《抗菌药物的种类及临床应用探究》8900字（论文）

抗菌药物的种类及临床应用研究目录TOC\o"1-3"\h\u306551相关概念阐述 摘要：抗菌药物滥用是一个全球性问题，即使是在经济条件和医疗技术十分发达的国家，这类问题依然困扰着大家。近些年来，我国的抗菌药物滥用问题也逐渐凸显近年来，药物的滥用不仅对患者身体造成了严重损害，而且还增加了患者的医疗经济负担，继而导致医患关系越来越紧张，医患矛盾滋生，破坏了病人对医院、医生的信任感，同时给社会秩序甚至全社会的和谐运转都带来了冲击。本文对我国的抗菌药物种类、临床应用现状和发展趋势进行了梳理，本文分析了抗菌药物误用的表现及误用现状，旨在为国内纠正抗菌药物误用问题提供些许学术借鉴。1相关概念阐述1.1抗菌药物的出现1929年首次发现抗菌药物青霉素在世界医学界引起了轩然大波，但随着其在临床上的广泛使用，出现了易过敏、毒副反应、高耐药性等问题，使用不便等问题，已成为阻碍它临床发展的重要因素。于是，人们瞄准了青霉素这一特殊构造——β内酰胺环和噻唑环，进行了系列研究。1955年Newton等用头孢子菌发现了化学结构与青霉素相同的特殊头孢菌素C（CephalosporinC），它没有抗菌活性，但是毒副反应比青霉素低得多，而且结构不易为青霉素酶所水解，随后，科研人员为获得较好的抗菌效果及稳定性，进行了结构改造与修饰[5]。这表明头孢类抗生素自此进入了一个迅速发展研究的阶段。1.2抗菌药物药理特点头孢菌素抗生素的药理特性主要有以下几个方面：①头孢菌素抗生素是生殖期的抗生素，具有很强的杀菌作用，其作用点位于细胞壁上，不良反应的发生少。适用于儿童及老年患者[12],疗效确切。②头孢菌素类抗生素属于广谱抗菌药，对多种致病菌具有较强的杀伤作用，且具有较宽的适应症。③头孢菌素类药物有较强的耐酸特性，临床上应用广泛。但因其易产生耐药性和严重肾毒性等缺点限制了它的应用。因此，临床上除了常用于治疗细菌性疾病外，还广泛使用于各种感染性及变态反应性疾病的预防与控制。④β-内酰胺类抗生素是头孢菌素类抗生素中的精华，稳定性高，对由产酶菌株所致的感染亦可发挥很高的治疗作用。⑤头孢菌素类抗生素不良反应的程度不大。一般情况下，病人停药即可自行痊愈。目前，临床上有关头孢菌素类抗生素诱发过敏性休克较青霉素类抗生素显着减少。1.3抗菌药物的用药原则1.3.1根据抗菌作用特点选择适当药物第一代头孢菌素类药物的敏感菌涵盖沙门菌、大肠杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、肺炎球菌、白喉杆菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌等。头孢菌素不同种类有各自抗菌特性。如头孢菌素对于革兰氏阳性菌疗效较好，头孢唑啉对于革兰氏阴性菌疗效较好。临床上常用的品种有头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等。除了头孢唑啉只供注射，其余均可供口服，也是第一代头孢菌素类特有的药物。第二代头孢菌素对革兰氏阳性菌的作用与第一代细菌相似或更弱，但对革兰氏阴性菌的作用更强，表现为在β-内酰胺酶中比在革兰氏阳性细菌中稳定。第一代，且抗菌谱强。较第一代更为广泛。对柠檬酸杆菌，部分肠杆菌及一些吲哚阳性细菌具有不同程度的抗菌作用，而不动杆菌，铜绿假单胞菌和沙雷氏菌的抗菌作用不佳。目前常用的药物有头孢呋辛、头孢替安以及头孢曼多。