医学教材 2019年下肢深静脉血栓预防及护理

骨科下肢深静脉血拴预防及护理喀什地区第二人民医院概念：深静脉血栓形成—肺栓塞

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（VET）指在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见。深静脉血栓形成DVT指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见肺动脉血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式下肢深静脉血栓概念

是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往往治疗效果不佳常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且急性期随时可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，严重时导致猝死。DVT形成的机制静脉血流滞缓妊娠、心脑血管疾病、长期卧床、肢体制动静脉壁的损伤盆腔，下肢骨骼及软组织损伤静脉留置导管检查和治疗血液高凝状态先天：血栓抑制剂缺乏、纤维蛋白原异常、纤维蛋白溶解异常后天：组织细胞损伤、药物、疾病、外科大手术后静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因常常是2个或3个因素的总和作用而造成DVT血栓发生常见部位

下腔静脉髂静脉股深静脉股总和股浅静脉腘静脉胫腓干静脉深静脉血栓形成机制迁移栓子溶解/机化静脉血栓形成:从深静脉血栓形成到肺栓塞扩展DVT临床表现下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。DVT的辅助检查血浆D二聚体测定标记（D-二聚体水平的上升，代表血块在血管循环系统中形成，是急性血栓形成的一个敏感的物，正常值参考范围：<0.2mg/L）彩色多普勒超声探查（可作为患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素年龄预期卧床超过72小时DIV./PE病史静脉曲张肥胖（超过理想体重的20%）骨盆手术或髋关节置换既往大手术史中心静脉穿刺创伤大手术（＞45分钟）急性脊髓损伤骨盆手术或全款关节置换恶性肿瘤怀孕期或产后（＜一个月）肠炎严重感染激素治疗高凝状态血型系统性红斑狼疮长途旅行

评估Autar（奥塔）量表：是用于预测DVT发生风险的标准化评估模型。Autar量表包括年龄、体质指数、活动、创伤风险、特殊危险因素、手术、高危疾病共7项评估项目。其中“创伤风险”仅为手术前评估项目“手术”为手术后评估项目评估时取患者每个项目所评得分数计分，总分≤10分为低度危险，总分11-14分为中度危险，总分≥15分为高度危险评估使用“下肢深静脉血栓（DVT）形成及肺栓塞（PTE）风险评估表”的患者入院时、转入时、手术前、手术后进行DVT风险评估，以后每周评估一次，病情有变化时随时评估。对人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折（股骨头置换术、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髋部骨折）等患者每天评估一次，连续一周。评估使用“Autar深静脉血栓风险评估表”的患者为易发生深静脉血栓的高风险人群，在患者入院24h内、手术后即时完成（建立表单），活动能力发生改变时评估。≥15分者根据活动内容的改变及时评估（至少每三天一次），﹤14分者每周评估一次。﹤18岁患者，已确诊为深静脉血栓患者不需要进行评估。PICC及股静脉置管患者直接列为高危人群。护理措施基本措施物理措施药物措施

①抬高患肢②踝关节活动③股四头肌收缩④做深呼吸或吹气球及咳嗽动作⑤戒烟戒酒

⑥多饮水⑦保持大便通畅⑧可能的情况下早期肢体活动

⑨下床活动

①使用间歇充气加压装置

②穿弹力袜①低分子肝素皮下注射

②利伐沙班.口服

③华法林口服

④其他物理预防方法1.梯度压力弹力袜（GCS）2.间歇充气加压装置（IPC）3.足底静脉泵（VFP）梯度压力弹力袜(GCS)机制使用GCS是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞间歇性充气加压泵(IPC)机制改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞,从而降低血栓的形成增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态间歇性充气加压泵(IPC)作用IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量使用IPC能使血流增加200%-240%物理预防方法阿斯匹林（术前5天停药）低分子右旋糖酐华法林小剂量肝素低分子肝素利伐沙班药物预防讲解发生DVT的病因、危险因素及后果,使其主动配合劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等高危人群预防—健康教育观察要点——观察是重点1.患肢有无肿胀：最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2.观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度，如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉血栓。DVT护理措施1.绝对卧床休息10-14d，抬高患肢20°-30°，制动、禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2.每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。DVT护理措施3.溶栓护理：①疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏1次；②并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻血、注射部位及消化道出血倾向。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时汇报医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。观察有无肺栓塞症状肺栓塞肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时症状并不典型。处理：对突发的呼吸困难，紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。1.患者发生DVT后，应立即上