水的治疗碗内，有气泡逸出表明误入气管，无气泡逸出，应检查胃管是否盘在口腔或咽部（2分）。③置听诊器胸件于患者胃区，经胃管快速注入10ml空气，听到气过水声证明在胃内（2分）。第一种最常用，最安全；第二、三种建议同时使用，以确保万无一失。5.确定胃管在胃内后，脱手套于弯盘内，擦净鼻腔部表面的石蜡油，将人字形胶布交叉固定胃管于患者同侧鼻翼（2分），取一字型胶布用高举平台法将胃管固定在耳垂或面颊（2分）（或者用鼻贴贴于鼻翼两侧，固定好以后，再将下方的鼻贴缠绕在胃管上）。粘贴胃管标识（注明置管时间、备注处注明置入长度、置管人）（1分）。6.一次性胃肠减压器连接胃管（1分），调节胃肠减压器形成负压（2分），用别针和皮圈将胃肠减压器固定于床沿（1分）。观察引流物的颜色、性质、量（1分）。整理床单位及用物（1分），协助取舒适卧位（1分）。操作后1.指导患者：①告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁；②胃肠减压过程中，如有不适（胸闷憋气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等），应及时通知医护人员，呼叫器放于患者床头易取处；③活动时防止胃管受压、扭曲、折叠、牵拉脱出。④保持胃肠减压系统的负压和密闭（8分）。再次核对患者（1分），消毒双手（1分）并做好记录（1分）（记录置管时间、引流液的颜色、性质、量及患者反应），感谢患者的配合（1分）。102.分类处理用物（1分），七步洗手法洗手（2分）。综合评价1.用物污染一次（2分）。2.按程序操作熟练，稳、准、轻（2分）。3.患者无不良反应，未发生相关损伤（2分）。4.与患者能及时交流、沟通（2分）。5.时间10分钟。6.询问：能说出胃肠减压相关知识（2分）。10（二）应掌握的知识点1.胃肠减压的目的（1）解除或者缓解肠梗阻所致的症状。（2）进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。（3）术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。（4）通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断。2.指导要点（1）告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。（2）告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。3.注意事项（1）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，或者受压、脱出影响减压效果。（2）观察引流物的颜色、性质、量，并记录24h引流总量。（3）留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。（4）胃肠减压期间，注意观察患者水、电解质及胃肠功能恢复情况。4.拔管指征（1）病情好转。（2）腹胀消失。（3）肠鸣音恢复。（4）肛门排气。

附：胃肠减压管固定用物及方法1.固定用物：选用专用固定贴，或弹力胶布，或布胶布，或丝绸胶布，避免使用纸胶布固定。准备2条胶布：1条长8cm，宽2.5cm，在短边中点处剪开，头端保留2.5cm，呈人字形（或使用专用固定贴）。另1条长8cm，宽2.5cm，在长1/2处两侧分别剪0.5cm小口，中间保留1.5cm不剪开，呈一字型。2.固定方法：2.1鼻翼处用人字形胶布螺旋固定胃管。2.2面颊或耳垂处用一字型胶布高举平台法沿皮纹方向固定胃管，小口位于胃管处。2.3再次确认胃管深度及固定牢固，松紧是否适宜，皮肤粘膜是否受压。七、鼻饲技术（一）操作要点与评价标准操作标准考核记录准备15分1、个人准备：衣帽整齐（0.5），规范洗手和手卫生（2），戴口罩（0.5）。