病毒性肝炎课件

11病毒性肝炎1

病毒性肝炎11病毒性肝炎1女，18岁，发热４天，尿黄、皮肤巩膜黄染6天。患者于10天前受凉后发热,体温39℃左右，伴头痛、咽痛、乏力、食欲减退、恶心、上腹部胀痛及右上腹隐痛,曾诊断为“上感”及胃病，予银翘片及胃舒平治疗，4天后热退，精神食欲稍好转，但自觉尿黄，渐呈浓茶样，家人发现其眼黄。病后大便稀，近两日大便呈黄白色，无皮肤搔痒及咳嗽等，无出血倾向。11病毒性肝炎1其母HBsAg(+)，无长期服药史。查体：T37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。化验结果:血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)，尿胆原(-)。肝功能：ＴＢ84μmol/L，ＤＢ60μmol/L，ALT＞200u/L。11病毒性肝炎1分析

本例最可能的诊断是什么？依据？为确定诊断需作什么检查？本例的治疗原则(包括隔离，饮食，药物)11病毒性肝炎1病毒性肝炎肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见11病毒性肝炎1病毒性肝炎药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等•

自身免疫性肝炎•

遗传代谢性疾病•

工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等•

其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等11病毒性肝炎1病毒性肝炎能引起肝功能损害的病毒有很多：

黄热病毒（YFV）

EB病毒（EBV）

巨细胞病毒（CMV）

单纯疱疹病毒（HSV）

风疹病毒(RV)它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性11病毒性肝炎1病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种嗜肝肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前已知的肝炎病毒有五种：HAV（甲）HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）11病毒性肝炎1病毒性肝炎甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、其他类型临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。11病毒性肝炎1病毒性肝炎甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。乙、丙、丁型肝炎常表现为慢性经过，主要经血液传播，无季节性，多为散发，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。11病毒性肝炎1病毒性肝炎病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高我国乙肝HBsAg携带者逾1.2亿

10%丙型肝炎感染者近3千万每年近30万人死于肝炎、肝硬化或肝癌11病毒性肝炎1病原学

11病毒性肝炎1

HAVHBVHCVHDVHEV发现73年Feiston70年Dane89年Chroo77年Rizzeetto89年Reyes归属嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黄病毒科卫星病毒科杯状病毒结构无包膜球形核衣壳（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane颗粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依赖HBsAg复制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因组(Kb)RNA（7.5）单股线状正链DNA（3.2）双股环状有缺口负链上四个ORF10个亚型RNA（9.4）单股线状正链UTR-编码区(S/NS)-UTR6个基因型，准种RNA（1.7）单股环状负链RNA（7.5）（同HAV）编码区三个ORF抗原/抗体13111五种肝炎病毒11病毒性肝炎1㈠甲型肝炎病毒（HAV）HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。1981年归类为肠道病毒属72型。最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。HAV直径27~32nm，无包膜，球形，内含单股线状RNA。11病毒性肝炎1电镜下可见空心和实心两种颗粒存在实心颗粒：成熟的病毒颗粒空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸HAV图HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称

11病毒性肝炎1HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后2～6个月之内，是近期或现正感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志，是保护性抗体。11病毒性肝炎1病原学HAV可感染人类外其他灵长类动物：制作动物模型抵抗力：HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活，100℃加热1分钟可使病毒灭活，在水生贝类体内可存活数月，对紫外线、含氯及醛类消毒剂敏感。11病毒性肝炎1HBV1965年Blumberg等发现澳大利亚抗原1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关1972年WHO将澳大利亚抗原命名为HBsAg1970年Dane发现完整的乙肝病毒1979年Galibert测定了HBV全基因系列11病毒性肝炎1

乙型肝炎病毒（HBV）

HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。11病毒性肝炎1乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：小球形颗粒：直径15～25nm管形颗粒：直径22nm、长50～230nm大球形颗粒：直径42nm大球形颗粒管形颗粒小球形颗粒图HBV三种颗粒，电镜，负染×120000

11病毒性肝炎1大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。图HBV球型颗粒图HBV三种颗粒模式图

11病毒性肝炎1图Dane颗粒示意图Dane分为包膜与核心两部分。包膜：含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪核心：含环状双股DNA、DNAP、HBcAg

，是病毒复制的主体。11病毒性肝炎1HBVHBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功。HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩。

