医院感染管理科工作上半年总结

2025年医院感染管理科工作上半年总结根据2025年医院总体工作部署，医院感染监控工作在院领导的正确领导下，各临床科室的支持及一线的医务人员的全力配合与参与下，本着服务质量建院的指导原则。进一步完善管理制度和流程、细化质量控制与监测工作。从五个方面进行有序工作。一是开展全面前瞻性医院感染发病率监测；二是目标性监测；三是细菌耐药（泛耐药）的监测；四是做好医院感染三级质量评价控制工作（医院感染质量评价、反馈、持续改进）与控制；五是微生物环境卫生学监测;六是做医院感染相关的专业知识、技能培训工作，较好的完成了2025年上半年的医院感染管理工作，有效的预防和控制医院感染的发生。对全院每月监测结果、质量评价等存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施，反馈医院感染动态情况以“质量简报”形式反馈各临床科室，督促进行整改。一、开展全面前瞻性医院感染发病率监测我院医院感染管理科进行前瞻性医院感染发病率的监测。具体监测并依照《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《医院感染监测规范》等卫生行业标准，并根据规范要求进行监测工作。2025年上半年总监测住院病人5634例，其中医院感染病例共7例，医院感染发病率为0.12%；医院感染例次发病率为零。2025年上半年发生医院感染病例的科室为：神经外二病区医院感染1例（金黄色葡萄球菌）；神经外一病区感染1例；外科病区1例；重症医学科感染4例（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌）。感染部位均为：下呼吸道感染感染；医院感染漏报1例（产科病区），漏报率为12.5%；未发生医院感染暴发。二、针对高危人群、高发感染部位有效开展目标性监测（一）手术切口专率监测汇总：2025年上半年总手术例数为2212例，其中Ⅰ类切口1672例（占75.6％），Ⅱ类切口492例（占22.2%），Ⅲ类切口48例（占2.2%）；全院外科手术切口感染率为零。（二）呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况：统计本季度全院总住院患者5634人.其中侵入性操作共1680例，侵入性操作占总住院病人数比为29.8%，分别类型为：（1）留置导尿管801例（占47.7%）；（2）深静脉置管203例（占12.1%）；（3）气管插管60例（占3.6%），未发生医院感染；（4）上呼吸机55例（占3.3%），未发生呼吸机相关性肺炎医院感染；（5）胃管插管190例（占11.3%）；（6）各引流插管共371例（占22.1%），分别是胆管引流51例、腹腔引流70例、心包引流39例、纵膈引流管45例、胸腔引流63例、硬膜下引流52例、腰椎引流51例。三、全院细菌耐药（泛耐药）的监测2025年上半年统计全院总送检标本共539例,检出耐药菌23株，检出率为4.3%。⑴其中痰培养共77份，检出耐药菌16株分别是：产ESBLs·肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种1株、铜绿假单胞菌9株、产ESBLs·大肠埃希氏菌1株、嗜麦芽寡养单胞菌1株、鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体2株、金黄色葡萄球菌(MRSA)1株、鲍曼氏不动杆1株；（2）穿刺液培养61共2份检出耐药菌溶血性葡萄球菌1株、鲍曼氏不动杆1株；（3）血培养303份中检出耐药菌4株分别是：表皮葡萄球菌1株、产ESBLs·大肠埃希氏菌2株、金黄色葡萄球菌(MRSA)1株；（4）尿培养共30份检出耐药菌株为：产ESBLs·大肠埃希杆菌1份。2025年上半年全院目标性监测汇总表项目日期手术专率的监测呼吸机相关性肺炎监测细菌耐药性监测月份Ⅰ类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口感染人数感染率%使用呼吸机人数插管人数感染人数感染率%送检人数病菌株数多重耐药数感染人数感染率%一月187668009140012719610.8二月417960078009021811.1三月3401114001510009217522.2四月3097912001515007214200五月2968270038008612200六月4997511006500723011.4合计16724924800556000539862050.9四、根据院感质量安全要求，细化院感质量管理2025年根据“医院感染管理质控考核标准”及工作计划要求，各临床科室每月进行医院感染Ⅰ级质量质控自评并填写记录。每月医院感染管理科对全院共35个科室进行质控，总结上半年质控情况：其中一直进行医院感染Ⅰ级质控自评工作并有记录提出表扬的科室有、皮肤科、肿瘤血液病区、外科病区。个别科室体现持续改进的：急诊科、口腔科、内窥镜诊疗中心、日间手术部、中心手术部、消毒供应中心、儿科门诊、ICU、耳鼻咽喉头颈外科病区、中医科、中医门诊、老干部病区、内分泌科、骨科、神经外一病区、神经外二病区、儿科病区、血液透析中心；未进行质控科室分别是神经内科病区、消化、呼吸内科病区、妇科病区、产科门诊、计划生育手术部、眼科门诊、眼科手术部、内科门诊、外科门诊、DSA仍未能落实管理质控制度要求进行医院管理Ⅰ级质量考核工作。根据“医院感染质控考核标准”医院感染管理科对重点部门及临床科室进行并督导质控，质量考核的科室共35个部门，均实行100分值。