2、物品准备：（共3分每少一件－1分）治疗车上备：①清洁的治疗盘内备：治疗巾1块、弯盘1个、治疗碗2个（一个内盛温开水，另一个盛鼻饲饮食）无菌胃包1个（内放弯盘1个、纱布1块、镊子1把）压舌板1个（必要时备）、20ml、50ml注射器1支、石蜡油、纱布2块（或患者自备纸巾1包）、棉签1包、胶布1条、鼻贴1个，胃管标识、一次性手套1包；②一次性胃管（橡胶或硅胶）2根、治疗单及笔、速效手消毒剂1瓶、手电筒、听诊器。评估：查看医嘱，了解患者目前身体状况（1）评估患者意识状态（清醒，嗜睡，昏迷）及自理能力：（1）如了解患者既往有无插管经历、是否接受过类似治疗（1）、评估患者鼻腔状况：是否通畅（1），鼻腔粘膜有无肿胀、炎症，鼻中隔弯曲、息肉，（1）既往有无出血、手术、外伤等鼻部疾患（1）。对清醒患者解释操作目的（1）、方法（1）、配合要点（1），取得患者合作。操作程序75分1、携用物至患者床旁，至少2种方法查对患者（2）；自我介绍，（1）向患者及家属做好解释，告知操作过程中的配合要点；协助患者取合适卧位（1）（清醒者半卧位、坐位或平卧位，右侧卧位；昏迷者取去枕平卧位，头向后仰）；患者若有眼镜或义齿，应取下妥善保管（1）；头颈部自然伸直（1），确定患者剑突位置（2），同时目测前额发际至剑突的距离。用手电筒观察鼻腔，确定置管侧鼻腔（1），棉签清洁鼻腔（1）。将治疗巾围于患者颌下（1），将弯盘放于患者口角旁（1）2、打开胃包（1），放入一次性胃管（1）、注射器（1）、石蜡油棉球（1）。戴一次性手套（1），检查胃管的通畅性（1），用石蜡油润滑胃管（1）。封闭胃管末端（1）。测量胃管置入长度（2）（从前端开始至所需长度，前额发际至胸骨剑突或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突的距离。成人45～55cm，口述：实际测量长度（1）3、再次查对患者（1），进行插管前指导（1）。一手托住胃管（1），另一手持镊子夹住胃管前端（1），患者头稍仰，沿选定鼻孔（避开鼻中隔前下部的易出血区）先向上（1），然后平行再向下缓慢插入（1）。插至10～15cm时清醒患者嘱其做吞咽动作（1），顺势将胃管向前推进，直至预定长度（3）。插管过程中：①如患者出现恶心，呕吐，应稍停片刻，嘱患者张口哈气或做深呼吸，症状缓解后再行插入。②患者如有呛咳、呼吸急促、发绀，可能是误入气管，须立即拔出，稍事休息再行插入。③患者如有流泪、流鼻涕应及时擦净，并给于安慰。④如遇插入不畅时，应用压舌板检查胃管是否盘在口中，退出胃管弯曲部分后，再行插入（2）。用胶布在鼻翼处稍加固定胃管（1）。口述：昏迷患者置管时，插管前应先撤去患者枕头，将头后仰，当胃管插入约15cm时，将患者头部托起，使下颌骨靠近胸骨柄，以增加咽后壁通道的弧度，利于胃管顺利通过会厌部。（2）4、依次用以下方法检查胃管是否在胃内：①用注射器连接胃管末端进行抽吸，如有胃液吸出，说明在胃内（2）；②将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出（2）。③置听诊器胸件于患者胃区，经胃管快速注入10ml空气，听到气过水声证明在胃内（2）。5、确定胃管在胃内后，脱手套（1），擦净石蜡油（1），固定胃管（2）。粘贴胃管标识（注明置管时间、备注处注明置入长度、置管人）（3）。鼻饲前检查患者有无胃潴留。（2）连接注射器于胃管末端，进行抽吸。见有胃液抽出，先注入20ml温开水冲洗胃管（2）。8、测量鼻饲饮食温度（1），用50ml注射器抽取备好的饮食，缓慢灌入.（1）9、鼻饲完毕后再次注入20ml温开水。（1）10、将胃管末端反折，用纱布包好（1）。用夹子和橡皮圈系紧（1），别针固定于大单、枕旁或患者衣领处（注意不要影响患者翻身)（1）11、协助患者清洁口腔、鼻腔，（1）整理床单位（1），嘱患者维持原卧位20-30分钟，以防呕吐。（1）12、对物品进行分类处理。将棉签、胃管、注射器、压舌板、石蜡油棉球、一次性手套放入医疗垃圾桶内（2）。水温计用消毒液或酒精纱布擦拭（1），剩余温开水倒入水池内（1），其他未污染物品放归原处（1）13、洗净双手（2），在治疗单签执行时间与全名（2），在护理记录单上记录鼻饲日期、时间、鼻饲物的种类量，鼻饲后患者的反应，并签名（2）。