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文档简介

病历质量把控管理制度1.前言病历是医疗机构核心的工作和文书记录，对于医疗质量、病案管理、医疗纠纷等方面具有紧要的意义。为了规范医务人员的病历书写，提高病历质量，特订立本《病历质量把控管理制度》。2.目的和适用范围目的：本制度的目的是为了规范医务人员的病历书写行为、提高病历质量、保护患者隐私信息、加强病案管理工作，确保医疗质量和安全。适用范围：本制度适用于本医院全部临床科室、医务人员，包含医生、护士等。3.病历书写规范3.1医务人员在病历书写时应使用规定的电子病历系统，确保信息的准确和完整。不得使用纸质书写或其他未被医院认可的电子记录方式。3.2病历第一页应包含以下内容：—患者基本信息，包含姓名、性别、年龄、住址、联系电话等；—就诊日期和时间；—就诊科室、医师姓名、护士姓名等；—主诉，病史摘要等；—患者或家属的知情同意。3.3病历记录应包含以下要素，并依照以下次序书写：1.；2.；3.；4.；5.；6.；7.；8.；9.；10.。3.4医务人员在书写病历过程中应遵守以下要求：1.，准确明白，不得模糊不清，不得使用缩写、俚语等。2.、诽谤或羞辱性语言。3.，依照医学术语和规范规定的格式进行。4.、易读，不得涂改，如有修改应用直线划掉并注明原因。5.，记录医嘱、处方等必需信息。6.，不得夸大病情或虚报治疗效果。3.5医务人员在病历书写过程中应严格遵守患者隐私保护的相关法律法规和规定，确保患者隐私信息的安全。4.病历质量把控4.1医院将定期对各临床科室的病历质量进行评估，评估内容包含但不限于：病历完整性、病历书写规范性、病历内容准确性等，评估结果将作为科室考核和评优的紧要依据。4.2医院将每月抽查不少于10%的病历进行质量监督，并对发现的问题及时反馈给相关医务人员。问题严重者将进行纪律处分，并进行相应的再培训。4.3医院将定期对已出院的患者病历进行审核，确保病历的完整性、准确性和规范性。发现问题及时矫正，并予以必需的处理和引导。5.病案管理5.1医院将对病历进行规范的归档管理，确保病案的完整性和安全性，避开病历的丢失或损坏。5.2医院将定期统计和分析病案信息，对病案质量进行评估和改进，为医疗质量管理供应参考依据，并及时报送相关部门。6.附则6.1医院将定期组织病历质量教育和培训活动，提高医务人员的病历书写水平和质量意识，确保医生、护士等有良好的病历书写习惯和规范。6.2本制度的修订和解释权归本医院管理层全部，修订后将及时通知并执行。6.3对于严重违反本制度的医务人员，医院将依照相关纪律规定进行处理，包含但不限于口头警告、书面警告、记过、降级、开除等。7.生

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