1月份疑难、危重与特殊病例讨论记录本

疑难、危重及特殊病例讨论记录本病区：十三、十四病区（心内科）年度：2014.01病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名姜佑才性别男年龄70岁床号17住院号入院日期2014-01-01参加讨论人员科主任殷屹岗主任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰萍副主任药师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师简要病史及临床诊断患者姜佑才，男性，70岁，因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达186/110mmHg。吸烟史30年，20支/日。存在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛，隐痛，无后背部放射性疼痛，无肢体疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、晕厥，无肢体活动障碍，平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较前加重，持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊治入我科。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病3级高血压（很高危）讨论原因入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗，胸痛症状未在发作。讨论结果结合冠脉CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄10%，前降支近端点状钙化病变，管腔无狭窄，中段心肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔未见显著狭窄冠心病ACS并不成立。但同时患者存在冠心病的多个高危因素，且为冠心病的高发年龄，需要行冠心病的一级预防，继续予抗血小板聚集等治疗。（存在问题及）改进措施加强冠心病预防教育。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月04日备注：讨论内容附后2014-01-04危重病例讨论

今日科主任殷屹岗主任医师主持科内讨论，参加人员有：科主任殷屹岗主任医师，副主任王如珠副主任医师，王立春护士长，钱兰萍副主任药师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师。讨论地点13区医生办公室。

王斌主治医师：患者姜佑才，男性，70岁，因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。既往高血压病史十余年，血压最高达186/110mmHg。吸烟史30年，20支/日。存在冠心病的危险因素。患者半月前反复出现心前区疼痛，隐痛，无后背部放射性疼痛，无肢体疼痛，伴胸闷、气短，每次发作持续数十分钟不等至一小时，休息后症状可缓解，未发作黑朦、晕厥，无肢体活动障碍，平时未予重视，未正规治疗。平时夜间能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，无肢体运动障碍。四小时前无明显诱因再次出现上述症状，性质较前加重，持续时间延长，发作较前频繁，自诉持续未缓解，今现为求进一步诊治入我科。体格检查：体温36℃脉搏60分呼吸19次/分血压140/90mmHg。神志清楚，瞳孔等大等圆。颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，无心包摩擦音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统查体未见病理性体征。入院查肌钙蛋白0.37ng/ml，后复查0.20ng/ml。心肌酶阴性。复查心电图无动态演变。心超:左室舒张功能减退；肺动脉轻度高压。胸部CT:两上肺气肿。甲状腺功能、肝肾功能、血常规基本正常。冠脉CTA：右冠多发非钙化斑块，致管腔轻度狭窄10%，前降支近端点状钙化病变，管腔无狭窄，中段心肌桥，回旋支近端点状钙化病变，管腔未见显著狭窄。肾B超：左肾囊肿。入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗，胸痛症状未在发作。

王斌主治医师分析：1、老年男性，有吸烟高血压病史，具有冠心病高危因素；2、因“反复心前区疼痛半月，加重四小时”入院。3、心电图轻度ST-T段上抬，但无动态演变过程，肌钙蛋白轻度升高，但也无动态演变过程，心肌酶阴性。4、冠脉CTA轻度狭窄。诊断冠心病诊断并不成立。目前诊断：冠状动脉粥样硬化3级高血压（很高危）。治疗上可与冠心病一级预防，可暂停低分子肝素以及扩冠等相关药物的应用。

王立春护士长：患者入院拟行冠脉造影，术后注意密切观察有无穿刺点出血、血肿、感染等。

钱兰萍副主任药师：目前该患者用药合理，无配伍禁忌，如拟手术，预防性用药可选用一、二代头孢类或青霉素类等抗生素。

殷屹岗科主任：同意上述分析。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1．原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。治疗除不需溶栓外，其余治疗和急性心梗相同，对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝及降脂治疗以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。患者有高危因素，存在心肌缺血症状和心电图改变，为造影适应症，建议行冠脉造影。该患者虽然症状类似心绞痛发作，但查冠脉病变仅轻度狭窄，缺乏导致心绞痛的病理生理基础，故考虑冠心病ACS并不成立。但同时患者存在冠心病的多个高危因素，且为冠心病的高发年龄，需要行冠心病的一级预防，继续予抗血小板聚集等治疗。观察病情变化。

以上讨论内容已经告知家属，家属表示理解。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名武尚文性别男年龄83岁床号19住院号入院日期2014-01-03参加讨论人员陈铭、王斌主治医师，李学知、袁伟、王叶宝住院医师，张馨临床药师，王立春护士长。简要病史及临床诊断男，88岁，因“反复胸闷胸痛二年，畏寒发热一天”入院。患者二年前反复出现胸骨后疼痛，疼痛呈压缩性，无明显放射痛，每次疼痛持续时间一分钟，经休息可缓解，2012-07-27在我科行冠脉造影，结果提示冠脉三支病变：左主干体部及末端偏心性狭窄80%伴钙化，累及左前降支开口狭窄90%，累及左回旋支开口狭窄70%；左前降支近段长病变伴重度钙化，狭窄最重95%，中段狭窄50%，远段无明显狭窄，第一对角支近段瘤样扩张；左回旋支粗大，管壁不规则，钝缘支次全闭塞；右冠细小，近段狭窄70%，中段狭窄90%，远段狭窄60%，后降支开口狭窄95%，左室后支无明显狭窄。冠脉起源正常，呈左优势型分布。建议其行冠脉搭桥术治疗，但患者及其家属要求药物保守治疗，出院后长期口服“氯吡格雷、拜阿司匹林、美托洛尔、培垛普利、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，平时活动后仍有胸闷胸痛症状发作，近日患者有受凉感冒，出现畏寒、发热，最高体温38摄氏度，至我院门诊就诊，拟“冠心病、心绞痛”收入病房。入院诊断：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）上呼吸道感染。讨论原因进一步指导治疗。讨论结果急性非ST抬高心肌梗死不是行急诊PCI治疗及溶栓治疗的适应症，急性期以药物抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、抑制心肌重构等治疗为主，一般在发病后7-10天左右，心肌损伤标志物基本恢正常及病情稳定后，可考虑行冠脉造影检查，并可根据具体情况采取PCI治疗。患者在病程中因冠脉动脉闭塞无法得到根本性解决，随时有出现心衰加重、恶性心律失常及猝死可能，要反复向患者家属交待病情。（存在问题及）改进措施注意心电图、心功能变化，维持水电解质平衡。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月05日2014-01-05危重病例讨论

患者卧床休息，神志清，精神稍好转，自觉胸闷、胸痛好转，无气喘、气急等不适，无黑朦、晕厥，无畏寒、发热，无咳嗽，为进一步指导治疗，今天殷屹岗主任医师主持疑难病例讨论，参加人员有：陈铭、王斌主治医师，李学知、袁伟、王叶宝住院医师，张馨临床药师，王立春护士长。讨论地点医生办公室。

