病历写作管理制度

病历写作管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院内病历写作工作，确保病历的准确性、完整性和可读性，保护患者合法权益，订立本制度。本制度依据《中华人民共和国卫生与计划生育委员会关于加强病历质量管理工作的通知》及相关法律法规。第二条适用范围本制度适用于医院内全部医务人员对患者病历的书写、修改、审核等工作。第三条定义病历：指医生、护士和其他医务人员为患者日常诊疗过程中所记录的书面资料。病历写作：指医生、护士和其他医务人员依照规定的格式和内容，书写患者病历的过程。病历修改：指对已写好的病历进行修改、增补或更正的过程。病历审核：指对已写好的病历进行审查、评估和确认的过程。病历归档：指将已审核完成的病历依照规定的流程归档保管的过程。第二章病历写作要求第四条病历格式病历纸：采用标准的病历纸，大小为A4，上方加盖医院公章。病历标题：精准明确、简洁地记录患者姓名、住院号、科别、床号、性别、年龄、民族、职业等基本信息。病历时间：每日写病程记录，时间次序依次排列，确保病程记录的连贯性。第五条病历内容病程记录：记录患者每日的病情变动、治疗措施、用药情况、试验室检查结果等，确保记录全面准确。诊断与治疗：包含初步诊断、辨别诊断、治疗方案和用药情况等，要求严谨科学。手术记录：记录手术前后的准备工作、手术过程、手术操作规范、器械使用情况等。出院记录：对患者出院情况进行认真记录，包含出院时间、诊断结果、用药叮嘱、病愈建议等。第六条病历写作流程签署责任：由主治医师或经治医师签署，确保病历的主责任医生明确。时间记录：每日病程记录需依照实际病情及治疗过程次序填写，确保病程记录的连贯性。登记备案：每份病历需由医生、护士进行登记备案，确保病历信息的真实性。患者确认：患者或其家属需在病历上亲笔签名确认，确保病历信息的准确性和合法性。第七条病历修改和审核病历修改：如需修改已写好的病历，应在错误内容上加横线，注明修改时间、修改人员及原因，并经主治医师或负责人确认。病历审核：由主治医师对病历的准确性和完整性进行审核，包含诊断、治疗方案、用药规范等。第八条病历归档和保管病历归档：病历归档由医务部负责，将已审核完成的病历依照科室和患者姓名进行分类归档，以便后续查询和参考。病历保管：病历应依照相关规定进行保管，包含纸质病历和电子病历的保管，确保病历的安全性和完整性。第三章责任与考核第九条主治医师责任主治医师负责病历的书写、修改、审核和归档工作，对其所执业科室的病历质量负总责。主治医师应定时完成病历的书写，确保病历的准确性、完整性和规范性。第十条质控部门责任质控部门负责病历的质量管理工作，对医院内各科室病历的书写、修改、审核和归档情况进行抽查并提出改进建议。第十一条考核与奖惩对于病历写作质量优秀的医务人员，医院将进行表扬和嘉奖，并在医院内部进行宣传。对于病历写作质量存在问题的医务人员，医院将进行教育和引导，并视情况予以纪律处分。第四章附则第十二条监督和检查医院内部将定期进行病历质量的监督和检查工作，确保病历写作管理制度的有效实施。第十三条修订和解释本制度的修订和解释权归医院全部，修订或解释后的内容将及时通知医务人员，并进行培训和学习，以确保新规定的有效执行。第十四条生效日期本制度自发布之日起施行，并作为医院病历写作管理的基本依据。