对不保留胃管者拔管后应在记录护理记录单上记录拔管日期，时间及患者的反应等，并签名。综合评价10分1、用物污染一次（2）。2、按程序操作熟练，稳、准、轻（2）。3、患者无不良反应，未发生相关损伤（2）。4、与患者能及时交流、沟通（2）。5、时间10分钟。6、询问：能说出鼻饲操作相关知识（2）。（二）应掌握的知识点1．鼻饲的目的对不能经口进食的患者，从胃管灌注流质食物，保证患者摄入足够的营养，水分，药物，以利早日康复。2．指导要点（1）告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。（2）告知患者鼻饲操作过程中不适及配合方法。（3）指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作。（4）指导患者在带管期间的注意事项，避免胃管脱出。3．注意事项（1）插管动作应轻柔，避免损伤食管粘膜，尤其是通过三个食管狭窄处（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处)。（2）插管过程中，患者出现呛咳，呼吸困难，紫绀等，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重新插入。（3）为昏迷患者插胃管时，插管前先撤去患者的枕头，头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入会厌部约15cm时，将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部，可防止胃管在咽部或食管上段盘旋。对于昏迷、烦躁的患者可进行适当的约束，以防止患者拔出胃管。（4）每天检查胃管插入的深度；鼻饲前检查胃管是否在胃内；检查患者有无胃潴留。若胃内容物超过150ml时，应当通知医师减量或暂停鼻饲。（5）每天鼻饲前应测量鼻饲液温度，以38到40℃为宜，每次200到250ml，间隔时间不少于两小时。（6）鼻饲前后均应向胃管内注入20ml温开水，以冲洗胃管，避免鼻饲液积存于胃管内而变质，造成胃肠炎或堵管。（7）鼻饲混合流食时应当间接加温，以免蛋白凝固。（8）长期鼻饲的患者应每日进行口腔护理两次，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。（9）食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲。八、肠内营养技术（一）操作要点与评价标准项目操作标准分值输注前准备护士准备：护士熟练掌握肠内营养的适应症、禁忌症、不良反应。3护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法。3护士掌握患者的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标，如：身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等。3护士掌握患者肠内营养的制剂类型、日输注量、喂养管置入途径、深度、通畅性、上次喂养时间、胃内有无潴留物。3患者喂养管通畅、位置正确、固定妥善。4物品准备：肠内营养液、营养泵及泵管、灌注器、温开水、水杯、肠内营养专用标识。4输注时洗手，核对患者、医嘱。4取半卧位：抬高床头30°～45°。4检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评估气道分泌物性质、量、气囊压。4温开水30ml脉冲式冲洗管腔。3连接电源，打开肠内营养输注泵电源开关。3将配置好的肠内营养液连接肠内营养输注泵管，排尽泵管内空气，漏斗壶内液面至标记线，安装在肠内营养泵内。4根据各营养泵的操作要求及患者情况，正确设置参数，再次核对。4正确识别报警，及时排除故障，健康宣教。6患者了解肠内营养的目的、可能出现的并发症，取得配合。3翻身时防止管道滑脱、移位。3要求悬挂肠内营养警示标识牌，与静脉输液分开放置。