XX卫生院应急预案与程序汇编

XX卫生院应急预案与程序汇编

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突发事件应急预案是指院内突发相关意外情况时，医务人员应采取的

应急方案。一旦发生不可避免的突发事件后，为了提高医院快速有效地应

对突发事件的能力，熟悉和掌握处置意外事件的工作程序，在事件发生后

能果断处置，把危害降到最低程序，特将以往的各项应急预案加以归纳、

修改、完善，制定本预案。

XXX卫生院

二。一九年七月

目录

一、突发事件应急管理

1.人力资源应急调度预案--------------------------------------1

2.突发公共卫生事件应急预案----------------------------------3

3.突发群体中毒应急预案--------------------------------------8

4.突发群体外伤应急预案--------------------------------------9

二、医疗纠纷应急处理

5.突发医疗纠纷应急预案-------------------------------------12

6.医疗技术损害处置预案-------------------------------------15

7.医疗事件应急预案-----------------------------------------17

8.重大医疗纠纷应急预案-------------------------------------20

三、传染病与院内感染管理

9.重大传染病、医院感染事件应急预案--------------------------23

10.医疗废物意外事故应急预案--------------------------------27

11.传染病意外感染事件应急预案------------------------------32

12.重大传染病（或不明原因疾病）暴发流行院内感染控制预案37

13.预防和控制经血液、体液传播疾病职业暴露应急预案---------41

四、临床应急管理

14.急诊急救应急预案--51

15.紧急用血应急预案--53

16.病原微生物实验室生物安全事件应急预案-------------------54

17.使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序----------------59

18.手术室突发意外伤害事件应急预案及程序--60

19.手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序-------61

20.围手术期质量关键过程流程--------------------------------62

21.危重患者质量关键过程流程--------------------------------64

22.急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序------65

23.患者发生空气栓塞的应急抢救预案及程序66

24.糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序---------------------66

