Integral Theory 盆底动力解剖与盆底重建手术-课件幻灯

罗来敏上海交通大学附属第六人民医院2010年4月整体理论的解剖观点

盆底存在肌性－弹力系统

筋膜－－加强和支持器官韧带－－悬吊器官、锚定肌肉肌力－－牵拉使器官获得形状、形态和强度

盆底动力和功能形成的机制结缔组织最易损伤耻骨尿道韧带（PUL）－悬吊结构起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着与压力性尿失禁最相关的结构盆腱弓筋膜（ATFP）－悬吊结构阴道侧方缺陷将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘对阴道顶及前壁提供被动支持膀胱膨出直肠阴道筋膜（RVF）－支持结构对阴道顶及后壁提供被动支持PB肠膨出、直肠膨出

会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉肛门外括约肌（EAS）固定结构RVF维持尿道、阴道和肛门末端的稳定

阴道的筋膜连接－整体性地对器官提供足够的支持前方－与PUL相连接侧方－与ATFP相连接后方－与CL/USL复合体相连接下方－与PB及其张肌EAS相连接阴道借助于筋膜和韧带与膀胱和直肠紧密地附着对阴道顶提供被动支持

向后

向下

三种定向肌力对应于韧带牵拉使器官获得形状和张力

－盆底动力形成

向前盆底动力形成的肌性－弹力理论肌肉牵拉使阴道获得张力使器官获得形状

盆底静力解剖学

盆底动力解剖学

盆底功能解剖学闭合排尿肌性－弹力理论解释了盆底解剖的演变整体理论关于盆底重建的理念

使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔组织重塑盆底结构的力学平衡

恢复功能

用于治疗压力性尿失禁

耻骨尿道韧带(PUL)是控制SUI最重要的结构

修补阴道前部损伤的方法重建强大的胶原韧带代替已损伤的耻骨尿道韧带，恢复对尿道的支持紧固松弛的阴道吊床通过缩短松弛的尿道外韧带固定尿道外口若存在括约肌内在缺陷（腹压漏尿点压<60mmH2O），则同时修补吊床和尿道外韧带是很关键的

1995年Petros

IVS1995年Ulmsten

TVT1998年MayoClinicSPARC2001年DelormeMonarc2003年deLeval

TVT-O

经阴道中线经闭孔经耻骨上TVT（目前治疗SUI的金标准）retropubictapeTransobturatortapeTVT－O（妇产科医生最适合）治疗：膀胱膨出排空异常急迫症状中部有三种类型的损伤中心阴道旁修补阴道中部损伤的方法

（TVM）GYNECAREPROLIFT*系统前部植入

修补三种缺陷U形悬吊－修补中心和阴道旁缺陷

锚定和抬高阴道前壁

膀胱膨出的双排钮扣式修补膀胱膨出的双排钮扣式修补后部的结缔组织结构

3个平面平面1平面2平面3平面1阴道顶部正常的筋膜支持修补阴道后部损伤的方法

（TVM）

GYNECAREPROLIFT*系统后部植入

修补直肠膨出、顶部脱垂后部悬吊带（P-IVS）固定阴道顶部UsuallyneedtodissectadherentanalmucosaoffthePerinealBody(PB).B=vaginalbridge.会阴体修补（约占阴道后壁的1/2）调整、固定分离、切开再分离穿刺、安放

重建筋膜连接

修补复杂脱垂

前部的相关解剖

闭孔

位置、血管分布、肌肉、安全区域、表面的穿刺点

盆腱弓筋膜

部位、长度、两个穿刺点

阴部管的血管、神经

闭孔位置闭孔缘血管、神经走向

闭孔肌肉

闭孔穿刺的安全区域

闭孔表面的穿刺点ATFP的解剖部位与全长ATFP上的第二穿刺点ATFP上的第一穿刺点ATFP上二个穿刺点间的距离5cm

后部的相关解剖

骶棘韧带骶棘韧带上的穿刺点

坐骨直肠窝肛提肌臀部的穿刺点

阴部神经、血管坐骨直肠窝肛提肌阴部神经和血管骶棘韧带臀部的穿刺点骶棘韧带上的穿刺点前盆腔网片后翼路径前盆腔网片后翼路径2.当针尖穿过短收肌后，将穿过闭孔膜使穿刺针在坐骨上方走行，越过坐骨后向下用力,直至穿刺针到达闭孔膜前盆腔网片后翼路径

前盆腔网片后翼4.一旦进入真骨盆，向后旋转手柄使针尖越过坐骨棘。向下用力使针尖贴近骨盆壁，停留在闭孔内肌后。穿刺针轨迹位于坐骨棘的腹上侧注意：如果穿刺针没有贴近骨盆壁，它会过早进入骨盆并穿过闭孔内肌前盆腔网片后翼5.一旦穿刺针在坐骨棘平面穿过盆筋膜腱弓，将穿刺针从导管中取出，手指固定导管避免移位。将回收导丝从导管中穿出，用手指将回收导丝从阴道壁切口中取出，套在导管末端。MeshAdjustment1.Onceallcannulaeareinplace,thevaginalincision(s)areclosedpriortofinalmeshadjustment.2.Meshadjustmentoccursbydistendingthevaginatoitsmaximallength,andallowingthemesharmstoretractthroughthecannula.3.Afterthevaginaisdistended,keepfingerinplaceatthejunctureofthecannula,andremovethecannulaleavingjustthemesharminplace.MeshAdju