第三代头孢菌素对第一代革兰氏阳性菌效果一般不佳，而对第二代革兰氏阴性菌效果较强。沙雷氏菌、不动杆菌、肽球菌及某些易碎芽孢杆菌均有良好疗效。一些对革兰氏阴性菌具有强烈酶抗性并对一、二代头孢菌素产生抗性的菌株通常以第三代为佳。常用的种类涵盖头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢唑肟。第四代头孢菌素类抗生素具有较强的稳定性和杀菌作用[13]。头孢菌素（头孢菌素除外）通常不用于霉菌、病毒、耐甲氧西林金葡萄、肠球菌、分枝杆菌（麻风、结核）引起的感染。1.3.2根据体内分布特点选择适当药物药物在体内的分布情况对于药物疗效发挥具有重要影响。第一代头孢菌素不易透过血脑屏障一般不能用于中枢感染。第三代头孢菌素与第二代头孢呋辛通过血脑屏障较强，能治疗中枢感染。大多数第三代头孢菌素胆汁中浓度很高（如头孢哌酮、头孢曲松等），对胆道感染的治疗有好处。头孢菌素类多通过肾排泄，尿中浓度很高，用于尿路感染可采用小剂量。医师在临床上应发挥各类抗生素最为显着的药理特点，不能将二次用药的特点独立使用。作为第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物，抗菌谱较广，对革兰氏阳性菌虽亦有效，但是不如第1代的青霉素和头孢菌素类，故不适于单独治疗革兰氏阳性菌的感染。肾功能和肝功能不全、孕妇、免疫缺陷、老年人以及儿童等特殊病例，抗生素的应用是有必要的。新生儿抗生素生理代谢及药代动力学发生较大变化，抗生素剂量及疗程应随年龄而定。1.3.3给药方案的选择头孢菌素类抗生素为速效杀菌剂，滴注时速度要快，使之在短期内形成较高浓度，更利于发挥抗菌作用。静脉输注时，单剂药物易溶于50-100ml的溶剂中0.5-1h,这样它可以在短时间内获得很高的血药浓度，其二能降低药物分解，以免致敏物质生成。给药途径依感染轻重而定。轻度疾病可以口服，并选用吸收度和生物利用度都比较好的种类。通常空腹，餐后服酯化剂。注射时感染应加重。儿童静脉注射吸收不规律，易造成局部疼痛及瘢痕挛缩，应予以避免。通常静脉给药不容易静脉给药，而且静脉滴注的量较大。如发生过敏性休克等严重不良反应，应立即终止处理。鞘内注射仅限于许多血脑屏障疾病如脑膜炎和中枢神经系统感染。厚壁脓腔、脓液较粗，可切开排出，局部用药。当前，头孢菌素一般是一天用药1次。如在以头孢曲松与氨苄青霉素一天三次为对象的化脓性脑膜炎比较研究中，恢复正常CSF压力分析以及脑脊液（CSF）杀菌力分析均表明疗效较好。头孢克肟口服一天一次，氨苄西林口服一天三次，对上下呼吸道感染进行了比较研究，证实其治疗效果基本一致。2抗菌药物的种类2.1氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类在体外对许多临床重要细菌显示抑菌活性，例如沙门氏菌属（Salmonellaspp.），革兰氏阴性菌E.coli，志贺氏菌属（Shigellaspp.），肠杆菌属（Enterobacterspp.），柠檬酸菌属（Citrobacterspp.），假单胞菌属（Pseudomonasspp.）以及一些链球菌(VakulenkoandMobashery,2003)和革兰氏阳性菌S.aureus。尽管氨基糖苷类抗生素可存在肾毒性和耳毒性并能耐受菌株，但是这些抗生素在临床上仍然具有应用价值并在一些特定条件下能有效地处理或预防细菌感染。