抵抗力：很强，100℃10分钟，对含氯消毒剂、过氧乙酸、新洁尔灭等敏感11病毒性肝炎1HBV基因组又称HBVDNA环状部分双股DNA：全长3200bp长的负链（L）：分S、C、P、X区短的正链（S）图HBV基因组结构11病毒性肝炎1HBVS区又分为前S1，前S2区和S基因区三个编码区前S1编码前S1蛋白前S2区编码前S2蛋白S基因区编码HBsAg前S1蛋白、前S2蛋白、HBsAg三者合称为大分子蛋白前S2蛋白和HBsAg称为中分子蛋白HBsAg称为小分子蛋白。11病毒性肝炎1HBVC区分为前C基因和C基因，前C基因和C基因编码HBeAg，C基因HBcAg。P区是最长的读码框架，编码一个大分子碱性多肽，含有多种功能蛋白，包括DNA聚合酶（DNAP），具有逆转录酶活性，参与HBVDNA的复制。X基因编码X蛋白，即HBxAg，具有反式激活作用，另HBxAg与原发性肝癌有关。11病毒性肝炎1HBVHBV变异问题：

S区变异可导致HBsAg阴性乙型肝炎（隐匿性乙肝），前C区变异导致HBeAg阴性/HBeAb阳性的乙肝

，P区变异导致复制缺陷或复制水平的降低。11病毒性肝炎1HBVHBV抗原及抗体系统

HBsAg（澳抗）出现时间：HBV感染后1周～3个月持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失。慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性HBsAg的亚型10种：adr，adw，ayr，aywHBsAg的意义：①无传染性；②有抗原性；③制做血源性疫苗；④HBV感染标志11病毒性肝炎1HBV抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后，其出现标志着HBV感染进入恢复期。持续时间：大约10年意义：①疫苗接种的结果；②是保护性抗体；③被动免疫；④HBV既往感染标志11病毒性肝炎1HBVPreS1：①是HBV存在和复制的标志；②如持续阳性，提示感染慢性化。抗PreS1：是一种保护性抗体PreS2：是HBV存在和复制的指标抗PreS2：①是一种保护性抗体；②乙肝疫苗免疫效果的观察指标11病毒性肝炎1HBVHBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，游离的HBcAg极少，因此，一般血清学方法检测不到HBcAg意义：①病毒存在的标志、传染性强的标志；②有抗原性，可产生抗-HBc。11病毒性肝炎1HBV抗-HBc有抗HBc-IgM和抗HBc-IgG两种抗体抗HBc-IgM：病后第1周出现，是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：既往感染。低浓度抗HBc-IgG提示HBV既往感染，高浓度抗HBc-IgG提示有HBV的活动性复制11病毒性肝炎1HBVHBeAgHBeAg是前C基因和C基因编码的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg意义：①HBeAg是病毒复制和传染性的标志；②有抗原性；③HBeAg持续阳性提示趋向慢性11病毒性肝炎1HBV抗-HBe

出现时间：随着HBeAg的消失而出现意义：抗-HBe标志着病毒复制减少、传染性降低。抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性，可能与前C基因变异有关。易加重病情、易演变为肝硬化，α-干扰素疗效亦较差。11病毒性肝炎1HBVHBVDNA

是病毒复制和有传染性最直接的证据。检测方法：斑点杂交法、PCR法DNAP（DNA多聚酶）是逆转录酶，也是直接反应病毒复制的指标之一HBxAg

也可作为病毒复制的标志。HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。

11病毒性肝炎1图急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化11病毒性肝炎1图慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化11病毒性肝炎1HBV血清学标志的模式和临床意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc

+--++

意义急、慢性期，无症状携带者，传染性低前C区变异俗称乙肝小三阳11病毒性肝炎1HBV血清学标志的模式和临床意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc+-+-+

意义：急性或慢性乙肝，病毒复制，传染性强俗称乙肝大三阳11病毒性肝炎1HBV血清学标志的模式和临床意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc----+

意义既往感染过乙肝（隐形或显性感染），有或无传染性；窗口期11病毒性肝炎1HBV血清学标志的模式和临床意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc-+---

意义疫苗接种；近期被动免疫；既往感染11病毒性肝炎1㈢丙型肝炎病毒（HCV）

曾经称为输血后或体液传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际非甲非乙型肝炎会议正式命名为HCV。1991年国际病毒命名委员会将HCV归入黄病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒属。11病毒性肝炎1HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-likeparticles，VLPs）。HCVVLPs：30-60nm直径的球形颗粒。包膜和表面突起核心部分：33nm直径，核壳蛋白包被，内含单股正链RNA基因组图HCV示意图11病毒性肝炎1HCV基因组编码区核心蛋白（C）区包膜蛋白（E）区P7蛋白区非结构（NS）区