李学知医师汇报病史：患者，男，88岁，因“反复胸闷胸痛二年，畏寒发热一天”入院。患者二年前反复出现胸骨后疼痛，疼痛呈压缩性，无明显放射痛，每次疼痛持续时间一分钟，经休息可缓解，2012-07-27在我科行冠脉造影，结果提示冠脉三支病变：左主干体部及末端偏心性狭窄80%伴钙化，累及左前降支开口狭窄90%，累及左回旋支开口狭窄70%；左前降支近段长病变伴重度钙化，狭窄最重95%，中段狭窄50%，远段无明显狭窄，第一对角支近段瘤样扩张；左回旋支粗大，管壁不规则，钝缘支次全闭塞；右冠细小，近段狭窄70%，中段狭窄90%，远段狭窄60%，后降支开口狭窄95%，左室后支无明显狭窄。冠脉起源正常，呈左优势型分布。建议其行冠脉搭桥术治疗，但患者及其家属要求药物保守治疗，出院后长期口服“氯吡格雷、拜阿司匹林、美托洛尔、培垛普利、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯”等药物治疗，平时活动后仍有胸闷胸痛症状发作，近日患者有受凉感冒，出现畏寒、发热，最高体温38摄氏度，至我院门诊就诊，拟“冠心病、心绞痛”收入病房。陈铭主治医师分析病情：患者老年男性，既往长期高血压史，因“反复胸闷胸痛二年，畏寒发热一天”入院。肌钙蛋白升高，诊断考虑急性非ST抬高心肌梗死。

王如珠副主任医师分析病情：患者为老年男性，反复发作胸闷胸痛，既往有高血压病史，心电图有缺血性改变，未见明显的ST段抬高，入院后查肌钙蛋白均升高，前次冠脉造影明确为冠心病多支病变，诊断“急性非ST段抬高型心肌梗死”明确，目前应以药物治疗为主，待病情稳定后可考虑行冠脉造影检查。

张馨药师分析病情：患者诊断考虑急性心肌梗死，在使用抗凝药物及调脂药物时，注意观察病情变化，防止出现皮肤粘膜出血，及肝损伤。

王立春护士长发言：患者病情危重，随时有可能在心肌缺血的基础上发生心衰加重、恶性心律失常，甚至猝死可能，要严密观察病情变化。

殷屹岗主任进一步分析病情：同意以上医师的分析意见，患者有冠心病危险因素，因反复发作胸闷胸痛入院，结合入院后心电图改变、肌钙蛋白、既往冠脉造影结果，患者诊断“冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）上呼吸道感染”明确，急性非ST抬高心肌梗死不是行急诊PCI治疗及溶栓治疗的适应症，急性期以药物抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳定斑块、抑制心肌重构等治疗为主，一般在发病后7-10天左右，心肌损伤标志物基本恢正常及病情稳定后，可考虑行冠脉造影检查，并可根据具体情况采取PCI治疗。患者在病程中因冠脉动脉闭塞无法得到根本性解决，随时有出现心衰加重、恶性心律失常及猝死可能，要反复向患者家属交待病情。

上述讨论意见已告知家属，家属表示理解，同意进一步诊疗计划。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名陈爱华性别女年龄60岁床号8住院号入院日期2014-01-03参加讨论人员王如珠副主任、樊建备副主任医师，陈铭、王斌主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，张馨临床药师，顾爱琴护士长。简要病史及临床诊断1、患者老年女性，因“反复胸闷、气急四年，加重伴咳嗽气喘三天”入院。既往有高血压史。3、患者四年前始出现反复发作胸闷、心悸、气急不适，多于体力活动后加重，休息后症状可缓解，无明显心前区疼痛。近四年来，患者胸闷症状逐渐加重，活动耐量逐渐减小，平时难以从事体力劳动，偶有夜间阵发性呼吸困难发作。2011-4-10住我科治疗，心脏彩超检查提示：左心增大，左房内径50mm；左室内径69mm，左室射血分数38%；左室壁节段运动减弱，收缩功能减退。明确诊断“扩张性心肌病-心功能Ⅲ级3级高血压（极高危）”，治疗好转出院，服用“拜阿司匹林0.1qn；贝那普利10mgqd；曲美他嗪20mgｔｉｄ；速尿２０ｍｇ安体舒通20mgbid；地高辛0.125mgqd”，未规律服药，出院后自行停药。三天前患者受凉后，症状再发，感胸闷明显，有活动时气喘气急，休息后症状缓解，难以平卧入睡，难以从事日常活动，伴咳嗽，咳中等量黄色粘痰。诊断考虑为“扩张性心肌病，-心功能III级，原发性高血压（3级，很高危），双下肺炎”讨论原因指导进一步治疗。讨论结果目前该患者暂未使用β-受体阻滞剂，注意监测心功能情况。此外患者不排除肺部炎症，需尽快行床边胸片明确，肺部感染可诱发及加重心功能不全，目前患者有咳嗽，体温不高，肺部感染及急性左心衰均可出现此症状，待全胸片结果指导是否需消炎治疗。患者心功能很差，合并肾功能不全，尚需严密观察，病情需再次交代患方家属，患者有心衰加重、恶性心律失常、肾功能进行性恶化、猝死风险。（存在问题及）改进措施注意护理，避免呼吸道感染加重心衰。行痰培养指导用药。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月05日2014-01-05危重病例讨论记录

患者入院后经强心、利尿、解痉平喘、调整血压等综合治疗后，目前症状较入院时稍好转，但仍时有胸闷、气急、气喘，偶有夜间阵发性呼吸困难，时有咳嗽，痰量少，今日殷屹岗主任主持科内讨论，参加人员：王如珠副主任、樊建备副主任医师，陈铭、王斌主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，张馨临床药师，顾爱琴护士长。讨论地点：13区医生办公室。

李学知医师：1、患者老年女性，因“反复胸闷、气急四年，加重伴咳嗽气喘三天”入院。既往有高血压史。3、患者四年前始出现反复发作胸闷、心悸、气急不适，多于体力活动后加重，休息后症状可缓解，无明显心前区疼痛。近四年来，患者胸闷症状逐渐加重，活动耐量逐渐减小，平时难以从事体力劳动，偶有夜间阵发性呼吸困难发作。2011-4-10住我科治疗，心脏彩超检查提示：左心增大，左房内径50mm；左室内径69mm，左室射血分数38%；左室壁节段运动减弱，收缩功能减退。明确诊断“扩张性心肌病-心功能Ⅲ级3级高血压（极高危）”，治疗好转出院，服用“拜阿司匹林0.1qn；贝那普利10mgqd；曲美他嗪20mgｔｉｄ；速尿２０ｍｇ安体舒通20mgbid；地高辛0.125mgqd”，未规律服药，出院后自行停药。三天前患者受凉后，症状再发，感胸闷明显，有活动时气喘气急，休息后症状缓解，难以平卧入睡，难以从事日常活动，伴咳嗽，咳中等量黄色粘痰。无胸痛及心前区压榨感，无呕吐，无咳粉红色泡沫痰。至我院就诊，为进一步治疗收住入院。心脏彩超（2011-04-12，本院）：左心增大，左房内径50mm；左室内径69mm，左室射血分数38%；左室壁节段运动减弱，收缩功能减退。诊断考虑为“扩张性心肌病，-心功能III级，原发性高血压（3级，很高危），双下肺炎”。