3使用肠内营养泵及专用泵管，每24小时更换泵管或喂食袋1次。3密闭式肠内营养液（根据说明书）可悬挂输入24小时。3开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于8小时。3肠内营养液现配现用，24小时用完。3配置完暂未使用的肠内营养液应放置于4℃冰箱内，输注前复温。4喂养管给药前后用30ml温开水脉冲式冲管。4预防堵管：连续鼻饲时，每4小时用30ml温开水脉冲式冲管1次，并用手指轻柔管壁4输注中密切观察生命体征。4定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化，观察患者的血糖、血脂的变化。3预防误吸：输注时应将患者头部抬高30°～45°（量角器、明确标识角度），鼻饲后半小时内保持半卧位（误吸风险高）；每4小时测定胃内残留量，如超过150ml，应汇报医生，酌情处理。3预防便秘：摄入充足的水分；增加食物纤维，尤其是可溶性纤维；适当运动。3预防腹泻：遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。3停止输注告知患者输注已结束。2按键停止肠内营养，分离肠内营养泵管与患者营养管，按“电源”键关机。2用温开水30ml脉冲式冲管，检查固定情况。3保持半卧位，至少半小时。4清水擦拭鼻饲泵机身，如有污染用500mg/L有效氯擦拭机身，放置固定地点备用。4总分：（二）应掌握的知识点1、肠内营养的适应症与禁忌症[1]肠内营养支持的适应症肠内营养的可行性取决于患者的胃肠道是否具有吸收营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要具备上述两个条件，均可考虑采用肠内营养支持。具体有以下几种情况。（1）意识障碍、昏迷患者和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食，或精神失常，严重抑郁症、神经性厌食者等。（2）吞咽困难和失去咀嚼能力的患者：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。（3）上消化道梗阻或手术后患者：食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。（4）高代谢状态患者：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢，虽可经口摄食，但摄入量不足。（5）消化道瘘患者：如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。一般适用于低流量瘘或瘘的后期，所提供的营养素不致从瘘口流出的患者。肠内营养对低位小肠、结肠瘘最有效，胃十二指肠瘘经空肠管喂养的效果也很好。（6）营养不良者的术前准备：营养不良患者的围手术期营养支持，可增加机体抵抗力，较少手术并发症的发生率，促进创口愈合。特别是营养不良而需肠道手术患者，术前肠道准备期间进行肠内营养支持可避免因进食所致的营养摄入不足。（7）炎性肠道疾病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病等患者。当病情严重或疾病急性期间应采用肠外营养支持，让肠道得以休息，待病情逐渐缓解，小肠功能适当恢复且能耐受肠内营养制剂时，可提供肠内营养支持并逐渐增加用量。（8）短肠综合症：短肠综合症的肠道代偿阶段，应根据胃肠道功能恢复情况，逐渐由肠外营养过渡至肠内营养，并逐渐增加肠内营养的用量，直至满足机体的营养素需要量时，即可停止使用肠外营养支持。及早地实施肠内营养，有利于残留肠道结构及功能的代偿。（9）胰腺疾病：在急性胰腺炎病情稳定、肠道功能恢复后，可应用适量空肠喂养，能维持机体营养状况，却不会增加胰腺的外分泌。慢性胰腺功能不全患者，常伴有不同程度的腹泻，适当应用肠内营养有助于改善患者的营养状况及疾病的恢复。（10）慢性营养不良患者：慢性消耗性疾病、恶性肿瘤放疗和化疗患者及免疫缺陷性疾病等患者，常因营养素的摄入和利用不足而发生营养不良，适当应用肠内营养有助于改善症状，增强机体免疫力，从而使治疗得以成功。