内科护理学心力衰竭

内科护理学心力衰竭教学目标掌握急慢性心衰的临床表现掌握慢性心功能不全的护理掌握急性心衰的急救与护理熟悉慢性心功能不全的治疗概述临床综合症:

心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力主要临床表现:

呼吸困难、疲乏、液体潴留发生率:＞65岁，10‰分类按发展速度：急性、慢性按发生部位：左、右、全按左室射血分数：降低、正常慢性心功能不全

心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因西方国家：高血压、冠心病我国：冠心病、高血压瓣膜病、心肌病病因基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病病因心脏负荷过重：压力（后）负荷过重:

高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。容量（前）负荷过重:

心脏瓣膜关闭不全、分流性先天性心脏病、贫血、甲亢等。病因诱因感染:呼吸道、感染性心内膜炎心律失常：心房颤动过度体力活动及情绪激动妊娠和分娩血容量增加其它:药物,风湿活动,内分泌失调等病理生理代偿机制

（1）Frank—Starling

机制

（2）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强肾素—血管紧张素系统（RAS）激活病理生理各种体液因子的改变（1）心钠肽和脑钠肽

（2）精氨酸加压素（3）内皮素心肌损害与心室重塑

临床表现

左心衰竭：肺淤血和心排血量降低症状1.呼吸困难:劳力性-夜间阵发性-端坐阵发性夜间呼吸困难(PND):卧位时横膈上升,肺活量减少,迷走兴奋,气管痉挛端坐呼吸:与PND病因相同,是更严重的心肌损害临床表现

症状2、咳嗽、咳痰和咯血：肺泡和支气管粘膜淤血3、疲倦、乏力、头晕、心悸4、少尿及肾损害症状临床表现

体征1、肺部湿性啰音：肺泡毛细血管压增高，液体渗出到肺泡2、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进临床表现

右心衰竭：体静脉淤血症状1.消化道症状:最常见腹胀、纳差、恶心、呕吐等2、劳力性呼吸困难按发生部位：左、右、全潜在并发症：洋地黄中毒6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰治疗的疗效。心肌炎、心肌病可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用左心衰竭：肺淤血和心排血量降低心力衰竭分期（ACC/AHA）体位:端坐位，双腿下垂按左室射血分数：降低、正常脏病、贫血、甲亢等。定时监测血清地高辛浓度卡托普利,依那普利,赖诺普利心力衰竭分期（ACC/AHA）呼吸困难、疲乏、液体潴留噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,1～2小时开始起效,作用时间6～12小时,GFR低于30ml/min时无效临床表现

体征1、水肿：体静脉压力增高，对称性压陷性水肿2、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)临床表现

体征3、肝脏体征：肝肿大、肝硬化；肝功能受损、黄疸、大量腹水4、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音临床表现

全心衰竭继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻扩心：主要为心排血量减少的症状、体征心功能分级（NYHA）心功能Ⅰ级:代偿期,体力劳动不受限制心功能Ⅱ级:失代偿期,体力劳动轻度受限心功能Ⅲ级:体力劳动明显受限心功能Ⅳ级:不能从事任何劳动运动试验6min步行试验：评定慢性心衰病人运动耐力，评价心衰治疗的疗效。

6min步行距离:

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，轻度心衰心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:无心脏结构异常或心衰表现B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰C期:有心力衰竭表现D期:即难治性终末期心力衰竭实验室及其他检查X线检查:心脏扩大,间质水肿、KerleyB线超声心动图:确认心肌病类型和估计病因放射性核素：心血池显影有创性血流动力学检查诊断病因病史症状体征实验室及其他检查指标治疗

目的提高运动耐量，改善生活质量抑制心室重塑，防止进一步损害心肌降低死亡率治疗一般治疗药物治疗非药物治疗无症状病人的治疗治疗-一般治疗基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素消除诱因：控制感染、控制心室律纠正贫血、甲亢等治疗-药物治疗利尿剂强心甙正性肌力药物血管活性药物β受体阻滞剂治疗-药物治疗利尿剂促进钠和水的排泄,降低血浆容量,

减少肺血管和体血管床的淤血,

改善症状。

治疗-药物治疗

噻嗪类利尿剂:双氢克尿噻,排钠排钾,1～2小时开始起效,作用时间6～12小时,GFR低于30ml/min时无效袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,1～2小时高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ级及其他无效时保钾利尿剂:安体舒通,氨苯蝶啶治疗-药物治疗强心甙:洋地黄制剂(地高辛,西地兰)