王如珠副主任医师：患者心功能不全明显，心衰的治疗原则包括病因治疗、调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。除缓解症状外，还应达到以下目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心室重塑防止心肌损害进一步加重；③降低死亡率。为达到以上目的，在无禁忌症的情况下必需使用能改善心肌重构、拮抗RAS系统等药物。目前该患者的药物治疗方案正确、有效。

顾爱琴护士长：患者近期以卧床休息为主以减轻心脏负担，同时加强护理防止褥疮等并发症。

张馨药师：患者既往否认肝肾病史，但急性左心衰可能影响肾灌注，进而引起急性肾前性肾功能不全，患者已有血肌酐升高，需要注意用药及监测肾功能。

殷屹岗主任：同意上述分析，该患者诊断基本明确，病因诊断仍需要进一步明确。按心功能NYHA分级，各等级治疗原则如下：I级控制危险因素、ACE抑制剂；II级ACE抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、用或不用地高辛；III级ACE抑制剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛；IV级ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳定后慎用β-受体阻滞剂。从传统的观念来看β-受体阻滞剂以其负性肌力作用而禁用于心力衰竭，但现代的观点认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏排血功能，但在长期的发展过程中将对心肌产生有害的影响，加速患者的死亡。代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要的组成部分，而β-受体阻滞剂可对抗这一效应。为此不少学者在严密观察下审慎地进行了β-体阻滞剂治疗心衰的临床验证，与对照组相比其结果证实患者不仅可以耐受用药，还可明显提高运动耐量降低死亡率。目前该患者暂未使用β-受体阻滞剂，注意监测心功能情况。此外患者不排除肺部炎症，需尽快行床边胸片明确，肺部感染可诱发及加重心功能不全，目前患者有咳嗽，体温不高，肺部感染及急性左心衰均可出现此症状，待全胸片结果指导是否需消炎治疗。患者心功能很差，合并肾功能不全，尚需严密观察，病情需再次交代患方家属，患者有心衰加重、恶性心律失常、肾功能进行性恶化、猝死风险。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名张书生性别男年龄58岁床号20住院号11400437入院日期2014-01-05参加讨论人员王如珠副主任医师，陈铭、王斌主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，张馨药师，王立春护士长。简要病史及临床诊断患者10天前开始在无明显诱因的情况下反复出现心前区疼痛，为刺痛，未予心前区，每次疼痛持续时间数分钟，经休息后可缓解，一周前胸痛加重，伴有大汗、乏力，到当地医院就医，肌钙蛋白阴性，考虑“冠心病不稳定性心绞痛”予活血化瘀、抗凝等处理，四小时前胸痛再次发作，程度较剧烈，伴有大汗，无胸闷、气急、头晕、眼花、呕心、呕吐等，心电图提示：V2-4导联ST段抬高，诊断为“急性心肌梗死”，予尿激酶溶栓后症状缓解，ST回到等电位线。为进一步治疗转入我院，病情稳定后要求转外院治疗，回家后今日下午突发胸痛不适，伴大汗，恶心呕吐，急诊查心电图可见V1-V6导联广泛ST段抬高，拟“冠心病急性心肌梗死”收住入院。于我院行急诊PCI术，冠脉造影可见前降支狭窄，予以支架植入讨论原因已行血运重建，进一步指导药物治疗。讨论结果治疗积极，继续予冠心病术后改善预后的药物。（存在问题及）改进措施监测血压、心率，可酌情加用ACEI及β受体阻滞剂改善预后。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月05日2014-01-0523:14危重病例讨论

患者无胸闷胸痛再发，无全身出汗，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，饮食睡眠一般，大小便如常。继续相关药物治疗，观察病情变化。为进一步的治疗，今日殷屹岗主任医师主持危重病例讨论，参加人员有：王如珠副主任医师，陈铭、王斌主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，张馨药师，王立春护士长。讨论地点：十三区医生办公室。

管床医师汇报病史：患者10天前开始在无明显诱因的情况下反复出现心前区疼痛，为刺痛，未予心前区，每次疼痛持续时间数分钟，经休息后可缓解，一周前胸痛加重，伴有大汗、乏力，到当地医院就医，肌钙蛋白阴性，考虑“冠心病不稳定性心绞痛”予活血化瘀、抗凝等处理，四小时前胸痛再次发作，程度较剧烈，伴有大汗，无胸闷、气急、头晕、眼花、呕心、呕吐等，心电图提示：V2-4导联ST段抬高，诊断为“急性心肌梗死”，予尿激酶溶栓后症状缓解，ST回到等电位线。为进一步治疗转入我院，病情稳定后要求转外院治疗，回家后今日下午突发胸痛不适，伴大汗，恶心呕吐，急诊查心电图可见V1-V6导联广泛ST段抬高，拟“冠心病急性心肌梗死”收住入院。于我院行急诊PCI术，冠脉造影可见前降支狭窄，予以支架植入（具体见手术记录）。

陈铭主治医师：患者入院前及入院后有胸痛等发作，肌钙蛋白升高，心电图见ST段抬高等典型的心肌梗死表现，急性ST段抬高性心肌梗死诊断明确，已予抗凝、扩冠并急诊PCI术等处理。

王如珠副主任医师：一般冠心病，心绞痛的诊断是根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的胸痛。结合发作时心电图，以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复，诊断更加明确，但由于心绞痛缓解快，发作间隙大都心电图正常。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。

张馨临床药师：患者急性心肌梗死诊断明确，主要治疗阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、ACEI、B受体阻滞剂等处理，但要注意出血、肝功能、心率、血压等变化，避免禁忌症。

护士长王立春：该患者需密切监测血压、心率等生命体征，以防出现心力衰竭、恶性心律失常、猝死等发生，当班护士要加强巡护，如有异常及时通告医师处理。

殷屹岗科主任分析：同意以上各位医师的分析。并指出冠心病分类：（1）无症状性心肌缺血型（2）心绞痛型（3）心肌梗死型（4）缺血性心肌病型（5）猝死型。目前诊断冠心病基本方法：(1)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。(2)心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。(3)冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。

