《健康评估》中职护理专业全套教学课件

中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估

第1章

绪论第2章

健康评估的基本方法第3章

健康史评估第4章

常见症状评估第5章

身体状况评估第6章

心理-社会状况评估第7章

实验室检查第8章

心电图检查第9章

影像学检查第10章

护理病历书写中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估第一章

绪论

中等卫生职业教育“十四五”规划教材学习目标1．素质目标：坚持以患者为中心的服务理念，树立认真负责、严谨求实的专业思想，培养爱岗敬业、热忱奉献的职业情感，关心、爱护、尊重患者。2．知识目标：掌握健康评估的主要内容，熟悉健康评估的学习目标与要求。3．能力目标：具有科学严谨的学习态度和创新能力，具备较强的团队精神和协作意识。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材一、健康评估的重要地位及发展史。

概念。健康评估的重要地位。发展史健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材一、健康评估的重要地位及发展史-概念O概念健康评估是研究护理个体或家庭对现存或潜在健康问题反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门重要学科健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材一、健康评估的重要地位及发展史■重要地位O健康评估的重要地位＞是护理和助产专业基础课程与临床课程之间的桥梁课＞是专业核心课程的重要组成部分＞是临床护理各学科的基础＞是护理程序的首要环节健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材一、健康评估的重要地位及发展史-发展史O发展史>19世纪中叶：认识到评估在护理中的重要性>20世纪50年代：提出了护理程序的概念>1967年：确立了护理评估的原则>20世纪70年代：护理评估系统逐渐形成>20世纪90年代：出版了我国第一本《健康评估》教材>2001年：健康评估课程被正式纳入护理专业全国规划教材体系,并定位于护理专业主干课程健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材八健康评估的内容。健康史评估。常见症状评估。身体状况评估。心理-社会状况评估。实验室检查。心电图检查。影像检查健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-健康史评估。健康史评估＞通过与患者交谈，有计划地、系统地收集患者的健康资料＞主要包括一般资料、主诉、现病史、既往健康史、用药史、生长发育史、婚姻生育史、家族健康史＞应尽量选择患者本人为交谈对象健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-常见症状评估。常见症状评估＞症状：是患者对自身生理功能异常的自我体验和感受，是主观的不适感觉，如头痛、眩晕等＞体征：是利用体格检査方法能客观检査到的机体异常表现如发热、黄疸、血压异常等＞广义的症状包括体征健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-身体状况评估。身体状况评估＞是护士运用自己的感觉器官（眼、手、耳、鼻）或借助于简单的医学检査工具（听诊器、体温计、血压计等）对患者进行全面而系统的检査，并对其健康状况做出正确的判断＞是其他任何检査都不能完全替代的一种简单、方便、实用的健康评估手段＞是护士必须熟练掌握的基本技能健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-心理社会状况评估O心理-社会状况评估＞心理状况评估是对患者的各种心理现象做出客观量化的评价，以了解患者的心理健康水平＞社会状况评估主要了解患者存在的社会适应问题，帮助其适应角色和社会环境的变化健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-实验室检査O实验室检査＞概念：运用生物学、分子生物学、遗传学、免疫学、化学和物理学等实验技术和方法，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等标本进行检验＞目的：获得反映机体功能状态、病理变化或病因等方面的客观资料健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材Ml断＞要求：熟悉常用实验室检查项目正常值及临床意义，学会正确釆集和送检标本健康评估＞意义：协助诊断、观察病情与疗效、制订防护措施及判断预后中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-心电图检査O心电图检查＞概念:用心电图机描记下来的心电活动曲线图称为心电图＞特点：无创伤性辅助评估手段＞意义：对心律失常和心肌梗死具有确诊价值＞要求：掌握心电图检查的描记方法，熟悉正常心电图表现、常见异常心电图及其临床意义健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材二、健康评估的内容-影像学检査。影像学检査＞概念:借助于不同的成像手段显示人体内部结构的影像＞意义：了解机体结构、功能状态及其病理变化＞要求：熟悉常用X线检查及超声检查前准备、检查中的配合及注意事项健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材三、健康评估的学习目标和要求O对健康评估的各部分内容要做到基本概念清楚、基本知识牢固、基本技能熟练O能熟练运用交流沟通技巧进行健康史的釆集和常见症状的评估，能辨识常见症状与体征O掌握护理体检的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。熟悉心理-社会状况评估的基本方法和内容O能正确釆集常用的实验室检査标本，熟悉常用实验室检査的参考值及临床意义O掌握心电图描记的方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图O能进行常用影像检査的准备与配合健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。具有将健康资料进行综合分析、提出初步护理诊断的能力断。能系统整理健康资料，正确书写护理病历。关注健康评估领域新知识、新理论、新技术，不断提高专业理论水平和护理实践能力。具有科学严谨的学习态度和创新能力，具备较强的团队精神和协作意识健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。坚持以患者为中心的服务理念，树立认真负责、严谨求实的专业思想，培养爱岗敬业、热忱奉献的职业情感，关心、爱护、尊重患者。明确自己在工作中享有的权利和承担的义务，正确履行岗位职责，依法维护自己的合法权益，避免不必要的护患纠纷健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估第二章健康评估的基本方法

中等卫生职业教育“十四五”规划教材学习目标闸1．素质目标：具有尊重、爱护患者、保护患者隐私的职业意识，良好的沟通能力和伦理道德行为。2．知识目标：掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项，熟悉护理体检各种方法的适用范围。3．能力目标：会运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对健康资料进行分析、归类，提出护理诊断。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估的基本方法。交谈。护理体检。查阅和分析资料健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

交谈。交谈方式与形式O交谈注意事项健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

交谈-交谈方式与形式。交谈方式＞直接提问式交谈＞启发式交谈。交谈形式＞非正式交谈＞正式交谈健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

交谈-正式交谈三阶段。准备阶段：＞明确交谈的目的及内容＞安排合适的时间＞安排适宜的环境＞查阅相关资料＞保持衣帽整洁、仪表良好。交谈阶段：按顺序、有层次，由浅入深、由易到难。结束阶段：简单复述、确认；向患者致谢健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