（11）器官功能不全患者：如肝、肾肺功能不全或多器官功能衰竭者。（12）某些特殊患者：各种器官移植者，如肝移植、肾移植、小肠移植、骨髓移植等患者。此外，重症糖尿病和急性放射性疾病患者等。（13）仅需长期肠内营养支持而无其他住院理由的患者，可实施家庭肠内营养支持。（14）肠外营养的补充或过渡：由于长期肠外营养会导致肠道结构及功能损害，因而临床上常采用逐渐减少肠外营养用量，同时逐步增加肠内营养，最终过渡到经口进食。[2]肠内营养支持的禁忌症肠内营养不宜或慎用于下列情况：（1）完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔感染。（2）严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。（3）短肠综合症早期：宜先采用肠外营养支持4~6周，以后再逐渐过渡至肠内营养。（4）高流量空肠瘘：由于缺乏足够的小肠吸收面积，即使是慢速滴注肠内营养液，仍会增加漏出量。严重吸收不良者不能贸然进行鼻饲，以免加重病情。（5）持续严重呕吐、顽固性腹泻患者，严重小肠、结肠炎患者。（6）胃肠道功能障碍或某些要求肠道休息的病情。（7）急性重症胰腺炎患者的急性期不宜过早进行肠内营养。（8）无法建立肠内喂养通路者。（9）3个月内婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基酸代谢异常者不宜使用要素膳。2、肠内营养注意事项（1）给患者讲解肠内营养治疗的目的、操作过程、减轻患者焦虑；（2）给患者讲解鼻饲液的温度、时间、量，胃管的冲洗、患者卧位等；（3）给患者介绍更换胃管的知识；（4）告诉患者若鼻饲后有不适，应及时告知医护人员。十、导尿技术一、女患者导尿技术（一）操作要点与评价标准项目操作标准分值得分仪表仪表端庄、服装整洁。（2分）2评估1.核对医嘱，了解患者目前状况：病情、诊断、治疗情况等（1分）。2.核对患者（至少两种方式核对），向患者解释导尿目的、方法及配合要点，取得患者合作（1分）。3.评估患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力，了解患者目前排尿情况，是否接受过类似治疗，是否紧张等（1分）。4.通过触诊或叩诊评估患者膀胱充盈度，观察会阴部皮肤卫生情况，确定清洗棉球的数量（1分）。5.所有的评估内容应在操作过程体现（1分）。5操作前1.个人准备：衣帽整洁，七步洗手法洗手，戴口罩（2分）。82.用物准备：手消、一次性导尿包1个、一次性尿管1根、防水臀垫1个、胶布或固定贴，必要时备浴巾、屏风、便盆（患者自备）（少一件物品扣2分），医嘱执行单、笔。操作中1.备齐用物放于治疗车上，推至患者床旁，核对患者（2分），做好解释安慰，取得合作（2分），关闭门窗，遮挡患者（口述），将便盆放于右侧床下。752.松开床尾盖被，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，必要时加盖浴巾，对侧大腿用盖被遮盖（2分）；患者取仰卧屈膝位，双腿略向外展，露出外阴（2分）。将防水臀垫垫于患者臀下（2分）。3.核对导尿包有效期（1分），在治疗车上打开包，将弯盘置于近外阴处（1分），左手戴一次性手套（1分），做好消毒棉球，右手持镊子夹消毒棉球，再次核对患者（2分），告知患者开始消毒及消毒时感受（2分）。4.消毒外阴：擦洗阴阜、两侧大阴唇，再以左手拇指、食指分开大阴唇擦洗小阴唇、尿道口至肛门（由外向内，由上而下擦洗，每个棉球只用一次）（4分）。消毒完毕，脱下手套置弯盘中，整理用过的棉球，置于治疗车下层（2分），备好胶布（2分）。5.告知患者需再次消毒，肢体勿动，避免污染（1分），打开导尿包第二层，戴无菌手套（5分），铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区（5分），排列好无菌物品（3分），打开导尿管、注射器、引流袋、石蜡油棉球置于无菌区内（3分）。