医疗保健设施投诉书样本

医疗保健设施投诉书样本合同编号：__________投诉方：1.名称：__________2.地址：__________3.联系人：__________4.联系电话：__________被投诉方：1.名称：__________2.地址：__________3.联系人：__________4.联系电话：__________鉴于投诉方为__________（患者/患者家属/其他），对被投诉方提供的医疗保健服务存在不满，现依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，就投诉事项进行书面投诉。具体投诉事项如下：一、投诉事项（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.被投诉方的行为已导致投诉方遭受如下损失：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________二、投诉要求1.被投诉方应当在本投诉书收到之日起______日内，对投诉事项进行调查核实，并采取有效措施予以整改。2.被投诉方应当在本投诉书收到之日起______日内，向投诉方书面答复整改情况。3.被投诉方应当依法承担投诉方因此遭受的损失赔偿责任，具体赔偿金额双方协商解决，如需诉讼解决，投诉方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。三、调解方式1.双方同意采用如下调解方式解决本投诉事项：（1）__________（2）__________（3）__________（4）__________2.调解不成的，投诉方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。四、保密条款1.除非依法应当向行政机关、司法机关提供本投诉书外，双方应对本投诉书的内容予以保密，未经对方同意不得向第三方披露。2.本保密条款自双方签署本投诉书之日起生效，至本投诉事项得到妥善解决后______日内终止。五、其他约定1.本投诉书一式两份，双方各执一份。2.本投诉书自双方签字（或盖章）之日起生效。投诉方（盖章）：__________年______月______日被投诉方（盖章）：__________年______月______日一、附件列表：1.投诉方身份证明文件2.被投诉方医疗保健服务相关资质文件3.投诉事项详细说明及相关证据材料4.调解方式及保密协议5.损失赔偿计算依据及相关证明材料6.法律法规依据及相关条款二、违约行为及认定：1.被投诉方未按照约定提供医疗保健服务2.被投诉方提供的医疗保健服务存在质量问题3.被投诉方未按照约定时间完成整改并答复投诉方4.被投诉方未按照约定承担损失赔偿责任5.双方未按照约定履行保密义务三、法律名词及解释：1.投诉方：指对被投诉方提供的医疗保健服务存在不满的一方。2.被投诉方：指提供医疗保健服务的一方。3.医疗保健设施：指提供医疗保健服务的相关场所和设备。4.违约行为：指违反合同约定的一方行为。5.损失赔偿责任：指因违约行为导致对方遭受损失时，违约方应承担的赔偿责任。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.投诉方提供的证据不足：解决办法：投诉方应积极收集相关证据，如病历、收费凭证、沟通记录等，以充分证明投诉事项。2.被投诉方拒绝整改：解决办法：投诉方可以寻求行政机关或司法机关介入，要求被投诉方履行合同约定。3.调解失败：解决办法：投诉方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼，通过司法程序解决争议。4.保密信息泄露：解决办法：违约方应承担相应的法律责任，赔偿对方因此遭受的损失。五、所有应用场景：1.患者对医疗机构提供的医疗服务质量不满。2.患者家属对医疗机