交谈-交谈注意事项O应尽量选择患者本人为交谈对象O应取得患者的充分信任O要认真倾听，接纳、尊重患者O语言要通俗易懂，避免使用医学术语O注意运用非语言沟通技巧O处理好与特殊患者的交谈健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

护理体检基本方法。视诊。触诊。叩诊。听诊。嗅诊健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

护理体检-视诊,=J。应用范围＞全身状态观察＞局部观察＞特殊部位的观察。注意事项＞避免视而不见＞最好在自然光线下进行观察＞注意保护患者的隐私健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

护理体检-触诊。触诊方法及应用范围＞浅部触诊法＞深部触诊法。注意事项健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材触诊方法及其适用范围触诊方法适用范围浅部触诊法体表浅在病变，如关节，软组织，浅表淋巴结，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊及精索等部位的检査深部滑行触诊法腹腔深部包块和胃肠道病变的评估双手触诊法肝、脾、肾和腹腔肿物的评估深压触诊法评估腹腔深在部位的病变、确定腹部压痛点及反跳痛，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等冲击触诊法大量腹水难以触及肝脾者健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材触诊注意事项。向患者介绍触诊的目的和配合方式。检查室内应温暖，光线适宜。站在患者的右侧，患者一般取仰卧位，双手置于体侧，或根据检查需要随时变换体位。护士手要温暖，手法规范、轻柔。做下腹部触诊时，应嘱患者排尿、排便。边触诊、边观察、边思考，注意与相邻部位的关系及左、右对照检查健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

护理体检-叩诊。概念。叩诊方法与适用范围。叩诊音。叩诊注意事项健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。叩诊概念：用手指叩击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点判断脏器状态有无异常。叩诊方法与适用范围：A直接叩诊法：主要用于评估胸部或腹部范围较大的病变»间接叩诊法:是临床上应用最多的方法，可广泛应用于肺、心脏及腹部的叩诊健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。叩诊音：＞叩诊音分类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音＞叩诊音的特点、分布及临床意义：叩诊音音响特点正常存在部位病理状态的临床意义音响强度音调持续时间清音较强较低较长肺部无过清音强低长无肺气肿鼓曰最强最低最长腹部、胃泡区气胸、肺内大空洞等浊音较弱较咼较短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚实音弱高短心、肝未被肺覆盖部分大量胸腔积液、肺实变等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。叩诊注意事项：A由于叩诊的部位不同，患者需釆取相应的体位A叩诊时应嘱患者充分暴露被评估部位＞环境应安静，以免影响叩诊音的判断A注意对称部位的叩诊音比较健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

护理体检-听诊。概念。听诊方法与适用范围。听诊注意事项健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材O概念：用耳或借助于听诊器听取患者身体各部位发出的声音，以判断健康状况的评估方法健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。听诊方法及适用范围＞直接听诊法：用耳直接贴在患者的体表听诊，较少用＞间接听诊法：借助听诊器进行听诊。主要用于心、肺、腹部、血管的听诊健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。听诊注意事项：＞环境要安静、温暖、避风＞根据病情嘱患者釆取适当的体位＞听诊器体件要紧贴听诊部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音＞注意力要集中，排除其他音响对听诊音的干扰健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节护理体检-嗅诊O常见异常气味的临床意义:汗液异味恶臭味：支气管扩张、肺脓肿、肺癌、气性坏疽酸腐味：幽门梗阻。粪臭味：低位肠梗阻浓烈氨味：膀胱炎及尿潴留。鼠尿味：苯丙酮尿症腐臭味：消化不良。腥臭味：细菌性痢疾痰液或脓液异味呕吐物异味尿液异味粪便异味异常气味呼气异味临床意义

浓烈的酒味：饮酒后。刺激性蒜味：有机磷农药中毒。烂苹果味：糖尿病酮症。氨味：尿毒症。肝臭味：肝性脑病。口臭：口腔或消化道的炎症酸味：风湿热或长期服用阿司匹林。狐臭味：腋臭健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节査阅和分析健康资料。査阅资料。分析、评价资料。归类资料。提出护理诊断健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节査阅和分析资料-査阅资料。査阅患者目前或以往的健康记录、门诊病历、住院病历、实验室检査结果、影像检査报告、心电图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充和完善评估资料健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节查阅和分析资料-分析评价资料。评价资料是否真实、准确。将所收集的资料与正常健康状况进行比较。根据所学专业知识，对资料进行解释、推理，判断是否正常健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

査阅和分析资料-归类资料常用的资料归类方法归类依据分类内容马斯洛的需要层次理论归类生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重与被尊重的需要、自我实现的需要戈登的功能性健康型态归类健康感知与健康管理型态、营养与代谢型态、排泄型态、活动与运动型态、睡眠与休息型态、认知与感知型态、自我感知与自我概念型态、角色和关系型态、性与生殖型态、应对与应激耐受型态、价值与信念型态NANDA分类法Ⅱ的领域归类健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、角色关系、性、应对与应激耐受性、生活准则、安全与防御、舒适、成长与发展健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节査阅和分析资料-提出护理诊断。护理诊断：是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。护理诊断不同于医疗诊断：护理诊断描述的是个体对健康问题的反应,医疗诊断描述的是一种疾病或症状健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。护理诊断的类型及构成:类型构成示例现存性护理诊断

名称、定义、诊断依据、相关因素

营养失调：高于机体需要量与摄入过多、缺少运动有关危险性护理诊断

名称、定义、危险因素

有感染的危险与化疗致白细胞减少、免疫功能降低有关健康性护理诊断

名称

母乳喂养有效健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。护理诊断的陈述方法:陈述方法陈述示例三部分陈述（PSE公式陈述法）P代表营养失调（P）:低于机体需要量健康问题，即护理诊断的名称；S代表（S）与进食过少有关（E）症状和体征，即诊断依据；E代表病因，即相关因素两部分陈述（PE公式陈述法）有受伤的危险（P）:与意识障碍所致躁动不安有关（E）一部分陈述（P陈述法）有增强家庭应对的趋势（P）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材。护理诊断的排序:＞按首优、中优和次优问题的顺序排列＞马斯洛的需要层次理论排列，先满足低层次需要，再考虑高层次需要＞在与医疗原则不冲突的情况下，护理对象认为最重要的问题优先解决＞现存性问题优先解决，然后考虑危险性问题和健康性问题健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估第三章