分为NS2、NS3、NS4、NS5等区NS4和NS5都可分出A、B两区。非编码区5′端非编码区（5’NCR）3

′端非编码区（3’NCR）图HCV基因组结构图11病毒性肝炎1HCV----特点容易变异不同来源的HCV基因组往往不同同一来源的HCV基因组也可以不同是HCV易导致慢性化的原因之一11病毒性肝炎1准种（quasispecies）准种，即是在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，它们彼此不同，但又密切相关。HCV为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。11病毒性肝炎1Simmonds命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为1～6型1、2、3型可再分亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。追查传染源、判断抗病毒治疗难易及疗程1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议11病毒性肝炎1HCVHCV的抗原与抗体系统：

HCVAg：是HCV存在的标志；HCV感染的早期诊断；药物疗效的评估抗—HCV：是HCV感染的标志，不是保护性抗体，常提示血液有传染性

HCV—RNA：病毒感染和复制的直接标志11病毒性肝炎1㈣丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）

δ病毒属（Deltavirus）的成员。图HDV示意图及电镜图11病毒性肝炎1HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。在细胞核内HDVRNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。11病毒性肝炎1HDV：球形，直径35～37nm核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）11病毒性肝炎1HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bp抗-基因组股（antigenomicstrand）：即反义股（antisensestrand），为环状正股RNA，是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。含有多个ORF，仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。11病毒性肝炎1HDV基因型HDV存在3种基因型基因型Ⅰ：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。基因型Ⅱ：东亚地区基因型Ⅲ：南美北部我国HDV株属于基因型ⅠⅠA亚型：以河南株为代表ⅠB亚型：以四川、广西株为代表11病毒性肝炎1HDVRNA滚环式复制环状基因组RNARNAP重复抗基因组分子裂解正股RNA分子环化抗基因组RNA转录环状基因组RNA自我剪切图HDVRNA滚环式复制G：基因组RNA，AG：抗-基因组RNA，X：G和AG分子链被RNA自身裂解点11病毒性肝炎1HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。11病毒性肝炎1HDVHDAg是HDV感染的直接标志,出现早抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据11病毒性肝炎1㈤戊型肝炎病毒（HEV）过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。1989年东京国际肝炎会议正式命名为HEV。

本病毒曾归类于萼状病毒（Calicivirus）科。11病毒性肝炎1最近有人建议把它归入风疹病毒组α病毒亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的新成员。最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（hepatitisE-likeviruses）。11病毒性肝炎1图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

HEVHEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径27～34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。11病毒性肝炎1HEV基因组单股正链RNA：全长7.5kb结构区非结构区有3个部分重叠的ORFORF-1→编码非结构蛋白ORF-2→编码核壳蛋白ORF-3→编码部分核壳蛋白图HEV三个部分重叠的开放读码框11病毒性肝炎1HEV抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。HEVRNA：HEV感染的标志；是有传染性标志HEVAg血液中测不到11病毒性肝炎1㈥其他肝炎病毒HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。GBV-C/HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。11病毒性肝炎1l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个500bp的片段〔N22），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒（TTV）。1997年0Kamoto等公布了第一个TTV的全基因序列。TTV是否为嗜肝病毒、是否有致病性等，正在进一步研究之中。11病毒性肝炎1TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒病毒体呈球形，直径为30～50nm类似环状单链DNA圆环病毒图TTV（重组）感染SF-21细胞病毒样颗粒圆形或花瓣型，及相伴结构未见包膜11病毒性肝炎1TTV基因组长约3.8kb非编码区：1.2kb编码区：2.6kb含有两个ORFORF1→编码衣壳结构蛋白ORF2→编码非结构蛋白图TTV基因11病毒性肝炎1TTV基因型TTV分为6个基因型，即G1-G6。G1

、G2散见于世界各国，是世界范围的主要型株。日本无G3型株，可能是地区特异性株。现至少可分类出11种基因型。11病毒性肝炎1流行病学

11病毒性肝炎1

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡11病毒性肝炎1㈠甲型肝炎传染源急性期患者和亚临床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强传播途径粪－口途径是主要传播途径→水、食物；工具输血后引起甲肝较为罕见11病毒性肝炎1易感人群：普遍易感，发病人群主要为学龄前后儿童流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关可表现为散发、流行或暴发流行有免疫性冬春季节发病率高11病毒性肝炎1㈡乙型肝炎传染源急性、慢性患者