现暂时设定达标分数为85分。总结上半年质控中一直持续达标科室22个，儿科门诊、内科门诊、中医门诊、外科门诊、皮肤科、口腔科、耳鼻喉门诊、产科门诊、内窥镜诊疗中心、中心手术部、DSA、ICU、心血管内科、消化呼吸内科、神经外二病区、神经外一病区、肿瘤血液病区、妇科病区、外科病区、老干部病区、耳鼻咽喉-头颈外科病区、中医科病区；85分以下11个科室科室分别是：急诊科、计划生育手术部、眼科门诊、眼科手术部、康复理疗科、DSA、消毒供应中心、血液透析中心、神经内科病区、内分泌病区、产科、产房、骨科病区。希望科护士长及负责人认真落实医院感染Ⅰ级质量质控对存在问题进行整改并落实。现将2025年上半年35个部门，重点质控情况存在问题汇总如下：科室存在问题急诊科1.利器盒使用不规范---开口过大；缝合室未按要求无菌操作时佩戴外科口罩；洗胃室布巾存放不规范；2.治疗室柜内清洁物品和无菌物品同层存放；3.120急救车：喉镜、床单元未终末处理（血迹、污渍）；儿科门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；2.损伤性废物存放不规范；内科门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；2.职业暴露箱未定期维护----无菌纱布过期；外科门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；2.职业暴露箱未定期维护----无菌纱布过期；中医门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；日间手术部1.无菌包过期存放于柜内；2.已启用储槽未密闭保存；损伤性废物存放不规范；配制有效氯浓度未达到消毒作用；3.手术中医务人员着装不规范；口腔科1.使用后器械未进行预处理---血迹；2.利器盒使用不规范---开口过大；水池旁放置快速手消剂；3.职业暴露箱未定期维护----无菌纱布过期；耳鼻喉门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；2.职业暴露箱未定期维护----无菌纱布过期；3.损伤性废物存放不规范；产科门诊1.科室未进行医院感染Ⅰ级质控；2.无菌包未入柜存放；计划生育手术部1.手术间：存放一次性清洁薄膜手套、电动吸引器未终末处理；2.使用中溶媒启封日期未写并瓶口插有注射器；抢救车内无菌包（抢救包）过期；3.半限制区：观察室环境凌乱、库房未上锁管理；皮肤科1.治疗室进行空气消毒未随手关门；眼科门诊、眼科手术部1.未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.清洗、消毒等存在问题：污染器械处理未进行洗涤、漂洗、终末漂洗、消毒及干燥程序；使用过包布未干燥，继续下台包装进行灭菌；卡式灭菌器正运行添加无菌注射用水；污染手套未更换进行打包灭菌；清洗时着装不符合要求；3.一次性无菌冲洗针头、一次性注射器重复使用；康复理疗科1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.诊疗区水池内壁有污渍；水池旁放置快速手消；利器盒使用不规范---开口过大；3.医师诊疗操作时无菌操作不规范；消毒供应中心1.去污区配制消毒液未加盖保存；2.下送无菌包车门未随手关闭；3.戴污染手套接触电梯按钮；内窥镜诊疗中心1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.治疗盘存放已使用完毕一次性注射器---未终末处理；3.酶液清洗时未加盖；中心手术部1.第七手术间被褥、治疗操作盘未终末处理（污渍、血迹）；第五、十一手术间负压吸引瓶未终末处理；2.手术临时取消，器械包已准打开，造成浪费；无菌物品存放间无菌包过期；3.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；职业暴露箱、溅洒处置箱未定期维护；DSA1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.利器盒使用不规范---开口过大；损伤性废物存放未按照要求进行存放；铅衣未进行终末处理；儿科病区1.处置室利器盒使用不规范；损伤性废物桶内存放感染性废物；2.配制含氯消毒液日期未写；使用中溶媒启用日期未写；快速手消毒剂启封日期未写；一次性无菌物品和清洁物品混放。产科病区、产房一次性无菌物品1.治疗室柜内无菌物品摆放不整齐；预防接种室治疗床未终末处理（血迹）；分娩间一次性氧气面罩未一用一废弃；药品的管理1.治疗室高危药品摆放乱（易形成不安全隐患）换药室环境脏、乱；消毒物品1.治疗室以及婴儿沐浴室水池旁放置快速手消毒剂；2.处置室医疗废物收置不符合要求（应随手放入黄色医疗废物袋内，尤其带血属高危医疗废物）；简易呼吸气囊未终末处理；1）限制区：手术中医务人员着装不符合要求；刷手池有血迹；2）产房半限制区：地面存放生活鞋（跨区作业）、治疗室及通往非限制区域门未随手关闭；非限制区医护更鞋间：区域鞋未按要求存放及处置鞋桶内不洁净。3）科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；4）预防接种室七步洗手法宣传彩页未按要求进行粘贴---诊疗区一律粘贴。ICU1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.