6.将尿管置于治疗碗内（2分）；用注射器检查尿管气囊有无漏气（5-10ml）（2分），将石蜡棉球放于治疗碗内，润滑自尿管前端至气囊后约10-12cm（2分），连接尿袋（如需留尿标本，则留尿标本后再连接尿袋）（2分）；将碘伏棉球放入治疗碗内，做好消毒棉球，将消毒外阴用物放于近会阴处（2分）。7.告知患者即将进行的操作及消毒时的感受，指导患者放松（2分）。左手拇指、食指分开小阴唇暴露尿道口，右手持镊子夹消毒棉球分别消毒尿道口→两侧小阴唇→尿道口（8分），左手拇、食指不能离开（5分），用镊子将盛有污棉球的弯盘移至床尾（2分）。8.嘱患者张口呼吸（2分），用血管钳轻夹尿管对准尿道口轻轻插入4-6cm（3分），见尿后再插入5-7cm（3分）。9.左手固定尿管，右手按导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入盐水（一般5-10ml）（2分），轻拉尿管至有阻力（2分），固定引流管及尿袋（2分），尿袋位置低于膀胱（2分）。10.导尿完毕，撤下孔巾，擦净外阴（2分），脱去手套，撤去臀垫，用物置于治疗车下层（2分），贴好尿管标识（2分），用胶布或固定贴将尿管固定于大腿内侧（2分）。11.协助患者穿裤，取舒适卧位，整理床单位（2分）。撤去屏风，开窗通风，再次核对患者（2分），执行卡打勾签字（2分），并对患者的配合表示感谢（1分），嘱其注意保持引流管通畅，避免受压、扭曲及打结（2分）。操作后1.物品分类处理：将棉球、手套、导尿包放于医疗垃圾桶内，单包镊子、弯盘放于污染区待消毒；其他未污染物品放归原处（2分）。52.洗净双手（1分），在护理记录单上记录导尿日期、时间、引流尿液的量、颜色及性状、患者反应等，并签名（2分）。综合评价1.操作熟练（2分），严格遵守无菌操作原则（2分）。2.与患者交流自然、得体（1分）。3.时间12分钟。5（二）应掌握的知识点1.导尿的目的（1）采集患者尿标本做细菌培养。（2）为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。（3）用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。（4）患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流，经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。（5）患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。（6）抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、尿比重，为病情变化提供依据。（7）为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量，向膀胱注入造影剂或气体等以协助诊断。2.注意事项（1）患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。（2）尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升，以防出现虚脱和血尿。（3）患者尿管拔除后，观察患者排尿时的异常症状。（4）为男性患者插尿管时，遇有阻力，特别是尿管经过尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。3.指导患者（1）指导患者放松，在插管过程中协调配合，避免污染。（2）指导患者在留置尿管期间保证充足入量，预防发生感染和结石。（3）告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。（4）告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。（5）指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。