健康史评估学习目标1．素质目标：具有严谨自律的工作作风、良好的职业态度。2．知识目标：掌握健康史评估的内容，熟悉健康史评估的方法。3．能力目标：能够运用沟通的技巧，对患者进行健康史评估。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

健康史评估的方法与注意事项•

一、健康史评估的方法与技巧•

二、健康史评估的注意事项

1.尊重患者2.语言要通俗易懂，从简单的、容易回答的问起3.避免诱导性或暗示性提问4.注意文化差异5.对病情危急者，询问应简明扼要抓重点，待抢救结束或病情稳定后再详细询问。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容一、一般资料一般资料包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、文化程度、工作单位、家庭住址及联系人电话、

入院日期、入院方式、入院诊断，以及病史供述人、病史可靠程度、记录日期等。二、主诉主诉是患者感受到最痛苦或最明显的症状和（或）体征及其持续时间，也是本次就诊最主要的原因。主诉要求简明扼要。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容三、现病史现病史是健康史的主体部分，是记录患者患病后的全过

程。包括以下内容：1.起病情况与患病的时间2.主要症状的特点3.伴随症状4.病情的发展与演变5.诊疗及护理经过6.发病后的一般情况中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容四、

既往史既往史包括患者既往的健康状况、过去的患病情况等。1.既往健康状况2.外伤、手术史3.预防接种史4.过敏史中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容五、用药史应询问既往及目前治疗所用药物名称、剂量、给药方法、时间、疗效，尤其应注意问清有无不良反应及过敏等情况。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容六、生长发育史生长发育史主要包括生长发育情况、个人史和月经史。

1.生长发育情况2.个人史

主要包括：（1）社会经历（2）职业及工作条件（3）习惯与嗜好3.月经史

对适龄女性患者，

应询问月经初潮年龄、月经周期、行经期，月经量、颜色，有无血块、痛经与白带情况，

末次月经日期或绝经年龄。记录格式如下：行经期（天）初潮年龄

月经周期（天）

末次月经时间（或绝经年龄）中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

健康史评估的内容七、婚姻生育史1.婚姻史

应询问婚姻状况、结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况、夫妻关系等。如有丧偶，应询问死亡年龄、原

因和时间。2.生育史

对适龄女性患者，

应询问生育情况，包括妊娠与生育次数、有无异常分娩和围生期感染、现存子女情况及

计划生育情况等。八、家族史家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，特别要询问是否患有与患者类似的疾病、有无与遗传有关的疾病、有无传染病史等。对已死亡的直系亲属，应询问死亡

的原因和年龄。中等卫生职业教育“十四五”规划教材中等卫生职业教育“十四五”规划教材小结健康评估第四章

常见症状评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材学习目标1．素质目标：将整体护理理念贯彻到症状评估的过程中去，在评估中坚持用辩证思维看待问题，树立严谨认真、专业务实的职业素养和以患者为中心的护理理念。2．知识目标：归纳常见症状的特点，熟悉常见症状的原因。3．能力目标：能根据常见症状的特点鉴别不同症状与疾病之间的联系，并据此提出相应的护理诊断。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热情景导入一个40岁中年妇女，受凉后出现发热，体温39°C,咳嗽、咳痰，精神烦躁，头痛、四肢酸痛，给予物理降温后效果不佳，患者持续高热。患者属于什么热型？列出该患者的护理诊断健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热。发热的病因及发生机制。发热的评估要点。发热的常见护理诊断/问题健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的病因感染性•各种病原体：病细菌、支原体、•是引起发热的主要原因•无菌性坏死物质的吸收•抗原-抗体反应•内分泌与代谢疾病•皮肤散热减少•体温调节中枢功能障碍•自主神经功能紊乱非感染性健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的发生机制健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的临床过程局热期畏寒或寒战等现象产热〉散热口渴、口唇干裂、开始出汗产热=散热OIII出汗、口渴、尿量减少产热〈散热健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的常见热型健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的常见热型留稽留热

体温恒定地维持在39〜40°C以上的高水平，达数天或数周。

24小时内体温波动范围不超过1C。

常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热——发热的常见热型弛张热体温常在39°C以上波动幅度大,24h内波动范围超过2C常见于畋血症,风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。体尚（I）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热——发热的常见热型间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。灘代）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的常见热型回归热体温骤升至39°C或以上,持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次可见于回归热、霍奇金病等恥）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热--发热的常见热型波状热体温渐升达39°C或以上,持续数r^r常见于结核病、风湿热等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材属于何种热型？健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热——发热的伴随症状O发热伴寒战见于败血症、急性胆囊炎、输血反应等。O发热伴结膜充血见于麻疹、流行性出血热等。O发热伴单纯疱疹见于流行性感冒、大叶性肺炎等。O发热伴肝、脾、淋巴结肿大见于白血病、淋巴瘤等。O发热伴出血见于流行性出血热、急性白血病等。O发热伴关节肿痛见于败血症、风湿性疾病等。O发热伴皮疹见于麻疹、猩红热、水痘、风疹等。O发热伴昏迷见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性细菌性痢疾、中暑等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