氨基糖苷类杀菌效力呈浓度依赖性，并随抗生素浓度升高而提高（Hessenetal，1989；Zhaneletal，1991）。而且，即使经过与微生物的简短孵育，氨基糖苷类被去除，抗菌效果仍然存在（Allmansbergeretal，1985；Fantinetal，1991）。链霉素是目前发现的第一个氨基糖苷类抗生素，也是第一个具有抗菌作用的结核分枝杆菌抗生素，至今仍为耐药结核菌治疗的一线用药。2.2β-内酰胺类抗生素β-内酰胺类抗生素：一般把分子结构上带有内酰胺环的抗生素统称为β-内酰胺类。它主要是抑制转肽酶产生，继而干扰细胞壁合成。由于它杀菌效果好，毒性小，是治疗敏感菌引起的多种感染的优选药。临床上通常使用：青霉素类和头孢菌素类。β-内酰胺类抗生素具有分子结构中含有β-内酰胺环，抑制细菌细胞壁形成，使细菌丧失防护而致死，而对真菌作用甚微。在革兰氏阳性菌中，其作用占有绝对主导地位。β-内酰胺类抗生素主要是头孢菌素类和青霉菌素类，是使用范围最广，用量最多的抗生素之一。2.3林可霉素和克林霉素林可霉素类抗生素作用机制是抑制细菌蛋白质的合成，主要为革兰氏阳性菌。抗生素在养殖业中应用广泛，尤其是对家禽家畜的影响较好。以林可霉素，克林霉素为主。2.4大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的以大环内酯为母体的内酯环结构类抗生素。对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，对衣原体、支原体均有效。主要有泰乐菌素、罗红霉素、克拉霉素、红霉素等。2.5抗真菌药物抗真菌药（antifungaldrugs）：真菌感染有浅表真菌感染与深部真菌感染之分。浅表感染为圆形蠕虫侵及毛发、手指（脚趾）、皮肤等人体部位所致，发病率较高，为害较轻。深部真菌感染是由于念珠菌，隐球菌等入侵内脏器官及深部组织所致，其发生率较低，危害性较大。常用的抗真菌药物涵盖Econosol、联苯唑、酮康唑、十一酸、乙酸、乳酸、水杨酸、灰黄霉素、克霉唑、克林霉素、咪康唑等。深部真菌感染用药主要以氟胞嘧啶、两性霉素B、珠红霉素、制霉菌素、甲帕霉素、伊曲康唑、氟康唑等为主。按照结构的不同，可以分为偶氮类、烯丙基胺类（如特比萘芬）、有机酸类、多烯类等。2.6喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗生素（QNs）：为人工合成，含有4-喹诺酮基结构抗菌药。喹诺酮类抗生素通过破坏细菌的脱氧核糖核酸（DNA）和阻止DNA回旋酶，从而造成DNA的不可逆损害，具有良好的抗菌效果。因为目前FQs在临床主要是针对葡萄球菌和链球菌具有较强的抑菌和杀菌作用，可以针对皮肤软组织、关节、泌尿道、胃肠道、呼吸道等感染性疾病起到明显的疗效。常见喹诺酮类抗生素包括氧氟沙星和环丙沙星。喹诺酮类抗生素是由4-喹诺酮类经人工合成而成的一类重要的抗生素。它能抑制细菌的DNA复制及转录，对革兰氏阴性菌抑制效果好，而对革兰氏阳性菌抑制作用弱。当前使用较多，有代表性的第三代喹诺酮类抗生素是氟喹诺酮类药物，主涵盖环丙沙星、诺氟沙星、氧氟沙星等。图2.1第三代喹诺酮类抗菌药2.7多肽类抗生素多肽类抗生素（anitbacetiarlpeptide），又称抗生素肽、抗微生物肽，是瑞典科学家BolnanHG在1972年首次发现的，用于动物体液系统，有抑病毒、抑杀肿瘤细胞、广谱杀菌的膜活性多肽。