二、男患者导尿技术（一）操作要点与评价标准项目操作标准分值评分标准扣分仪表仪表端庄、服装整洁。（2分）。2一项不符合-2评估1.核对医嘱，了解患者目前状况：病情、诊断、治疗情况等（1分）。2.核对患者（至少两种方式），向患者解释导尿目的、方法及配合要点，取得患者合作（1分）。3.评估患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷）及自理能力，了解患者目前排尿情况，是否接受过类似治疗，是否紧张等（1分）。4.通过触诊或叩诊评估患者膀胱充盈度，观察会阴部皮肤卫生情况，确定清洗棉球的数量（1分）。5.所有的评估内容应在操作过程体现（1分）。5了解完整评估完整解释到位动作轻柔-1-1-1-1操作前1.个人准备：衣帽整洁，七步洗手法洗手，戴口罩。（2分）8一项不符合-22.用物准备：手消、一次性导尿包1个，一次性尿管1根，防水臀垫1个，胶布或固定贴，必要时备浴巾、屏风、便盆（患者自备）（少一件物品扣2分）、医嘱执行单、笔。少一件物品-2操作中1.备齐用物放于治疗车上，推至患者床旁，进行三查七对（2分），做好解释安慰，取得合作（2分），关闭门窗，遮挡患者（口述），必要时将便盆放于右侧床下。75一处不符-22.松开床尾盖被，协助患者脱去对侧裤腿盖在近侧腿上，必要时加盖浴巾，对侧大腿用盖被遮盖（2分）；患者取仰卧屈膝位，双腿略向外展，露出外阴（2分），将防水臀垫垫于患者臀下（2分）。一处不符-23.核对导尿包有效期（1分），在治疗车上打开包，将弯盘置于近外阴处（1分），左手戴一次性手套（1分），做好消毒棉球，右手持镊子夹消毒棉球，再次核对患者（2分），告知患者开始消毒及消毒时感受（2分）。未铺治疗巾违反无菌原则一处物品摆放不合理未告知-2-2-2-24.消毒外阴：依次消毒阴阜、阴茎、阴囊（6分）。左手用无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，暴露尿道口（2分）。自尿道口向外后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次（2分）。消毒完毕，脱手套置弯盘中，整理物品，置于治疗车下层（2分）。消毒程序错误消毒不彻底违反无菌原则一处其他一处不符-2-2-2-15.告知患者需再次消毒，肢体勿动，避免污染（1分），打开导尿包第二层，戴无菌手套（5分），铺孔巾使其与导尿包形成一无菌区（5分），排列好无菌物品（3分），打开导尿管、注射器、引流袋、石蜡油棉球置于无菌区内（3分）。未告知一处不符合要求违反无菌原则一处物品摆放不合理-2-2-2-26.将尿管置于治疗碗内（2分）；用注射器检查尿管气囊有无漏气（5-10ml）（2分），将石蜡棉球放于治疗碗内，润滑自尿管前端至气囊后约20cm（2分），连接尿袋（如需留尿标本，则留尿标本后再连接尿袋）（2分）；将碘伏棉球放入治疗碗内，做好消毒棉球，将消毒外阴用物放于近会阴处（2分）。一处不符合要求一处污染物品摆放不合理-2-5-27.告知患者即将进行的操作及消毒时的感受，指导患者放松。左手用无菌纱布裹住阴茎，将包皮向后推，暴露尿道口，依次消毒尿道口、龟头及冠状沟2-3次，用镊子将盛有污棉球的弯盘移至床尾。消毒顺序颠倒一处一处不符合要求-2-28.嘱患者张口呼吸，将阴茎提起，使之与腹壁成60度角用血管钳轻夹尿管对准尿道口轻轻插入20-22cm，见尿后再插入5-7cm。一处不符合要求-29.松开左手固定尿管，右手按导尿管标明的气囊容积向气囊内缓慢注入盐水（一般5-10ml）（2分），轻拉尿管至有阻力（2分），固定引流管及尿袋（2分），尿袋位置低于膀胱（2分）。一处不符合要求-210.导尿完毕，撤下孔巾，擦净外阴，脱去手套，撤去臀垫，用物置于治疗车下层，用胶布或固定贴将尿管固定于大腿内侧，贴好尿管标识。一处不符合要求-211.协助患者穿裤，取舒适卧位，整理床单位。再次核对患者，执行卡打勾签字，并对患者的配合表示感谢，嘱其注意保持引流管通畅，避免受压、扭曲及打结，撤去屏风，开窗通风。未打勾签字未告知其他一项不符-2-2-1操作后1.