发热----发热的护理诊断健康评估1.体温过高与病原体感染导致体温调节中枢功能障碍有关2.体液不足与体温下降期出汗过多和/或液体摄入不足有关

3.营养失调：低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关

4.潜在并发症：惊厥

5.潜在并发症：意识障碍中等卫生职业教育“十四五”规划教材第一节

练习题1.发热是指体温高于（）A.36・5°CB.37°CC.37.5CD.37.2CE.36.8C2.体温突然升高多见于（）A.休克B.极度衰竭C.肝癌D.急性感染E.肺结核健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛患者，女，55岁，因反复全身疼痛不适2年，加重2周入院。年轻时，就有间歇发作头痛，以单侧为主，似与月经周期有关。近2年开始，周身酸痛，倦怠乏力。头部、胸部、腰部、臀部时有剧烈疼痛,按压该部位疼痛更明显。在当地医院治疗，以往使用止痛药可暂时缓解，近2周止痛药无效，具体用药不详。从疼痛的性质、持续时间、部位、有无放射进行分析该患者的疾病，并列出相应的护理诊断与护理措施。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛。头痛。胸痛。腹痛健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛一概念疼痛是由于机体受到伤害性刺激等所引起的痛觉反应,为临床常见的症状之一,也是促使患者就医的重要原因。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——头痛病因0颅内病变0颅外病变0全身性病变0神经症健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——头痛头痛发生机制0颅内外血管收缩、扩张或血管受牵拉0脑膜受刺激或牵拉0具有痛觉的脑神经和颈神经受刺激、挤压或牵拉0头、颈部肌肉的收缩引起局部缺血0颈椎病变的疼痛扩散或反射到头部0生化因素及内分泌紊乱0神经功能紊乱等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——胸痛病因0胸壁疾病：肋间神经炎、肋骨骨折、带状疱疹等0心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等0呼吸系统疾病：肺癌、胸膜炎、气胸等0食管与纵隔疾病：肿瘤、炎症等0其他：白血病、食管癌等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——胸痛发病机制0胸部的感觉神经受缺血、炎症、肌张力改变、癌症浸润等因素的刺激，产生痛觉冲动，传入大脑皮质的痛觉中枢引起疼痛健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——腹痛病因0急性腹痛：腹腔脏器急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞、腹膜炎症、腹壁疾病、胸腔疾病等全身疾病0慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症、消化道运动障碍、消化性溃疡、腹腔脏器扭转或梗阻、脏器包膜受牵张、中毒或代谢障碍、肿瘤压迫及浸润等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节