上述讨论意见已告知家属，家属表示理解，同意进一步诊疗计划。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名杨元凤性别女年龄56床号83住院号11400160入院日期2014-01-02参加讨论人员殷屹岗主任、阮中宝主任医师，王如珠副主任医师，林杰、李建民、朱俊国、陈各才主治医师，王梅香医师，顾爱琴护士长，张馨临床药师。简要病史及临床诊断1、老年女性。2、有慢性咳嗽、咳痰史20年，有乙型肝炎病史。3、患者20余年前始出现慢性咳嗽、呈阵发性、尤以晨起为著，咳痰、咳少至中等量白粘痰。多于冬春季节及受凉后好发。每年累计发作达三个月以上，多次在当地医院就诊，明确诊断为“COPD伴肺部感染”，给予抗感染及平喘即能缓解，曾到南京某医院就诊，查心超提示“右心增大，心包大量积液”。近年来，咳嗽、咳痰、气喘症状渐加重，活动耐量减低。三天前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，痰量中等，以白色粘液样痰为主，同时发作胸闷、气喘，在当地医院行抗感染治疗（具体不详）三天效果不佳，今为进一步治疗来我院门诊，门诊拟“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病”收住入院。入院诊断：慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级心包积液COPD伴肺部感染乙型肝炎。讨论原因制定下一步治疗方案。讨论结果患者目前抗感染、平喘、止咳化痰治疗。急性加重期的治疗（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。（2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人。2．缓解期治疗（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人。（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。（3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。目前患者继续同前治疗，（存在问题及）改进措施注意24h出入量，加强护理，避免加重感染，导致心衰加重。科主任签名：阮中宝记录员签名：王梅香2014年01月08日2014-01-08

危重病例讨论记录

今天行病例讨论，主持人：阮中宝主任，参加人员有：殷屹岗主任、阮中宝主任医师，王如珠副主任医师，林杰、李建民、朱俊国、陈各才主治医师，王梅香医师，顾爱琴护士长，张馨临床药师。

李建民医师汇报病史：患者杨元凤，女性，54岁，退休，已婚，汉族。因“慢性咳嗽、咳痰20余年，加重三天”入院。

病情特点：1、老年女性。2、有慢性咳嗽、咳痰史20年，有乙型肝炎病史。3、患者20余年前始出现慢性咳嗽、呈阵发性、尤以晨起为著，咳痰、咳少至中等量白粘痰。多于冬春季节及受凉后好发。每年累计发作达三个月以上，多次在当地医院就诊，明确诊断为“COPD伴肺部感染”，给予抗感染及平喘即能缓解，曾到南京某医院就诊，查心超提示“右心增大，心包大量积液”。近年来，咳嗽、咳痰、气喘症状渐加重，活动耐量减低。三天前患者着凉后出现咳嗽、咳痰，痰量中等，以白色粘液样痰为主，同时发作胸闷、气喘，在当地医院行抗感染治疗（具体不详）三天效果不佳，今为进一步治疗来我院门诊，门诊拟“慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病”收住入院。4、入院查体：体温36.8℃脉搏100次/分呼吸22次/分血压110/60mmHg，发育正常，营养欠佳，神志清楚，精神萎靡，半卧位。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双唇紫绀，外耳道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中，颈静脉轻度充盈，肝颈回流征阴性。桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及散在哮鸣音，两下肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心尖搏动位于剑突下，心脏相对浊音界扣不清，心率100次/分，律齐，A2大于P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。肛门及外生殖器未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常。双下肢中度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级心包积液COPD伴肺部感染乙型肝炎。

任寅主治医师分析：根据患者病史、症状、体征、实验室检查，诊断明确：慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级心包积液COPD伴肺部感染乙型肝炎。治疗上目前予抗感染、平喘、止咳化痰为主。目前主要积极控制肺部感染，改善肺通气功能。嘱复查血气分析。

顾爱琴护士长：患者目前诊断明确，护理上，密切观察病情，预防相关并发症，如褥疮、电解质紊乱、下肢静脉栓塞等。

张馨临床药师：患者诊断明确，目前用药无配伍禁忌，注意用药副反应。

王如珠副主任：患者此次并发肺部感染、呼吸衰竭。病情较重，有发生呼吸、循环衰竭死亡的危险。病情向家属反复交代，家属表示理解。目前治疗主要积极控制肺部感染，完善痰培养检查以指导抗生素使用。

阮中宝主任分析：同意以上诊疗意见，患者目前抗感染、平喘、止咳化痰治疗。急性加重期的治疗（1）控制感染：抗菌药物治疗可选用喹诺酮类、大环类酯类、β-内酰胺类或磺胺类口服，病情严重时静脉给药。如果能培养出致病菌，可按药敏试验选用抗菌药。（2）镇咳祛痰：可试用复方甘草合剂（3）平喘：有气喘者可加用解痉平喘药，或长效β2激动剂加糖皮质激素吸人。2．缓解期治疗（1）戒烟，避免有害气体和其他有害颗粒的吸人。（2）增强体质，预防感冒，也是防治慢性支气管炎的主要内容之一。（3）反复呼吸道感染者，可试用免疫调节剂或中医中药，如细菌溶解产物、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者可见效。目前患者继续同前治疗，观察病情变化病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名庙桂英性别女年龄64岁床号87住院号11400545入院日期2014-01-06参加讨论人员殷屹岗主任，樊建备主任医师、王如珠副主任医师，王斌陈铭、林杰主治医师，王叶宝、李学知、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师等。简要病史及临床诊断患者庙桂英，女性，63岁，农民，因“反复胸闷、气短八年，加重伴全身浮肿半月。”入院。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，半卧位。唇发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量细湿性罗音。心脏相对浊音界向两侧扩大，心率70次/分，律齐，心前区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹膨、软，全腹无压痛及反跳痛。肝肋下可触及，锁骨正中线下距肋缘约5厘米。双下肢重度可凹陷性水肿。2013-04-11我院门诊心脏彩超：“全心扩大，左室弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压”。诊断考虑：扩张型心肌病-心功能Ⅳ级

肺炎华法林过量。讨论原因病情危重，制定下一步治疗计划。讨论结果目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。此外常用扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。患者心脏彩超提示心室扩大，心电图提示窦性心律，无完全性左束支传导阻滞。其老年患者合并肺炎预后不佳，以后很有可能需行CRT治疗。（存在问题及）改进措施监测PT、INR。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例讨论今日科主任殷屹岗主任医师主持病例讨论讨论，参加人员有：殷屹岗主任，樊建备主任医师、王如珠副主任医师，王斌陈铭、林杰主治医师，王叶宝、李学知、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师等。

王叶宝住院医师汇报病史：患者庙桂英，女性，63岁，农民，因“反复胸闷、气短八年，加重伴全身浮肿半月。”入院。查体：血压120/70mmHg，神志清楚，半卧位。唇发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可闻及少量细湿性罗音。心脏相对浊音界向两侧扩大，心率70次/分，律齐，心前区闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹膨、软，全腹无压痛及反跳痛。肝肋下可触及，锁骨正中线下距肋缘约5厘米。双下肢重度可凹陷性水肿。2013-04-11我院门诊心脏彩超：“全心扩大，左室弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压”。诊断考虑：扩张型心肌病-心功能Ⅳ级