物品分类处理：将棉球、手套、导尿包放于医疗垃圾桶内，单包镊子、弯盘放于污染区待消毒；其他未污染物品放归原处（2分）。5未记录污物处理不对未洗手其他一项不符-2-2-2-12.洗净双手：在护理记录单上记录导尿日期、时间、引流尿液的量、颜色及性状、患者反应等，并签名。综合评价1.操作熟练，严格遵守无菌操作原则。2.与患者交流自然、得体。3.时间12分钟。5欠熟练、欠准确交流不得体每超1分钟提前1分钟-2-2-1+1（二）应掌握的知识点1.导尿的目的（同女性导尿）2.导尿的适应症（1）具有临床意义的尿潴留或膀胱出口梗阻的患者。（2）尿失禁。（3）精确监测尿量。（4）患者不能或不愿意收集尿液。（5）需要长时间卧床或被迫体位的患者。（6）外科手术时的围手术期的使用。3.注意事项（1）消毒顺序为阴阜、阴茎、阴囊。然后暴露尿道口，旋转擦拭消毒尿道口、龟头及冠状沟至少2次。（2）插管时用无菌纱布裹住阴茎提起，使之与腹壁成60度角，使耻骨前弯消失，利于尿管插入。（3）插入时长度一般为10-22cm，见尿后再插入5-7cm。（4）为男性患者插尿管时，遇有阻力，特别是尿管经过尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下处的弯曲部时嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。（5）用物准备纱布1块。（6）其他同女性导尿患者。4.指导患者（同女性导尿）十一、氧气吸入技术一、氧气吸入技术（中心供氧装置）（一）操作标准与评价要点项目操作标准分值评分标准扣分仪表仪表端庄、服装整洁。5一项做不到2评估1.正反向核对患者床号及姓名、PDA扫描患者腕带信息；自我介绍；评估患者缺氧程度：通过患者血气分析结果及心电监测、主诉、神志、口唇、指甲/趾甲发绀程度等，来判断患者的缺氧程度。2.做好解释工作。3.评估鼻腔情况：询问及查看是否通畅，鼻腔黏膜有无破损、出血，近期有无手术等。4.评估设备带及用氧环境。5.所有的评估内容应在操作过程体现。10核对不正确评估不准确解释不到位未检查鼻腔未评估设备带未评估用氧环境232211操作前1.七步洗手法洗手、戴口罩。2.氧气装置1套：流量表、湿化瓶；一次性氧气总管及支管1-2套，治疗碗、弯盘各一个、纱布1块、棉签、蒸馏水一瓶、手消毒剂一瓶；医嘱单、笔、PDA。检查到位（流量表处于关闭状态、物品名称及有效期、有无漏气）。5少或多一件物品检查不到位12操作中1.携用物至床旁，再次核对，并协助患者取舒适体位。70未核对未取体位222.治疗碗内倒水，清洁双侧鼻腔，清洁设备带终端，安装氧气表，检查流量表是否处于关闭状态，检查整套装置是否漏气，浮标是否稳定居中，在湿化瓶内倒蒸馏水至1/3-1/2处，安装好湿化瓶。蒸馏水多或少未倒水未检查漏气未清洁鼻腔未清洁设备带152223.连接吸氧总管及吸氧支管；打开流量表开关；根据医嘱、病情调节好氧流量。流量错误开关表程序错误554.将吸氧支管前端置入治疗碗水中检查管道是否通畅，管道有无扭曲、打折等。再次核对后，将吸氧支管鼻塞部轻轻插入患者双侧鼻腔，环绕患者耳部向下放置，根据患者情况调整其松紧度。未检查固定不妥善未核对2225.协助患者取舒适体位，整理床单位，告知注意事项。未摆体位未整理床单位注意事项少一条2216.做好操作后的核对，记录：在治疗单上签执行时间与全名；口述在护理记录单上记录吸氧日期、时间、方式、流量及患者症状，并签名；询问患者有无不适，感谢患者的配合。未核对未打勾签字未记录未口述22227.物品分类处理（口述：真正的物品分类处理要在停吸氧之后）。一处不符合28.清洗双手。方法不正确2操作后1.遵医嘱停止吸氧时，首先核对；然后询问患者主诉，观察患者缺氧症状是否改善（口唇、指甲）；先取下吸氧支管，再关闭流量表开关；用棉签清洁鼻腔，用纱布擦净面部；协助患者取舒适体位；再次核对。2.卸下氧气表（盖好防尘帽）；医嘱单打勾签字，并口述记录停吸氧日期、时间、用氧后呼吸改善情况，并签全名；做好污物的分类处理；洗手；清洁物品放回原处。未核对未观察程序错误未清洁未记录