疼痛——腹痛发生机制因分布于腹壁组织的脊神经或分布于腹腔内脏组织的交感神经和副交感神经受到病变的刺激而致脊神经对各种刺激均较敏感，且痛觉定位准确。内脏组织的感觉神经对刺痛、烧灼样痛、刀割样痛不敏感，但当空腔脏器内压力增高、平滑肌强烈痉挛或组织缺血时会产生明显的痛觉。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（健康史）O头痛：应注意有无颅脑外伤史，偏头痛可有家族史O胸痛：应注意心脏病病史或最近的心脏手术史、既往的身体状况等O腹痛：了解有无食物中毒等病史0婴幼儿以肠道病变为常见，如肠道蛔虫症、肠套叠、嵌顿性疝等0青壮年以消化性溃疡、阑尾炎等多见0中老年则以胆石症、胰腺炎、恶性肿瘤等多见0女性应注意是否为盆腔器官病变，如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）起病急缓0急性头痛多见于发热、颅内出血等0慢性头痛多见于颅内占位性病变0急性腹痛多见于急性腹腔炎症健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）III结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎心绞痛，心梗，肺癌O年龄0青壮年：0中老年：O部位0胸壁疾病所致胸痛部位局限、固定，有压痛0食管及纵隔病变，胸痛多位于胸骨后，进食后加重0沿一侧肋间神经分布：带状疱疹等0胸骨后或心前区：缺血性胸痛（可有牵涉痛）、食管和纵隔肿瘤等0腹痛部位一般与其脏器体表投影相符健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）胃肝、胆盲肠、阑尾病变脏器的体表投影（一）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）肾输尿管附件病变脏器的体表投影（二）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）疼痛的性质：钝痛、刺痛、烧灼样疼痛、绞痛、刀割样痛等，与引起疼痛的病因及病变部位密切相关。0血管性头痛：多为搏动性0心绞痛：呈压榨性，有紧缩或窒息感0肋间神经痛：呈刀割样、触电样或灼痛0肝炎：为肝区胀痛0胆道、蛔虫症：为上腹部钻顶样绞痛0持续性隐痛：内脏炎症或包膜过度伸展所致0持续性剧痛：常见于急性腹膜刺激健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）O疼痛的程度0可分为轻度、中度和重度____0不同个体对疼痛的耐受程度不同O疼痛的时间0将持续时间在半年以内的疼痛称为急性疼痛0将持续时间在半年以上者称为慢性疼痛。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）诱发、加重与缓解的因素0咳嗽、打喷嚏、摇头可使颅内压增高的头痛加重，饮酒可诱发丛集性头痛0使用脱水剂使颅内压降低后头痛可缓解0胸膜炎的疼痛常在深吸气和咳嗽时加重，屏气时减轻或消失0心绞痛常在劳累或情绪激动时发生，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——评估要点（临床特点）诱发、加重与缓解的因素0食管病变的胸痛常与吞咽食物有关0消化性溃疡的疼痛多与饮食有关0十二指肠溃疡常为饥饿性疼痛0餐后上腹部不适或疼痛见于胃溃疡0胆囊炎、胆石症常因进食油腻食物而诱发或加重，急性胰腺炎常有暴食、酗酒史健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——身心反应头痛0头痛伴剧烈呕吐，应考虑颅内压增高0有视力障碍的多见于偏头痛、青光眼等。胸痛0胸痛伴咳嗽、咳痰者提示为肺部疾病0肺癌可伴有痰中带血或少量咯血0食管病变可伴有咽下困难及食物反流等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——身心反应腹痛0伴有发热者提示腹腔内炎性病变0阵发性腹痛且不排便及排气者，多提示肠梗阻0伴腹泻者常见于急性肠炎0伴有黏液血便时应考虑结肠、直肠病变，小儿则提示肠套叠0剧烈腹痛伴有便血者，提示肠绞窄或肠系膜血管栓塞等0伴有尿频、尿急、尿痛和血尿者，多提示泌尿系统疾病0上腹部突然剧痛伴腹肌紧张、压痛、反跳痛多见于消化道溃疡穿孔健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节疼痛——护理诊断/问题O疼痛0头痛与脑外伤等引起颅内压增高有关0胸痛与冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血，胸膜炎症、胸部损伤等有关0腹痛与胃肠平滑肌痉挛、胃酸刺激、肝脏肿瘤迅速增大使肝包膜被牵拉等有关。O焦虑与疼痛迁延不愈有关。O恐惧与急性疼痛程度剧烈或疼痛持续、担心疾病预后等有关。O潜在并发症神经源性休克等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第二节练习题1.患者，男，49岁，体型偏胖，近期经常出现血管搏动性头痛，活动后更明显，夜间常失眠。考虑患者可能是（）A.高血压B.脑血管意外C.偏头痛D.鼻窦炎2.喷射性呕吐可见于（）A.偏头痛B.颅内压增高C.鼻窦炎D.肠胃炎3.下列哪项不是心绞痛发作的诱因（）A.饱餐B.劳累C.温暖D.情绪激动4.患者，男，31岁，突发右下腹痛，査体麦氏点压痛、反跳痛阳性，最有可能诊断是（）A.急性肠炎B.胆结石发作C.急性肠梗阻D.急性阑尾炎•答案：1.A2.B3.C4.D健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰咳嗽是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂呼吸后的一种保护性反射动作。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液。借助咳嗽将呼吸道内过多分泌物排出体外的过程称为咳痰。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——病因病因：引起咳嗽咳痰的病因主要是肺、胸膜疾病。0呼吸系统疾病呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因0心血管疾病肺动脉高压、肺淤血、肺水肿，或肺栓塞时均可导致咳嗽0神经、精神因素0其他全身感染、恶性肿瘤或白血病的肺或胸膜浸润等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——健康史咳嗽发生的缓急、时间，患者年龄、所处环境、既往有无慢性疾病史等。》40岁以上男性,尤其是长期吸烟、长期咳嗽者，应考虑慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的可能》若伴咯血,应考虑支气管肺癌的可能》青壮年长期咳嗽者,应注意肺结核、支气管扩张症0小儿突然刺激性呛咳有异物吸入气道可能》雾霾天气易致咳嗽,长期接触有害粉尘、刺激性气体及长期吸烟等也易发生咳嗽健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——临床特点健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——临床特点（性质）。干咳0常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期、胸膜炎和肺结核等。湿性咳嗽：咳嗽伴痰液0特点：多为连续性0常见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张和肺脓肿等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰----时间与音色O咳嗽时间与节律0骤咳：急性病变（急性炎症或异物）0长期反复：慢性呼吸道病变（慢性支气管炎、支气管扩张、尘肺）0发作性咳嗽（百日咳、哮喘等）0晨咳（支气管扩张、慢性肺脓肿）0夜咳（慢性支气管炎、肺结核、左心衰竭）O音色0金属掉落声：纵隔肿瘤，支气管癌，主动脉瘤0嘶哑声音：声带炎症，肿瘤压迫健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——临床特点O痰液性状0黏液性：白色，半透明，糊状（慢性支气管炎、哮喘）浆液性：稀薄泡沫状（肺淤血、哮喘）0脓性：化脓性感染（支气管扩张、肺脓肿）O气味0痰恶臭味：肺脓肿、支气管扩张或晚期肺癌合并厌氧菌感染O痰色0黄色痰：呼吸道感染0绿色痰：铜绿假单胞菌感染0白粘成丝：白念珠菌感染0红色痰：血痰（支气管扩张、肺结核、肺癌）铁锈色痰（大叶性肺炎）粉红色泡沫痰（急性肺水肿）健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰一一伴随症状O伴高热常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎等O伴胸痛常见于胸膜病变或肺部病变累及胸膜O伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等O伴喘息常见于支气管哮喘、心源性哮喘及喘息型支气管炎等O伴咳痰伴大量泡沫痰,尤其是粉红色泡沫痰,常见于急性肺水肿O伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜痿等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第三节

咳嗽与咳痰——护理诊断/问题O清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力或无效咳嗽等有关O睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关O潜在并发症：自发性气胸健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节咯血概念咯血是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血,经咳嗽动作从口腔排出。一«下叶“甲状软骨球软骨右拉气管、壁朧健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血------病因O支气管疾病:常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。O肺部疾病:肺结核、肺炎、肺脓肿等O心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。O其他：血液病，支气管子宫内膜异位症等肺结核、支气管扩张、支气管肺癌是我国咯血最常见的病因。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——健康史O幼年曾患麻疹或百日咳者，应考虑支气管扩张症O青壮年发生咯血者，应多考虑肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病等O40岁以上有吸烟嗜好者，应首先考虑原发性支气管肺癌O年轻女性反复咯血与月经周期有关者，应考虑子宫内膜异位症健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——临床特点轻壮年咯血「年龄〈40岁以上有长期大量I吸烟史者咯血「小量(100mL以内)临床表现咯血量〈中等量(100~500mL)I大量(500mL以上，或一次咯血鮮红100~500mL)咯血的颜铁锈色血痰色和性状\砖红色胶冻样痰暗红色I粉红色泡沫痰健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——健康史咯血与呕血的鉴别咯血呕血肺结核、支气管扩张症、消化性溃疡、肝硬化、病因肺炎、肺脓肿、肺癌、急性糜烂出血性胃炎、心脏病等胆道出血等出血前症状咽部痒感、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕红、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有常有出血后痰性状常有血痰数日无痰健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——并发症O窒息是咯血最严重的并发症O失血性休克O肺不张O继发感染健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——伴随症状厂发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、钩端螺旋体病出血型等胸痛见于肺炎球菌性肺炎、肺结核、原发性支气管肺癌、肺梗塞等脓痰一见于肺脓肿、支气管扩张、肺癌等伴随症状黄疸一见于肺梗塞、钩端螺旋体病等皮肤黏_见于钩端螺旋体病、流行性膜出血—出血热、血液病等杵状指（趾）见于支气管扩张症、肺脓肿、原发性支气管肺癌等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第四节