肺炎华法林过量。

王斌主治医师分析病情：患者已因心功能不全症状多次入院，多次查心超均提示心脏明显扩大，射血分数低，诊断“扩张型心肌病-心功能Ⅳ级

肺炎”明确，药物治疗上，以强心、利尿、扩血管及抑制心肌重构为主，应注意监测血压、血电解质。

张馨临床药师：患者无用药配伍禁忌，同意贵科所用药物，注意药物的不良反应。

王立春护士长发言：患者病情严重，心腔明显扩大，心功能较差，随时有发生突然病情变化可能，须加强监护，注意监测生命体征。

樊建备主任医师：该患者病史如下：患者为老年女性，63岁；慢性病程，反复发作，急性加重；此次因“反复胸闷、气短八年，加重伴全身浮肿半月。”入院。查体见心衰体征；2013-04-11我院门诊心脏彩超：“全心扩大，左室弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压”。心电图(入院时)：窦性心律，I度房室传导阻滞，无完全性左束支传导阻滞。患者为扩张性心肌病，表现为终末期心衰，经药物治疗后效果欠理想，其病程中有发生恶性室性心律失常致心源性猝死危险，同时有发生肾功能衰竭消化道出血危险，进一步评估有无心脏再同步化治疗的指针。

殷屹岗主任医师进一步分析病情：同意目前诊断。扩张型心肌病原因未明，尚无特殊的防治方法。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。此外常用扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。近年来并发现在心力衰竭时能使肾上腺素能神经过度兴奋，β受体密度下降，选用β受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内β受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有杭病毒，调节免疫改善心功能等作用，长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。由于上述治疗药物的采用，目前扩张型心肌病的存活率已明显提高。对一些重症晚期患者，合并左束支传导阻滞可在药物冶疗的基础上，考虑植入双腔或三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善病人心脏功能。也有试行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、改善心功能，但疗效尚待肯定。患者心脏彩超提示心室扩大，心电图提示窦性心律，无完全性左束支传导阻滞。其老年患者合并肺炎预后不佳，以后很有可能需行CRT治疗。反复向患者家属交待病情，家属表示理解。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名董凤英性别女年龄91岁床号9住院号入院日期2014-01-06参加讨论人员殷屹岗主任，樊建备主任医师、王如珠副主任医师，王斌陈铭、林杰主治医师，王叶宝、李学知、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师等。简要病史及临床诊断患者董风英，女性，91岁，因“反复胸闷、气短20余年，加重20天”入院。体检：血压130/65mmHg，消瘦貌，神志清楚，口唇稍绀，桶状胸，双肺听诊呼吸音低，两下肺闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率56次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。诊断考虑：扩张性心肌病-心律失常-心房颤动-心功能IV级慢性支气管炎急性发作肺气肿明确。

讨论原因制定下一步治疗计划。讨论结果目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。此外常用扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。患者心脏彩超提示心室扩大，心电图提示窦性心律，无完全性左束支传导阻滞，无CRT治疗指征。其老年患者合并肺炎预后不佳，以后很有可能需行。（存在问题及）改进措施注意症状及查体，预防卒中发生。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月09日2014-01-09

危重病例讨论今日科主任殷屹岗主任医师主持病例讨论讨论，参加人员有：殷屹岗主任，樊建备主任医师、王如珠副主任医师，王斌陈铭、林杰主治医师，王叶宝、李学知、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师等。王叶宝住院医师汇报病史：患者董风英，女性，91岁，因“反复胸闷、气短20余年，加重20天”入院。体检：血压130/65mmHg，消瘦貌，神志清楚，口唇稍绀，桶状胸，双肺听诊呼吸音低，两下肺闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率56次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，双下肢轻度水肿。诊断考虑：扩张性心肌病-心律失常-心房颤动-心功能IV级慢性支气管炎急性发作肺气肿明确。

王斌主治医师分析病情：患者已因心功能不全症状多次入院，多次查心超均提示心脏明显扩大，射血分数低，诊断“扩张性心肌病-心律失常-心房颤动-心功能IV级慢性支气管炎急性发作肺气肿明确。”明确，药物治疗上，以强心、利尿、扩血管及抑制心肌重构为主，应注意监测血压、血电解质。张馨临床药师：患者无用药配伍禁忌，同意贵科所用药物，注意药物的不良反应。王立春护士长发言：患者病情严重，心腔明显扩大，心功能较差，随时有发生突然病情变化可能，须加强监护，注意监测生命体征。樊建备主任医师：该患者病史如下：患者为老年女性，91岁；慢性病程，反复发作，急性加重；此次因“反复胸闷、气短20余年，加重20天”入院。查体见心衰体征；既往心脏彩超：“全心扩大，左室弥漫性运动减弱，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，中度肺动脉高压”。心电图(入院时)：房颤心律，无完全性左束支传导阻滞。患者为扩张性心肌病，表现为终末期心衰，经药物治疗后效果欠理想，其病程中有发生恶性室性心律失常致心源性猝死危险，同时有发生肾功能衰竭消化道出血危险，进一步评估有无心脏再同步化治疗的指针。殷屹岗主任医师进一步分析病情：同意目前诊断。扩张型心肌病原因未明，尚无特殊的防治方法。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。此外常用扩血管药、血管紧张素转换酶抑制剂等长期口服。近年来并发现在心力衰竭时能使肾上腺素能神经过度兴奋，β受体密度下降，选用β受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内β受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有杭病毒，调节免疫改善心功能等作用，长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。由于上述治疗药物的采用，目前扩张型心肌病的存活率已明显提高。对一些重症晚期患者，合并左束支传导阻滞可在药物冶疗的基础上，考虑植入双腔或三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善病人心脏功能。也有试行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、改善心功能，但疗效尚待肯定。患者心脏彩超提示心室扩大，心电图提示窦性心律，无完全性左束支传导阻滞，无CRT治疗指征。其老年患者合并肺炎预后不佳，以后很有可能需行。反复向患者家属交待病情，家属表示理解。

病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名张联合性别男年龄52岁床号20住院号11400615入院日期2014-01-07参加讨论人员殷屹岗科主任，林杰、陈各才、李建民及朱俊国主治医师，丁祥伟及王梅香住院医师，张馨临床药师，顾爱琴护士长。简要病史及临床诊断1、患者中年男性，因“突发胸骨后疼痛半个小时”入院。患者入院前半个小时在无明显诱因的情况下突然出现胸骨后疼痛，性质剧烈，呈撕裂样，范围约一手掌大小，一直持续无缓解，同时伴胸闷，无晕厥、抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无放射痛，有濒死感、出大量冷汗，无恶心、呕吐，家人急将其送至我院急诊，予硝酸甘油含服后缓解，查心电图提示：窦律、V1-5导联ST段抬高（V1-V3明显），T波高尖，十几分钟后复查心电图V1-V5导联ST段回落，为进一步诊治，拟“冠心病-急性心肌梗死”转入我科；2、既往大量吸烟史；3、入院查体未发现特殊阳性体征。根据上述病史，其诊断“冠心病-急性前间壁心肌梗死-心功能Ⅰ级（killip）”基本明确，目前予以抗血小板聚集，抗凝，调脂，改善循环，抗心肌重塑等治疗。讨论原因诊断明确，随时有病情加重可能，制定下一步治疗计划。讨论结果积极药物治疗，待急性心肌梗死急性期安全渡过后评估介入治疗可行性。（存在问题及）改进措施注意维持水电解质平衡，密切注意患者生命体征，注意心肌梗死后并发症。科主任签名：阮中宝记录员签名：王梅香2014年01月09日2014-01-09病例危重讨论