该抗菌肽具有耐热性，在100℃下30min内不损害抗菌活性；不诱导抗菌株生成，对原核生物细胞杀菌活性较强，但对真核生物正常细胞没有明显毒副作用。抗菌肽在生物界（包括哺乳动物和细菌）中普遍存在，它在天然免疫中占主导地位，故有第二免疫体系或第二防御体系之称。多肽类抗生素是广泛存在于自然界生物体中的小分子多肽类物质，它是多种氨基酸以肽键联结而成的化合物，一般包括10~100种氨基酸分子，联结方式同蛋白质，相对分子质量小于10000，在人体先天性免疫中起着重要作用。近年来，随着人们对于细菌感染认识的不断深入,AMPs在治疗细菌性疾病方面发挥的作用越来越大，已成为目前临床抗感染领域关注的焦点问题之一。目前已被广泛应用到各种感染性疾病防治中。AMPs由于其理化性质稳定，抗菌广谱，对靶菌株不容易产生耐药性，并且其作用靶点及作用机制不同于抗生素，还能对抗生素耐药菌起到良好抑菌效果；有望成为抗生素的理想替代品，受到了广泛的关注。AMPs按其结构可分为α－螺旋、β－折叠、环链状及伸展性结构（图2.2）等。AMPs在结构及序列方面呈现多样性，主要表现为疏水性、两亲性以及阳离子性;AMPs与靶微生物脂质膜表面相互接触之后，可导致膜损伤；还可不会导致膜损伤通过靶膜进入细菌细胞内而起作用，例如，AMPs可以进入细胞，影响RNA、蛋白质或者DNA的生物合成。近几年以来，应用现代生物技术制备多肽药物成为药物研究与开发的重点之一，因具有安全性好、疗效显著、适应证广等特点，目前已广泛应用于糖尿病、肿瘤、艾滋病、肝炎等疾病预防和治疗，开发前景较好。图2.2抗菌肽的二级结构图3抗菌药物的临床应用现状及趋势分析3.1抗菌药物使用现状近年来，随着抗菌药物治疗的广泛使用，加之我国人口密度较高，致使抗菌药物治疗之后，患者不良反应发生率逐渐增加，如毒性反应、过敏反应、副作用等，其发生严重影响患者生命质量。所以加强其用药管理以促进临床合理用药具有十分重要的意义。抗菌药物治疗作为一种疾病治疗方法，不论是轻微咳嗽，发热，炎症，感冒，或是术后病人的晚期处理，均需抗菌药物协助。随着医药事业的发展，抗菌药物种类日益增多，滥用抗菌药物不但无法治病，而且还会打破体内菌群平衡，使其产生耐药性，严重时还会损害心肺肾等重要脏器。3.2抗菌药物的发展趋势现今针对感染疾病，常用药为β-内酰胺类抗菌药、糖皮质激素类、大环内酯类药物药物，效果较为理想。但临床中为有效地控制肺部感染病原菌耐药性，通常采用联合用药的方式来实现治疗的效果。随着抗菌药物的临床研究不断深入，头孢噻肟钠属于第三代头孢菌素类药物，亦为β-内酰胺类抗菌药。高达峰浓度，给药时间相对较长，给药8h仍能检测出有效浓度，故近年来该类药物已被广泛用于临床。然而，随着临床上药物的大量使用，一些研究指出许多病原菌对头孢噻肟钠耐药，进而使药物效果逐渐降低，仅使用头孢噻肟钠已很难达到理想治疗效果。所以，与其它药物配合使用，以增强药物效果，就显得十分必要了。地塞米松为糖皮质激素，主要用于哮喘类疾病，过敏性疾病和炎症疾病的药物治疗，属临床常用药物。现代药理学证明头孢噻肟钠有较强的抗炎、抗过敏功能，且有药物易于吸收的特点，在治疗肺部感染时，能促进体内抗体生成，能达到高效抗过敏，抗感染作用。临床应用中，能有效降低炎症因子水平，能防止或抑制机体组织产生炎症反应，能减轻病人炎症表现。再者，地塞米松对人体内炎症细胞也有抑制作用，还可抑制其吞噬作用并促进溶酶体酶释放和炎症化学介质的释放与合成，从而获得理想的病菌抑制作用。