咯血——护理诊断/问题❿有窒息的危险与大量咯血、情绪紧张、无力咳嗽或屏气等因素有关❿恐惧与大量咯血有关❿有感染的危险与血液滞留支气管有关❿潜在并发症：休克健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——概念主观呼吸费力、空气不足、胸闷、发憋

客观-用力呼吸-呼吸频率、深度、节律的改变

-重者鼻翼扇动、张口端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸运动、三凹症等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难。病因分类0呼吸系统疾病0循环系统疾病0中毒0血液系统疾病0神经精神性呼吸困难空气（氧）肺血心健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——临床分类O肺源性呼吸困难O心源性呼吸困难O中毒性呼吸困难O血液源性呼吸困难O精神、神经性呼吸困难健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——肺源性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍

缺02和（或）C02。吸气性呼吸困难。呼气性呼吸困难。混合性呼吸困难健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难发生原因特点常见疾病大气道狭窄、梗阻吸气费力、吸气时间延长、三凹症、干咳及咼调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材三凹征健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节呼吸困难——肺源性呼吸困难呼气性呼吸困难发生原因特点常见疾病小支气管狭窄，肺组织弹性减弱呼气费力，时间延长伴哮鸣音慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——肺源性呼吸困难混合性呼吸困难发生机制特点常见疾病II1有效肺呼吸面积减少吸气、呼气均费力，

呼吸快而浅，伴呼吸

音改变重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜增厚健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难——心源性呼吸困难----左心衰竭、右心衰竭所致左心功能不全右心功能不全健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节呼吸困难——心源性呼吸困难左心衰竭呼吸困难机制0肺淤血：气体弥散功能I0肺泡张力t:刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢0肺泡弹性I:肺泡扩张、收缩能力I肺活量I0肺循环压力t:反射性刺激呼吸中枢健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节呼吸困难一一心源性呼吸困难临床表现劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心功能不全早期急性左心衰竭重度心力衰竭健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难----心源性呼吸困难健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难---中毒性呼吸困难酸中毒深大呼吸■机制:血中酸性代谢产物'强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢■特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声■常见疾病：慢性肾衰竭（尿毒症）、糖尿病酮症酸中毒健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难一一神经性呼吸困难0神经性中枢疾病使脑供血减少，直接受压力感受器的刺激[呼吸深而慢1-----呼吸节律改变0精神性（癔症）呼吸频速浅快伴手足搐搦症健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难一一血源性呼吸困难O机制0RBC携。2量I，血氧含量I—

Rf0缺血与BP]—刺激呼吸中枢—Rf0中度贫血、高铁血红蛋白血症大出血或休克时健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难--伴随症状O伴有胸痛大叶性肺炎、胸膜炎、自发性气胸、肺梗死,急性心肌梗死O伴有哮鸣音—支气管哮喘、急性左心衰竭O伴有发热——肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核O伴有休克——急性心肌梗死、肺梗死、大叶性肺炎、羊水栓塞O伴有咯血——肺梗死、大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、肺脓肿、空洞性肺结核O伴有神志障碍——中枢神经系统病变、代谢性酸中毒、肺性脑病健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第五节

呼吸困难一一护理诊断/问题。低效性呼吸型态——与呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关。气体交换受损一一与心肺功能不全、肺部感染等有关1=1。活动无耐力——与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关O自理能力缺陷一一与呼吸困难有关0语言沟通障碍一一与严重喘息有关健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节

发绀概念:发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，皮肤黏膜呈青紫色现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显，易于观察。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节

发绀--病因及临床表现O血液中还原血红蛋白增多0中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。♦特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难。可伴有杵状指或红细胞增多。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节

发绀--病因及临床表现。血液中还原血红蛋白增多0周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。♦特点：发紺出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。0混合性发紺：中心性发紺与周围性发绀并存，常见于心功能不全。周围血流缓慢。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节

发绀--病因及临床表现。血液中存在异常血红蛋白衍化物0高铁血红蛋白血症：亚硝酸盐等中毒导致Fe2+被Fe3+取代。♦特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。0硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。♦特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节

发绀——伴随症状。伴呼吸困难：心肺疾病、急性呼吸道阻塞、气胸等。O伴杵状指：发绀性心脏病、慢性肺部疾病等。0伴意识障碍：某些药物或化学物质中毒、休克、肺部感染等。高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第六节发绀----护理诊断/诊断O活动无耐力：与心肺功能不全致机体缺氧有关。O低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气及弥散功能障碍有关。O气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关。O潜在并发症：意识障碍。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估第七节

水肿概念:人体组织间隙液体含量较正常时增多，使组织肿胀称为水肿。分类：按部位：全身性水肿和水肿。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿--发生机制有效谑过压-lOmmHg毛细血管组织液毛细淋巴管---毛细血管血压----血浆胶体潰道压-亠-组织液胶体滲进压---组织液静水压--动豚端静豚端组织液生成与回流示意图+代表使液体油出毛细血管的力量-代表使液体吸收回毛细血管的力量(lmmHg=0.133kPa)健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿--病因O全身性水肿0心源性水肿0肾源性水肿0肝源性水肿0营养不良性水肿0其他O局部性水肿健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿——临床表现O心源性：身体下垂部位，站位为下肢，卧位为腰骶

O肾源性：眼睑颜面O肝源性：腹水O营养不良性：低垂部位O特发性：与体位有关，经休息可消退O黏液性：非凹陷性，口唇、眼睑及下肢胫前健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿——临床表现心源性水肿与肾源性水肿特征比较识别要点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始，后延及全身从下肢足部开始，后向上延及全身发生快慢迅速，开始即有全身性水肿发展较缓慢，水肿逐步形成性质软，移动性大比较坚实，移动性较小伴随表现伴有其他肾脏病变：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心力衰竭体征：如心脏增大、心脏杂音、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、静脉压升高等健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿——伴随症状O水肿伴心脏扩大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性，见于心功能不全。O水肿伴蛋白尿、高血压，见于肾脏疾病。O水肿伴腹水、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝脾大，见于肝硬化。O水肿伴消瘦、体重减轻，见于营养不良。O水肿与月经周期有明显关系，见于经前期紧张综合征。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第七节