患者入院后经抗血小板聚集、抗凝、扩冠等治疗后未再发作胸痛，无明显胸闷，无头痛、头晕、黑矇，无气喘、心悸，夜间睡眠良好。患者“急性前间壁心肌梗死”诊断明确，有病情加重可能，为制定下一步治疗方案，今天行科内讨论，主持人：阮中宝主任，参加人员有：殷屹岗科主任，林杰、陈各才、李建民及朱俊国主治医师，丁祥伟及王梅香住院医师，张馨临床药师，顾爱琴护士长。讨论地点：十四区医师办公室。

管床医师汇报病史：1、患者中年男性，因“突发胸骨后疼痛半个小时”入院。患者入院前半个小时在无明显诱因的情况下突然出现胸骨后疼痛，性质剧烈，呈撕裂样，范围约一手掌大小，一直持续无缓解，同时伴胸闷，无晕厥、抽搐、口吐白沫、大小便失禁，无放射痛，有濒死感、出大量冷汗，无恶心、呕吐，家人急将其送至我院急诊，予硝酸甘油含服后缓解，查心电图提示：窦律、V1-5导联ST段抬高（V1-V3明显），T波高尖，十几分钟后复查心电图V1-V5导联ST段回落，为进一步诊治，拟“冠心病-急性心肌梗死”转入我科；2、既往大量吸烟史；3、入院查体未发现特殊阳性体征。根据上述病史，其诊断“冠心病-急性前间壁心肌梗死-心功能Ⅰ级（killip）”基本明确，目前予以抗血小板聚集，抗凝，调脂，改善循环，抗心肌重塑等治疗。

林李建民主治医师：该患者主要症状为典型持续缺血性胸痛，既往有高血压病史，具有多种冠心病危险因素，心电图明确提示急性前间壁心肌梗死，心肌坏死标记物升高，有动态改变，故考虑“冠心病-急性前间壁心肌梗死”诊断明确，需动态观察心电图及心肌酶谱的变化，防止心肌梗死加重。改善冠心病患者预后的药物包括：1、阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险；2、氯毗格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集；3、β受体阻滞剂：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％；4、调脂治疗：从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C；5、血管紧张素转换酶抑制剂：能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率）的相对危险性降低。患者未发现服用上述药物明确禁忌症，均应该予以使用。

林杰主治医师：同意以上医师诊断，患者入我科后无明显胸痛、心电图无ST段抬高，先予药物保守治疗，择期可进一步行CAG检查。

张馨临床药师：患者肝肾功能检查基本正常，暂时无使用药物禁忌症，由于冠心病患者均服用抗血小板聚集等药物，需要注意药物性胃损伤可能。

顾爱琴护士长：患者有心肌梗死加重、并发恶性心律失常可能，护理上需要严密观察，出现情况及时通知医生。

阮中宝主任：从该患者临床表现、既往病史以及相关实验室检查结果，“冠心病-急性前间壁心肌梗死”诊断是成立的。近年来提出的急性冠脉综合征包括了：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死，这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。一旦斑块出现继发性病变，患者往往即有胸痛，而当胸痛发作之初并不能确定其最终的结果，是仅仅停留于UA或进展至NSTEMI或STEMl，统称之为ACS有利于提高对这类急性胸痛患者重视，严格进行观察及危险分层，审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施。这样做，一方面可使部分UA患者病情稳定逆转，更重要的是能及时发现心肌梗死，争取及早实施抢救治疗，而可大大降低死亡率。该患者“STEMI”诊断明确，病程中有发生心脏破裂、急性心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症可能，需要密切观察。下一步治疗方案为：积极药物治疗，待急性心肌梗死急性期安全渡过后评估介入治疗可行性。注意维持水电解质平衡，密切注意患者生命体征，注意心肌梗死后并发症。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名许志珍性别女年龄82岁床号88住院号11400715入院日期2014-01-07参加讨论人员樊建备主任医师，王如珠副主任医师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师，王立春护士长，张馨药师。简要病史及临床诊断女性，82岁，因“反复发作胸闷胸痛十年余，加重一周”入院。既往有高血压、糖尿病、高脂血症，有冠心病高危因素。患者十年余前出现反复胸闷、心慌，伴心前区隐痛，活动后易发，每次发作持续数分钟至数小时不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速缓解，曾多次在地段医院及我院门诊就诊，拟诊为：“冠心病、心绞痛”，并于去年我院门诊查冠脉CTA提示冠脉三支重度狭窄病变，予长期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔”等药物，胸痛症状仍偶有发作，一周前患者无显著诱因下再次出现胸闷胸痛，发作频率较前增加，发作持续时间从数分钟至数小时不等，但仍能自行缓解或者服用硝酸甘油缓解，患者至当地医院就诊，给予抗血小板、调脂、抗重塑等药物治疗，入院前下午3点左右患者出现胸痛症状加剧，为持续性胸骨后疼痛，使用硝酸甘油后效果不明显，家人为进一步治疗，至我院就诊，拟“冠心病急性冠脉综合征”收治入院。初步诊断：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ级2型糖尿病3级高血压（很高危），入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗。讨论原因随时有加重可能，进一步制定治疗方案。讨论结果患者有高危因素，存在心肌缺血症状和心电图改变，患者病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭、恶性心律失常、猝死等，目前病情尚未平稳，继续予冠心病药物保守治疗，密切观察病情变化，对症治疗。。（存在问题及）改进措施注意维持水电解质平衡，密切注意患者生命体征，注意心肌梗死后并发症。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例讨论

今日科主任殷屹岗主任医师主持科内讨论，参加人员有：樊建备主任医师，王如珠副主任医师，陈铭、王斌主治医师，王叶宝住院医师，王立春护士长，张馨药师。讨论地点13区医生办公室。