治疗室物品摆放杂乱；血液透析中心1.河南省卫计委检查：高危药品管理不够规范，未做到分区放置及规范标识；收集记录登记欠规范（无废弃透析器、透析管路登记）；医务人员职业安全防护及职业暴露处理欠熟练；50%柠檬酸铵和A、B液存放在一起；科室人员对职业暴露处置箱没有定期检查维护，缺少物品未及时发现；2.损伤性废物存放未按照要求进行存放；地巾未按照区域划分进行存放。心血管内科科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.抢救车内棉签外包装破损未及时更换；处置室利器盒使用不规范---超3/4满；麻醉咽喉镜表面有污渍；治疗室门未随手关闭；酸性氧化电位水启用日期未写。神经内科病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.使用中的棉签开封日期未写；治疗室环境杂乱；处置室利器盒使用不规范；医疗废物桶内混放有生活垃圾；清洁物品无菌物品混放；消毒温度计的容器未及时加盖；3.无菌物品过期仍存放柜内---换药包。内分泌病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.治疗室：柜内无菌包过期---治疗巾；清洁物品和一次性无菌物品混放；损伤性废物存放不规范；酸性氧化电位水启用日期未写；3.职业暴露箱配备物品不符。神经外二病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评。2医疗废物桶内混放有生活垃圾；冰箱内使用中溶媒已过期；损伤性废物存放不规范；地巾未按区域划分存放；3.一次性无菌物品已经打开包装但未使用---造成浪费。神经外一病区科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.一次性无菌物品已经打开包装但未使用---造成浪费；地巾未按区域划分存放；医疗废物桶内混放有生活垃圾；冰箱内使用中溶媒已过期。呼吸消化内科1.未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.处置室环境杂乱、利器盒使用不规范----超3/4满；治疗室柜内高危药品和一次性无菌物品混放；七步洗手法宣传彩页未按要求进行粘贴。妇科病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.医疗废物桶内混放有生活垃圾。骨科病区1.治疗室柜内无菌包（治疗巾）过期；配制皮试液启用日期未写；2.柜内一次性无菌物品和无菌包混放；利器盒使用不规范；处置室地巾存放不规范；换药室物品摆放杂乱。外科病区1.冰箱内使用中的溶媒启用日期未写；2.治疗室柜内无菌包（治疗巾）过期并和消毒物品（止血带）同层存放。耳鼻咽喉-头颈外科病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.损伤性废物存放不规范；肿瘤血液病区1.换药室无菌包过期存放于柜内。老干部、综合二病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；2.利器盒使用不规范---装放2/3满；湿化瓶存放不符合要求；中医科病区1.科室未进行医院感染Ⅰ级质量质控自评；存在共性问题:①至少科室每月进行医院感染Ⅰ级质量质控自评并有记录；②洗手池旁存放多瓶快速手消剂；③消毒物品和无菌物品混放管理不到位；④冰箱内使用中的溶媒启用日期未写；⑤损伤性废物存放不规范；一次性无菌物品使用不规范温；⑥一次性无菌物品已经打开包装但未使用---造成浪费；⑦换药室无菌包过期存放于柜内；⑧地巾未按区域划分存放；⑨职业暴露箱未定期维护。存在个性问题：诊疗操作存在问题：①手术未进行，无菌包已打开；②诊疗区未按要求无菌操作时佩戴外科口罩；③手术中医务人员着装不符合要求；④个别科室消毒隔离不重视跨区作业；⑤抢救车内棉签外包装破损未及时更换；⑥预防接种室七步洗手法宣传彩页未按要求进行粘贴---诊疗区一律粘贴；⑦处置室医疗废物收置不符合要求（应随手放入黄色医疗废物袋内，尤其带血属高危医疗废物）。物品使用存在的问题：①一次性氧气面罩未一用一废弃；②简易呼吸气囊未终末处理；③诊疗区水池旁放置快速手消毒剂，换药室物品摆放杂乱；④酸性氧化电位水启用日期未写；⑤个别科室溶媒启用日期未写、冰箱内启用溶媒已过期；处置室地巾存放不规范；⑥冰箱内使用中溶媒已过期。高警示药品：治疗室高危药品和一次性无菌物品混放。五、微生物环境监测汇总：2025年上半年全院反复共采样208份，合格173份，合格率78.0%。分别空气采样培养53份；物体表面采样培养51份；卫生手消毒监测5份；卫生手采样培42份；外科手消毒监测4份；消毒内镜灌洗液及消毒附件共6份；消毒物品监测共2份；透析液及透析用水共监测6份；无菌器械监测共4份；对不合格样本共追溯35份样本量，监测后合格率100%。由于康复理疗科及急诊科使用特殊，计划下半年对使用中的紫外线灯管强度进行了监测，总3根紫外线灯管，如发现不合格及时更换；血液透析中心内毒素的监测。2025年上半年全院微生物环境监测汇总明细表项目日期空气外科手消毒消毒物品内镜灌洗液物体表面卫生手消毒无菌器械卫生手透析液消毒附件透析用水月份检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%检测数合格数合格率%三月19191001110011100222210022100201575221001110011100四月111110011100551001110