水肿---护理诊断/问题。体液过多与右心功能不全，各种疾病导致水钠潴留有关。（首优）。活动无耐力与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关。。皮肤完整性受损/有皮肤受损危险与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍有关。。原发病存在的相关护理诊断。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐O概念0恶心为上腹特殊的不适、紧张欲吐的感觉。0呕吐是通过胃的强烈收缩使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐一病因O反射性呕吐0咽部受到刺激：咽喉肿物、剧烈咳嗽等。0消化系统疾病：胃肠疾病。0其他：如急性心肌梗死，心力衰竭，肾、输尿管结石等。O中枢性呕吐0中枢神经系统病变：颅内感染或颅脑损伤。0药物反应：洋地黄、水杨酸制剂、镇静剂和麻醉剂等。0中毒：重金属、一氧化碳、有机磷农药中毒。O神经性呕吐如胃肠神经症、神经性厌食等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐一一发生机制健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐——健康史。恶心呕吐0应询问呕吐发生的时间、诱因、呕吐物的量与性状、呕吐与饮食的关系、呕吐前有无恶心先兆、呕吐后伴随症状是否减轻等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐——临床特点O呕吐的特点0反射性或周围性呕吐前一般先有明显恶心，呕吐为非喷射性；颅内压增高所致者多无恶心，呕吐剧烈，可呈喷射状，可伴有剧烈头痛；精神因素所致者多发生在餐中或餐后，恶心很轻或无。O呕吐的时间0育龄女性于晨起呕吐常见于早孕反应；尿毒症者呕吐也可发生在晨间；咽炎者常表现为晨起恶心与干呕，为咽部受刺激所致；幽门梗阻者呕吐常常发生在餐后较久或积数餐后。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐——临床特点O呕吐物的性质0呕吐物为带有发酵味的宿食，提示胃潴留；带粪臭味，提示低位小肠梗阻；呕吐物不含胆汁，说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者有胃泌素瘤或十二指肠溃疡可能，而无酸味者可能为贲门狭窄所致。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐——伴随症状0伴腹痛可见于与急腹症相关的疾病，有时腹痛可在呕吐之后得到暂时缓解，但在胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎时，呕吐后腹痛不能得到缓解。。伴发热、寒战或黄疸常见于胆囊炎和胆石症。0伴头痛应考虑引起颅内压增高的疾病，除此之外，还应考虑偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。0伴眩晕应考虑迷路病变、氨基糖苷类药物引起。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第八节

恶心与呕吐——护理问题/诊断O舒适的改变与频繁呕吐有关。O体液不足/有体液不足的危险与呕吐导致体液丢失和（或）摄入不足有关。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血O呕血O便血健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材健康评估第九节

呕血与便血--呕血O概念0上消化道出血,血液从口腔呕出称为呕血。0上消化道是指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆道和胰管。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O病因0食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎等。大量呕血多因肝门静脉高压食管静脉曲张破裂引起。0胃、十二指肠疾病：最常见的疾病是消化性溃疡，其次为急性胃黏膜病变、服用非甾体类抗炎药（如阿司匹林、吲噪美辛等），以及应急性溃疡、胃癌等。0肝、胆、胰疾病：肝硬化门脉高压时的食管-胃底静脉曲张破裂出血等。0急性传染性疾病。0血液病。0以消化性溃疡引起出血者为最常见，其次是肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血。0健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O发生机制0凝血功能障碍：肝功能减退、维生素K缺乏、遗传等因素造成的凝血因子缺乏。0毛细血管壁功能异常：由过敏、急性感染、维生素C缺乏等所致。0血小板异常：由血液病、遗传、免疫因素等所致。0血管破裂：食管下段-胃底曲张静脉破裂，痔疮破裂,消化性溃疡时小动脉被腐蚀破裂等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O健康史0消化性溃疡引起的出血多见于青壮年。0食管癌与胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。0如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出血由消化性溃疡所致。0既往有慢性肝炎或慢性肝病病史者，应考虑肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。0服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素以及饮酒等可损伤胃黏膜，使胃黏膜糜烂而出血。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII。临床特点0首先明确是否呕血：呕血应注意与咯血相鉴别。0呕血的颜色：若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或暗红色，或混有血凝块；若出血量小，或血液在胃内停留时间较长，呕出的血液因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呈咖啡色或棕褐色健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血。临床特点0出血量的估计:呕血示胃内积血达250~300mL；当一次出血量W400mL时，不出现全身症状；出血量＞1000mL,可出现出冷汗、心悸、头晕、乏力、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等周围循环衰竭的表现。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O身心反应0身体反应：♦出血量在10%〜15%的血容量时，仅有头晕、畏寒等表现。1=1♦出血量达20%以上时，可有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等循环系统代偿症状。♦出血量达30%以上时，则有急性周围循环衰竭的表现。若大量出血，可有贫血及肠源性氮质血症（血中尿素氮增咼）等的表现。0心理反应：由于突然出现呕血，患者常可表现为紧张、恐惧。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O伴随症状0伴吞咽困难或疼痛：见于食管癌、贲门癌、反流性食管炎，甚至胃癌可能。0伴皮肤黏膜出血：见于血液疾病或凝血功能障碍的疾病。0伴脾大、腹壁静脉曲张、腹水:提示肝硬化肝门静脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血。0伴黄疸进行性加深：常见于胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、重症肝炎等。0伴黑便或便血：提示活动性出血。0其他；近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤、颅脑损伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血--呕血O常见护理诊断/问题