王叶宝医师医师：患者许志珍，女性，82岁，因“反复发作胸闷胸痛十年余，加重一周”入院。既往有高血压、糖尿病、高脂血症，有冠心病高危因素。患者十年余前出现反复胸闷、心慌，伴心前区隐痛，活动后易发，每次发作持续数分钟至数小时不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速缓解，曾多次在地段医院及我院门诊就诊，拟诊为：“冠心病、心绞痛”，并于去年我院门诊查冠脉CTA提示冠脉三支重度狭窄病变，予长期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔”等药物，胸痛症状仍偶有发作，一周前患者无显著诱因下再次出现胸闷胸痛，发作频率较前增加，发作持续时间从数分钟至数小时不等，但仍能自行缓解或者服用硝酸甘油缓解，患者至当地医院就诊，给予抗血小板、调脂、抗重塑等药物治疗，入院前下午3点左右患者出现胸痛症状加剧，为持续性胸骨后疼痛，使用硝酸甘油后效果不明显，家人为进一步治疗，至我院就诊，拟“冠心病急性冠脉综合征”收治入院。体格检查：体温36℃脉搏100次/分呼吸19次/分血压150/80mmHg。发育正常，营养良好，体型偏胖，步入病房。神志清楚，精神一般，查体合作，自主体位。颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界左下稍扩大，心率100次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音。双下肢无显著凹陷性水肿。入院后测肌钙蛋白I0.76ng/ml，复查肌钙蛋白I2.26ng/ml，心电图未见明显的ST-T改变，初步诊断：冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ级2型糖尿病3级高血压（很高危），入院后予抗血小板调脂抗凝改善循环等治疗。

王斌主治医师分析：老年女性，反复胸闷、心慌十年，伴心前区隐痛，活动后易发，每次发作持续数分钟至数小时不等，休息或服用硝酸甘油后多迅速缓解，去年我院门诊查冠脉CTA提示冠脉三支重度狭窄病变，予长期服用“阿司匹林、氯吡咯雷、瑞舒伐他汀、美托洛尔”等药物，胸痛症状仍偶有发作，一周前患者无显著诱因下再次出现胸闷胸痛，发作频率较前增加，发作持续时间从数分钟至数小时不等，但仍能自行缓解或者服用硝酸甘油缓解，患者至当地医院就诊，给予抗血小板、调脂、抗重塑等药物治疗。入院前患者出现胸痛症状加剧，入院后及心肌损伤标志物升高，心电图未见明显的ST-T抬高，考虑患者目前诊断“冠心病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能Ⅲ级2型糖尿病3级高血压（很高危）”明确，继续给予抗凝、抗血小板聚集、改善循环、抗心室重塑、对症治疗。

王立春护士长：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，当班护士密切关注患者病情变化，发生病情变化时及时汇报医生。

张馨药师：目前该患者用药合理，无配伍禁忌，关注患者肝、肾功能。

殷屹岗科主任：同意上述分析。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1．原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2.1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。治疗除不需溶栓外，其余治疗和急性心梗相同，对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝及降脂治疗以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。患者有高危因素，存在心肌缺血症状和心电图改变，患者病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭、恶性心律失常、猝死等，继续目前治疗。观察病情变化。

以上讨论内容已经告知家属，家属表示理解。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名宫蛇喜性别女年龄73床号28住院号11400749入院日期2014-01-08参加讨论人员王如珠科副主任医师，林杰、高琳琳、陈铭主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师。简要病史及临床诊断患者女性，73岁，已婚，汉族。因“起搏器植入术后三月，再发头晕不适两日。”入院。患者去年九月因无明显诱因下突发昏厥，四肢抽搐，当地医院简单治疗好转后转来我院，急诊接诊过程中患者症状再发，持续不缓解，予心电监护示室颤，立即予200j双向波除颤一次，恢复窦性心率后拟恶性心律失常急收入我科，确诊为“心律失常-心室颤动、III度房室传导阻滞，心肺复苏后，低钾血症”，予以永久起搏器植入，近三月未感明显不适，前日突感头晕，伴呕吐不适，不伴有明显心悸不适，持续约两分钟，至当地医院就诊，心电图示：非持续性室性心动过速。为求进一步诊治，入我院门诊就诊，拟以“心律失常-心室颤动、III度房室传导阻滞，非持续性室速，永久起搏器植入术后，心肺复苏后”。讨论原因随时有猝死可能，制定进一步治疗计划。讨论结果患者既往存在晕厥事件，行起搏器植入，应现行动态心电图观察室性心律失常事件发生频率，评价风险，并予以口服胺碘酮减少该类恶性事件发生；此次发现恶性室性心律失常发生，且造成患者明显症状，必要时建议患者行ICD植入治疗。（存在问题及）改进措施监测心率、心律，抢救药物及除颤仪备床边。医务人员加强巡视。科主任签名：殷屹岗记录员签名：王梅香2014年01月09日2014-01-09危重病例讨论

今日科主任殷屹岗主任医师主持科内讨论，参加人员有：王如珠科副主任医师，林杰、高琳琳、陈铭主治医师，李学知、王叶宝、袁伟住院医师，王立春护士长，张馨药师。讨论地点北13区医生办公室。

观察医师汇报病史：患者女性，73岁，已婚，汉族。因“起搏器植入术后三月，再发头晕不适两日。”入院。患者去年九月因无明显诱因下突发昏厥，四肢抽搐，当地医院简单治疗好转后转来我院，急诊接诊过程中患者症状再发，持续不缓解，予心电监护示室颤，立即予200j双向波除颤一次，恢复窦性心率后拟恶性心律失常急收入我科，确诊为“心律失常-心室颤动、III度房室传导阻滞，心肺复苏后，低钾血症”，予以永久起搏器植入，近三月未感明显不适，前日突感头晕，伴呕吐不适，不伴有明显心悸不适，持续约两分钟，至当地医院就诊，心电图示：非持续性室性心动过速。为求进一步诊治，入我院门诊就诊，拟以“心律失常-心室颤动、III度房室传导阻滞，非持续性室速，永久起搏器植入术后，心肺复苏后”。

陈铭主治医师分析病情：1、老年女男性，急性起病，既往否认高血压、糖尿病史，有支气管哮喘病史多年。2、此次因“起搏器植入术后三月，再发头晕不适两日。”入院。3、既往发作时心电图检查示心室颤动伴间歇性Ⅲ度房室传导阻滞。此次发病时心电图示：非持续性室速。其非持续室速的病因考虑以下可能：1、低钾血症：其入院查钾3.74mmol/L，低钾血症导致发病可能性低，但患者发病前存在呕吐病史，不排除发病时存在低钾可能，低钾可能诱发室性心律失常发作。入院后给予积极补钾治疗。2、心肌病：常见的扩张性心肌病、肥厚型心肌病均可诱发室早、室速、室颤等室性心律失常的发生，本患者既往否认有慢性心衰发作史，可完善心脏彩超检查以明确诊断。3、心肌炎：对于重症心肌炎可能并发房室传导阻滞或室性心律失常等并发症发生，本患者发病前无受凉病史，入院心肌酶谱无异常，虽肌钙蛋白稍偏高，可能为电除颤导致心肌的损伤，故其心肌炎诊断依据不足。