作用:加强心肌收缩,改善左室功能以及提高心输出量和肾灌注而改善心脏功能,减轻症状.缓慢性心律失常:阿托品袢利尿剂:速尿,排钾保钠,30分钟起效,1～2小时高峰,用于NYHAⅢ-Ⅳ级及其他无效时血管紧张素受体拮抗剂（ARB）心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病扩心：主要为心排血量减少的症状、体征损害心室充盈和射血能力＜150m，重度心衰勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻提高EF及左室每搏量直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺纠正贫血、甲亢等肺静脉压突然升高心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速治疗-药物治疗洋地黄类剂量和用法口服:地高辛片1～2H起效,高峰4～12H适于中度心衰静脉:西地兰分钟起效,高峰1～2H适于心衰伴快房颤治疗-药物治疗洋地黄毒性胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速治疗-药物治疗洋地黄中毒处理立即停药,注意补钾;快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因缓慢性心律失常:阿托品治疗-药物治疗洋地黄使用注意事项:个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性定时监测血清地高辛浓度自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及时就医二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍治疗-药物治疗正性肌力药物直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂:氨力农,米力农可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用治疗-药物治疗血管活性药物血管扩张剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）饮食护理:清淡,易消化6min步行距离:体检:P120次/分,R34次/分,BP21.控制感染、控制心室律6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律.体位:端坐位，双腿下垂按发生部位：左、右、全损害心室充盈和射血能力6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律.交感神经兴奋性增强我国：冠心病、高血压病因：心排血量急剧降低快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因肺静脉压突然升高3、疲倦、乏力、头晕、心悸治疗-药物治疗血管扩张剂用于使用利尿剂和洋地黄以后症状仍存在的病人

常用血管扩张剂口服静脉动脉为主肼苯达嗪开搏通苄胺唑啉静脉为主硝酸甘油片消心痛吗啡,异舒吉硝酸甘油动静脉兼有哌唑嗪长效异乐定硝普钠治疗-药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

中度心输出量增加:增加心搏量和心脏指数,降低充盈压、肺血管和体血管阻力而不增加心率。卡托普利,依那普利,赖诺普利治疗-药物治疗血管紧张素受体阻抑剂(ARB)

有效阻断血管紧张素Ⅱ对组织的有害作用氯沙坦,颉沙坦治疗-药物治疗β阻滞剂提高EF及左室每搏量美托洛尔,卡维地洛治疗-非药物治疗运动训练心脏再同步化治疗：心脏起搏室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏复律除颤器（ICD）辅助循环装置心脏移植心脏移植的标准预后很差的(6～12月)和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病NYHAⅢ-Ⅳ年龄≦60~65岁强烈的个人愿望无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严重的外周血管疾病及吸毒等治疗-无症状病人的治疗

减少并发症,提高存活率依那普利,卡托普利病例

男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿.护理常见护理诊断1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑7.营养失调护理一般护理生理:休息原则环境:通风,温湿度适宜二便护理:大便通畅,记录24H尿量饮食护理:清淡,易消化吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量心理护理二周内使用者慎用,不宜与酸碱类配伍栓塞:活动指导,正确识别吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量继发于左心衰的右心衰：肺淤血减轻可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用＜150m，重度心衰心功能分级（NYHA）胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻交感神经兴奋性增强6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律.减少并发症,提高存活率按发展速度：急性、慢性阵发性夜间呼吸困难(PND):卧位时横膈上升,肺活量减少,迷走兴奋,气管痉挛提高运动耐量，改善生活质量肺静脉压突然升高护理症状护理感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素心悸:用药,观察呼吸困难:吸氧,体位,口腔水肿:基础护理,皮肤护理栓塞:活动指导,正确识别护理药物护理扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血压监测利尿剂:记录尿量,监测电解质强心剂:毒副作用抗凝剂:出血倾向抗心律失常:用法,副作用健康指导宣传防治与急救知识积极治疗原发病,避免各种诱因活动指导合理饮食正确服药提高对治疗的依从性急性心力衰竭临床过程:心源性休克急性肺水肿心脏骤停病例

46岁男性,夜间睡梦中突然感到呼吸受憋而醒,被迫坐起,额部冷汗甚多,端坐呼吸,喘息,面色灰白,口唇青紫,阵阵咳嗽,咳粉红色泡沫样痰.体检:P120次/分,R34次/分,BP21.3/8.6KPa,两肺闻及哮鸣音,心尖部可及奔马律.问:患者发生什么危重情况,如何处理?急性肺水肿临床表现:突然严重呼吸困难,端坐呼吸,

面色青灰,口唇紫绀,

大汗淋漓,烦躁不安,

咳嗽,咳粉红色泡沫样痰急性肺水肿病因：心排血量急剧降低肺