0外周组织灌注无效与出血导致有效循环血容量减少有关。0潜在并发症：休克。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血——便血O概念0便血是指消化道出血，血液自肛门排出。0每日消化道少量出血达到5mL、无肉眼可见的粪便颜色改变者称为隐血便，隐血便用粪便隐血试验才能确定。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血——便血病因O上消化道疾病见呕血。O下消化道疾病0小肠疾病：肠伤寒、肠结核、急性出血性坏死性小肠炎、小肠肿瘤等。0结肠疾病：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、结肠息肉等。0直肠肛管疾病：肛裂、痔、直肠息肉、肛痿等。O全身性疾病流行性出血热、血小板减少性紫瘢、白血病、败血症等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血——便血。健康史家族性肠息肉病、Meckel憩室引起的便血多见于儿童和青壮年；炎症性肠病、结肠癌等多见于中年；缺血性肠炎所致的便血常见于老年人。。临床表现0下消化道出血——鲜红色0下消化道出血停留——暗红色，混合0肛门或肛管疾病（痔、肛裂）——便后鲜血0上消化道或小肠——黑色或柏油样0急性出血性坏死性肠炎——洗肉水样血性便，腥臭味0急性细菌性痢疾一一黏液便或脓血便健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血——便血。伴随症状0便血伴腹痛、皮肤紫瘢：常见于过敏性紫瘢。

0便血伴皮肤黏膜出血点、淤斑：见于血液病、尿毒症、急性传染病、重症肝病等。

0便血伴发热、全身症状：见于流行性出血热、钩端螺旋体病、出血坏死性小肠炎等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第九节

呕血与便血——便血O常见护理诊断/问题0活动无耐力与便血所致贫血有关。0焦虑与长期便血原因不明有关。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸34.2卩mol/L称为显性黄疸O概念0黄疸是由于血清中胆红素浓度升高，使皮肤、黏膜和巩膜出现黄染的现象。0正常血清中胆红素的浓度为1・7〜17・1卩mol/L0当血清中胆红素的浓度在17.1〜34.2卩mol/L时，虽高于正常，但临床上不易觉察，称为隐性黄疸；超过健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸胆红素的正常代谢红维胞循环血液与葡萄搪醛酸:结合.胆红素.门静脉粪担素单核-吞噬细胞系统尿月日素血红蛋白非芽台职红素健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——临床类型O溶血性黄疸O肝细胞性黄疸O胆汁淤积性黄疸O先天性非胆汁淤积性黄疸——少见健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——溶血性黄疸O病因0先天性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症等0后天获得性溶血性贫血：如异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病等单核-细胞吞噬系统粪胆素健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸—肝细胞性黄疸O病因0病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等各种原因导致的肝细胞受损红细胸循环血液单核-吞噬细胞系统\J结合胆红素尿胆素血红蛋白非维合胆红素健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸—胆汁淤积性黄疸O病因0肝内性胆汁淤积0肝外性胆汁淤积单核-吞噬细胞系统健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——评估要点O健康史0年龄与性别出生后引起的黄疸多考虑生理性；青中年黄疸要考虑病毒性肝炎，40岁以上患者多考虑肝硬化或肝癌。胆石症、胆囊癌、原发性胆汁性肝硬化以女性多见。0流行病史及接触史。0用药史服用镇静剂、避孕药、止痛剂等也可引起黄疸。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——临床特点临床特点：皮肤、尿、粪的色泽。。皮肤颜色0皮肤呈黄绿色或褐绿色，黄疸逐渐加深，且常伴有不同程度的皮肤瘙痒，提示有持久的胆汁淤积。0溶血性黄疸皮肤色泽较浅，呈柠檬色。0重症肝炎者皮肤呈深黄色。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——临床特点O尿色：0急性溶血性黄疸时，尿液呈酱油色或浓茶色，为血红蛋白尿；阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸时，结合胆红素增加，尿液呈豆油样，振荡后出现黄色泡沫且不易消失。0非结合胆红素增高为主的黄疸，尿色多无明显改变。O粪色：0白陶土色粪便常见于完全性胆道梗阻。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸——临床特点化验检查溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸血清总胆红素总胆红素与非结合胆红素增咼总胆红素、结合胆红素和非结合胆红素增咼总胆红素与结合胆红素增咼尿中尿胆素原明显增加增加减少或消失尿中尿胆红素阴性阳性强阳性粪便颜色深多较浅浅或灰白色健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材伴随症状第十节

黄疸------。黄疸伴发热见于感染、肝细胞坏死、急性溶血或癌1=11=1症。。黄疸伴右上腹剧痛或绞痛多见于胆道结石、胆道蛔虫病；部分肝脓肿患者及个别重症肝炎患者也有明显的右上腹疼痛。钝痛见于肝脓肿、肝炎、肝脏淤血等。。黄疸伴肝脾或胆囊增大肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝硬化等可引起肝脏增大。_。黄疸伴腹水见于晚期肝硬化、腹腔内癌肿转移等。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十节

黄疸—护理诊断/问题。舒适度减弱：皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍有关。焦虑与皮肤黄染影响自我形象、皮肤瘙痒影响休息与睡眠有关。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十一节

抽搐与惊厥健康评估o概念0抽搐是全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩,常引起关节运动和强直。0当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。0惊厥表现为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十一节

抽搐与惊厥——病因O脑部疾病0感染、外伤、肿瘤、血管疾病、寄生虫病、其他O全身性疾病0感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍、风湿病、其他O神经症0療症性抽搐与惊厥健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十一节

抽搐与惊厥。健康史0了解初始发病的年龄，不同年龄段发生抽搐与惊厥的病因差异较大；了解抽搐与惊厥发作的频率、持续和间隔时间，以及发作时的意识状态。询问患者有无与抽搐和惊厥相关的病史，如颅脑外伤、高血压、肝肾疾病、急性严重感染等；有无高热、精神刺激等诱发因素。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材第十一节

抽搐与惊厥。临床特点0全身性抽搐以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作。0局部性抽搐以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。呈“助产或“芭蕾舞足"。健康评估中等卫生职业教育“十四五”规划教材癫痫发作与假性发作DJ河南科学