张馨药师：患者发病前无药物如硝酸酯类、特拉唑嗪等使用病史，药物性晕厥可排除。

王立春护士长：本患者存在恶性心律失常事件，注意加强护理观察，及时发现恶性心律失常事件，同时防止褥疮、肺部感染等并发症的发生。

殷屹岗科主任：患者既往存在晕厥事件，行起搏器植入，应现行动态心电图观察室性心律失常事件发生频率，评价风险，并予以口服胺碘酮减少该类恶性事件发生；此次发现恶性室性心律失常发生，且造成患者明显症状，必要时建议患者行ICD植入治疗。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名徐国珍性别男年龄62岁床号31住院号入院日期2014-01-07参加讨论人员阮中宝主任，参加人员有：殷屹岗主任、阮中宝主任医师，王如珠副主任医师，林杰、李建民、朱俊国、陈各才主治医师，王梅香医师，顾爱琴护士长，张馨临床药师。简要病史及临床诊断1、老年男性，急性起病。2、既往有糖尿病病史，有长期大量吸烟史。3、患者四小时前无明显诱因的情况下出现胸骨后疼痛，以剑突下为主，疼痛性质呈压榨痛，伴出冷汗，伴有咽部紧缩感，无明显头晕，去姜堰市人民医院就诊，疼痛时当地医院心电图提示：V2-V6ST段压低。予以“抑酸、改善循环”等治疗，效果欠佳，至我院就诊，患者至医院后胸痛缓解，复查心电图提示V2-V6ST段回到基线，予以“硝酸甘油”等治疗后，拟“冠心病”收住入院。4、心电图（2014-01-07，外院）提示：窦性心律，V2-V6ST段压低。心电图（2014-01-07，本院）提示：窦性心律，V2-V6ST段回至基线。患者入院后查肌钙蛋白明显升高，并动态演变，考虑患者诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死心功能I级2型糖尿病3级高血压（很高危）。讨论原因诊断明确，有病情加重可能，为制定下一步治疗方案讨论结果积极药物治疗，待急性心肌梗死急性期安全渡过后评估介入治疗可行性。（存在问题及）改进措施注意维持水电解质平衡，密切注意患者生命体征，注意心肌梗死后并发症。注意糖尿病并发症。科主任签名：阮中宝记录员签名：王梅香2014年01月10日2014-01-10危重病例讨论记录

患者偶有胸闷感觉，无明显心前区疼痛，无头痛、头晕、黑矇，无气喘、心悸，夜间睡眠良好。患者“急性非ST段抬高型心肌梗死”诊断明确，有病情加重可能，为制定下一步治疗方案，今天行科内讨论，主持人：阮中宝主任，参加人员有：殷屹岗主任、阮中宝主任医师，王如珠副主任医师，林杰、李建民、朱俊国、陈各才主治医师，王梅香医师，顾爱琴护士长，张馨临床药师。

李建民主治医师：患者徐国珍，男性，62岁，职员，已婚，汉族。因“持续性胸骨后疼痛四小时。”入院。

病史特点：1、老年男性，急性起病。2、既往有糖尿病病史，有长期大量吸烟史。3、患者四小时前无明显诱因的情况下出现胸骨后疼痛，以剑突下为主，疼痛性质呈压榨痛，伴出冷汗，伴有咽部紧缩感，无明显头晕，去姜堰市人民医院就诊，疼痛时当地医院心电图提示：V2-V6ST段压低。予以“抑酸、改善循环”等治疗，效果欠佳，至我院就诊，患者至医院后胸痛缓解，复查心电图提示V2-V6ST段回到基线，予以“硝酸甘油”等治疗后，拟“冠心病”收住入院。4、体格检查：体温36.7℃脉搏70次/分呼吸16次/分血压190/100mmHg。神志清楚，精神萎，无颈静脉怒张。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界左下扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。5、心电图（2014-01-07，外院）提示：窦性心律，V2-V6ST段压低。心电图（2014-01-07，本院）提示：窦性心律，V2-V6ST段回至基线。患者入院后查肌钙蛋白明显升高，并动态演变，考虑患者诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病非ST段抬高型心肌梗死心功能I级2型糖尿病3级高血压（很高危）。

殷屹岗主任医师：该患者主要症状为典型持续缺血性胸痛，既往有长期吸烟史，有糖尿病、高血压病史，具有多种冠心病危险因素，心电图虽无ST段抬高，但急查肌钙蛋白明显升高，故考虑“冠心病

急性非ST段抬高型心肌梗死”可能大，需动态观察心电图及心肌酶谱的变化，防止心肌梗死加重。改善冠心病患者预后的药物包括：1、阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用，阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险；2、氯毗格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集；3、β受体阻滞剂：最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％；4、调脂治疗：从TC＜4.68mmol/L(180mg/dl)开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C；5、血管紧张素转换酶抑制剂：能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率）的相对危险性降低。患者未发现服用上述药物明确禁忌症，均应该予以使用。

顾爱琴护士长：患者为心肌梗死，当班护士加强巡视，观察心律、心率情况，有无心律失常发作，有情况及时汇报医生。

张馨药师：患者术前检查未发现明显肝肾功能异常，暂无用药禁忌症。

阮中宝主任：从该患者临床表现、既往病史以及相关实验室检查结果，“冠心病

急性非ST段抬高型心肌梗死”诊断是成立的。近年来提出的急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死及（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI），这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。一旦斑块出现继发性病变，患者往往即有胸痛，而当胸痛发作之初并不能确定其最终的结果，是仅仅停留于UA或进展至NSTEMI或STENll，统称之为ACS有利于提高对这类急性胸痛患者重视，严格进行观察及危险分层，审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施。这样做，一方面可使部分UA患者病情稳定逆转，更重要的是能及时发现心肌梗死，争取及早实施抢救治疗，而可大大降低死亡率。该患者下一步治疗方案为：积极药物治疗，待急性心肌梗死急性期安全渡过后评估介入治疗可行性。注意维持水电解质平衡，密切注意患者生命体征，注意心肌梗死后并发症。病区疑难、危重及特殊病人临床讨论记录姓名邹义湘性别男年龄86岁床号7住院号21400463入院日期2014-01-04参加讨论人员殷屹岗主任医师，王如珠副主任医师，李建民、朱俊国、陈各才主治医师。丁祥伟、王梅香住院医师，张馨临床药师，顾爱琴护士长。简要病史及临床诊断1）老年男性，患者既往有高血压病史十余年，血压最高达180/110mmhg，平时不规则服用“常药降压片”治疗，血压未检测。10年前因“胆囊结石”行手术。2）患者五天前因受凉后出现咳嗽，痰少，干咳为主，病初未重视，近日胸闷症状加重，昨日就诊于当地医院，行相关检查提示肝损害，心电图提示频繁室性早搏，B超提示双侧胸腔积液。当地医院治疗予抗感染、化痰等，患者胸闷症状稍缓解，后为进一步诊治，转入我院，门诊拟“肺部感染”收入病房。入院查肌钙蛋白阳性，心电图示V1-4抬高，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病-急性非ST段抬高型心肌梗死-心功能KillipⅡ级3及高血压（很高危）2型糖尿病肺部感染讨论原因指导进一步治疗。讨论结果严重感染可并发冠脉血管炎症反应，导致其狭窄，甚至闭塞。应注意区别于以下疾病，包括：1.急性非特异性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即