4我国抗菌药物临床应用存在的问题现阶段，不合理用药的情况在临床中屡见不鲜，其中抗菌药物超剂量使用在大部分医院较为突出，本文分析了医院口腔科抗菌药物使用的不合理情况，具体如下：4.1用药未能依据药代动力学合理使用有些口腔科医师不能根据药代动力学的特点，合理应用抗菌药物。导致用药频率错误，如时间依赖性药物常规每8h使用1次，但实际操作时多为静脉注射，1次/d。4.2药物重复使用对于无明确指征患者，有些口腔科医师会持续应用一种或者几种作用机制完全相同的广谱抗菌药物，易导致抗菌药物超剂量使用，既影响临床治疗效果也会增加细菌耐药性、不良反应及院内感染风险。4.3不重视用药禁忌部分口腔科医师开药时忽略了药物的使用禁忌及引发的并发症，如肾功能不全者使用使用万古霉素后会引发肾衰竭，小儿用药时不能使用耳毒性、肾毒性药物。4.4首次用药用药剂量不规范部分医师用药时忽略了首次用药的剂量，如复方新诺明药物半衰期为12h，用药频率为2次/d[12]，第一次给药次数翻倍，给药12h血药浓度平稳，能有效杀死病原菌，如果第一次给药次数未翻倍，给药36h后才达稳态血药浓度，不能快速杀死病原菌；甚至还会导致病原菌出现耐药性。很多人过分信赖抗生素药物，总觉得这些抗生素可以“包治百病”，一有个头疼脑热就习惯性地食用，他们通常不会去专门的药店询问该用什么药，也不会去医院就诊，会凭着自己的经验和吃药习惯选择食用抗生素，这就导致对抗生素的经验性用药过量。再者，从医生诊断的角度来说，很多医生在给患者用药建议时也会发生经验性的错误。4.5求贵求新，提高用药起点部分药品生产商的销售行为不规范、医师医德医风丧失、医院相关部门监督不力，导致部分医师开药时多用抗菌药物或鼓励患者使用抗菌药物，以此谋取收入，导致抗菌药物使用超量。同时部分患者自身医疗知识缺乏，对抗生素的认识不足，提出抗生素为消炎药及抗生素能防止感染的观点，并提出了抗生素应用的用量和选用要求，易导致抗生素用药过量。4.6联合用药时药物选择错误部分医师联合用药时缺乏临床诊断依据，错误用药，在我科以广谱抗菌药的使用最为突出。如氧氟沙星+阿奇霉素、左氧氟沙星+舒巴坦钠/头孢哌酮等，不正确使用药物会增加细菌耐药性，增加二重感染危险，既影响治疗效果也容易出现抗菌药物过量使用的现象。5规范抗菌药物使用的解决对策5.1加强监管、控制用药滥用抗生素是个常见问题，它要求政府制定卫生政策，发挥卫生保健系统的作用，并要求全社会通力合作，共同加以解决。在抗生素滥用监测系统方面，美国和瑞典采取的主要方法是在全国范围内建立和实施抗菌素耐药性宣传教育，并及时提供监测和报告。我国还主张通过实时预测和监测抗生素使用情况，构建抗生素的临床应用监控网络。其与不同场所细菌耐药性监测相结合，以期对我国抗生素滥用情况进行监控与治理。国外已经有比较完善和可行的抗生素监管指南。建设未来社会主义企业，需要广泛准确，借鉴国外先进医学监测经验，完善抗菌药物滥用监测体系。5.2建立监督管理小组并制定相关管理规范成立以院长为组长，医务部、护理部、感染管理科、检验科、业务骨干等各处室负责人组成的监督管理小组结合卫生部发布的《抗菌药物临床应用指导原则》，对抗菌药物的合理应用制定了指导、监督管理规范，药剂科、门诊办公室、检验科、感染科和护理部负责对有关管理规范执行情况进行监督。5.3组织抗菌药物相关知识培训每周安排抗菌药物知识训练1次，每次训练2h,提高医务人员抗菌药物知识掌握程度，建立正确应用抗菌药物业务素质，训练结束时对参加培训者进行评价，评价结果为医师业务素质能力评价。除此之外，还需要药剂师对医院内现有抗菌药物用法用量、药理特点及其他资料进行了解。5.4抗菌药物分级管理建立抗菌药物分级表并实施医院内部网络抗菌药物分级管理，把抗菌药物划分为I、II和III级，以此限制医师对药物的使用权，其中高级职称者可使用全部药物，中级职称者可使用Ⅰ、Ⅱ级药物，低级职称者仅能够使用Ⅰ级药物（紧急情况下医师可依据患者病情越级使用药物，且只能开具1d的用药量，但用药后需及时记录用药种类及用药数量）。5.5加强抗菌药物相关知识宣传抗生素的滥用情况还与医疗常识的宣传与普及不到位有非常大的关系，在我国，医疗常识普及工作严重不到位，普通人缺乏相关的医疗常识的了解，这就导致患者在就诊时没有方向，“病急乱投医”的情况非常多。其实在很多情况下，如果患者有一些基础的医疗知识，甚至都可以自己规避一些问题。但是我们国家对于医学常识方面的宣传漏洞使得很多人对抗生素都产生了一些误解，他们盲目地把抗生素当成“救命稻草”，觉得很多病都可以靠吃抗生素解决。这种知识误区必须要纠正。寻常普通人对这些医药知识缺乏常识了解，那么，加强这方面的宣传和教育是医院义不容辞的职责，能够使更多的人们了解抗生素的用药知识。那么如何在抗生素安全用药方面的规范进行有针对性的宣传与教育呢，笔者认为，仅仅靠医院走廊公告栏里的说教性文字是不够的，来医院的人无论是看病的患者还是探病的患者亲友，都是行色匆忙，很少有人会注意去看医院各个走廊通道上公告栏里的信息。同时，传统的医疗科普知识晦涩难懂，对一般人来说，很难深入阅读下去，医学知识本身就具有专业性、针对性强的特点如果医院宣传人员只是简单的把这些晦涩的医学知识照本宣科贴上去，那么根本无法起到和宣传的作用。5.6学习相关医学知识，使用替代药物自恃“久病成良医”，胡乱服用抗生素。更有甚者，家中常备阿莫西林，不论牙痛、腹痛、腹泻，均用阿莫西林解决，不注重其用法、查出需要进行个体化调整的药物，与疗程以及适应症。亦有患者，因单纯的双眼发红，医生告知因结膜炎症引起，便强烈要求静滴青霉素、头孢类抗生素，但患者并非细菌性结膜炎，完全没有抗生素用药指征。此外，患者缺乏药品知识，误认为新型抗生素就比旧的好，价格越贵越好，或认为抗生素可以直接消炎，或认为一起使用的种类越多效果越好等。这些想法和认识都是不对的，病人应主动积极地了解有关情况，而不是道听途说，盲目地服用这些抗生素药物。什么症状对应什么药，这些都是需要专业的医生通过对患者进行针对性的诊断才能给出具体建议的。患者是外行，不能凭着经验和感觉盲目的乱吃药。6总结当前抗生素滥用问题严重，但严重危害我国现有卫生体系的发展和改革，在我国公共卫生费用中已经占有举足轻重的地位。本文旨在研究抗生素在我国的滥用情况，通过对抗生素滥用表现及现状进行分析，并对其副作用进行剖析，在此基础上对其产生的根本原因进行研究。从国内搜集信息。并从四个方面提出一个解决方案，为纠正我国抗生素滥用问题提供一个小小的学术参考。抗菌药物应用强度作为临床评价用药情况的重点标准之一，能够对各级物质的应用情况进行对比分析，正确反映抗菌药物的耗量并补充情况。它不受药品价格和包装剂量等其他因素的影响。但是，由于抗生素使用不规范的情况还很多，加强对抗生素临床应用的管控具有重要价值。参考文献[1]吴伟峰,倪淑萍,蔡纪平,等.基于"四位一体"为指导的监管模式在抗菌药物临床应用管理的实践研究[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）2020年20卷67期,234-235页,2020.[2]任维明.抗菌药物不合理