25.重症子痫前期的应急预案及程序----------------------------67

26.产后出血患者的应急预案及程序----------------------------68

27.惊厥患者的应急预案及程序--------------------------------69

28.异位妊娠失血性休克的应急预案及程序---------------------70

29.超声科危重病人抢救--------------------------------------71

30.放射科危重病人抢救--------------------------------------72

31.放射防护安全应急预案-------------------------------------73

32.医技科室抢救流程图---------------------------------------74

五、护理应急管理

33.药物引起过敏性休克的应急预案及程序---------------------75

34.患者外出或外出不归时的应急预案及程序-------------------76

35.突发性精神失常应急预案----------------------------------77

36.护理行为过失应急预案-78

37.患者突然发生病情变化时应急预案及程序-------------------79

38.患者有自杀倾向时应急预案及程序--------------------------79

39.住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序-------------80

40.患者住院期间出现摔伤的应急预案及程序一一81

41.住院患者发生坠床的应急预案及程序-----------------------82

42.重大意外伤害事故护理急救工作规定-----------------------83

43.护理人力资源调配预案------------------------------------84

44.输液过程中出现肺水肿的应急预案--------------------------85

45.患者发生化疗药液外渗时的应急预案-----------------------85

46.患者发生误吸时的应急预案--------------------------------86

47.患者发生躁动时的应急程序预案----------------------------86

48.泛水的应急预案------------------------------------------87

49.失窃的应预案--------------------------------------------87

50.化学药剂泄漏的应急预案----------------------------------87

51.遭遇暴徒的应急预案及流程--------------------------------88

52.急封存病人病历应急预案及流程----------------------------88

53.在岗突然生病不能工作应急预案及流程---------------------88

54.新闻媒体记者采访应急预案及流程-------------------------89

55.约束具使用预案及流程------------------------------------89

56.出入院流程----------------------------------------------89

六、药品应急预案

57.药品不良反应突发事件应急预案----------------------------92

58.药事管理应急预案--94

七、设备应急管理

59.后勤特种设备应急预案-----------------------------------98

60.医疗设备故障和意外事件的应急预案-----------------------99

八、后勤保卫应急预案

61.停电突发事件应急预案-----------------------------------101

62.停水突发事件应急预案-----------------------------------102

63.防台抗台应急预案---------------------------------------103

64.地震灾害应急预案---------------------------------------105

65.火灾事件处理和疏散应急预案-----------------------------108

66.炸弹威胁、可疑爆炸物处置应急预案-----------------------112

67.通讯故障应急预案---------------------------------------114

68.食物中毒应急预案---------------------------------------116

69.新生儿防盗应急预案-------------------------------------119

70.突发医用气体故障应急预案-------------------------------121

5信息系统应急预案

71.信息系统应急预案-123

一、突发事件应急管理

人力资源应急调度预案

为了进一步提高我院对重大突发事件的应急处置能力，确保在紧急状

态和看病高峰的第一时间内，救援人员能快速、有序到达救援现场，有效

保障人民群众的生命健康和安全。根据国务院《突发公共卫生事件应急条

例》等有关文件精神，结合我院的实际情况，特制定本人力资源应急调度

预案。

一、组织管理

建立在院长及分管副院长领导下的人力应急调度领导小组。院长担任

组长，副院长担任副组长，成员由各职能科室负责人组成。

人力应急调度领导小组负责全院应急状态下的人力资源调配。院办负

责协调，其他职能部门具体负责相关应急抢救专家组的成员组成和后勤保

障人员的组成。

二、适用范围

突发公共卫生事件，特大突发事件，法定节假日、夏季高温等高峰时

期就诊病人突发增多超过相关临床一线科室处置能力时，临时指令性任务。

三、具体调度方案：

科室内应急人员调度，由科主任和护士长负责调配。涉及跨科室、跨

职能部门，或超出事发（业务）科室人员调度处置能力的，按如下具体调

度方案进行。

（一）突发公共卫生事件、特大突发事件、临时指令性任务:应立即启

动紧急情况下人员应急调度预案，由院长或人力应急调度领导小组统一指

挥，协调各方面工作，调派所需人员。各科室和全院职工要本着以大局为

重的原则，服从调度，不得以任何理由推诿、拒绝或拖延调度人员。具体

操作如下：

1.小规模调度：指需调度人员在5人以内，涉及科室不多的，则由相关

职能科室进行人员调度。涉及跨职能科室或跨部门的，则由院办配合协调。

2.中等规模调度：指需调度人员在5〜10人，涉及较多科室，则要及

时报告各分管副院长，并在各分管副院长指导下，由院办具体负责，会同

相关职能科室进行调配。

3.大规模调度：指需调度10人以上医务人员和涉及医、护、药、行政

和后勤保障多职能科室的，则要在院长直接领导，院办具体负责，会同相

关职能科室进行全院性的人员调配。

（二）法定节假日就诊病人增多时，由医务质管科和护理部调度各病

区医护人员支援，急诊科做好统筹安排。就诊病人突发增多超过相关临床

一线科室处置能力时，应启动人力资源应急调度预案。

（三）夏季高温时期，门诊各科主任、护士长要预见性进行统筹排班,

要安排二线值班人员，必要时调度到岗。就诊病人突发增多超过相关临床

一线科室处置能力时，应启动人力资源应急调度预案。

四、应急处置流程

1.先期处置：接到报告后，各职能科室要根据职责规定的权限和快速

反应的原则，根据需要调派在岗非主班（或值班）人员，在第一时间到达

应急处理现场，及时、有效地进行救治和处置，控制事态发展。

2.应急响应：一是调派二线值班人员，二是调派不当班人员（包括在

家休息或请假职工），三是向分管副院长报告，请求兄弟单位支持。如遇紧

急或其他特殊情况，院办、医务质管科、护理部可直接调度医护人员快速

到达急救现场。

3.应急结束：根据应急事件处理情况，有序撤退救援人员，并根据救

援工作强度，及救援人员的身体状况安排休息。

附：应急人员调派顺序流程：一①调派在岗非主班（或值班）人员一

②二线值班人员一③不当班人员（包括在家休息或请假职工）④报告院长

一⑤院长向上级报告，请求兄弟单位支持。

突发公共卫生事件应急预案

1.总则

1.1编制目的

有效预防和及时控制突发公共卫生事件，指导和规范医院突发公共卫

生事件的应急处理工作，最大程度地减少或消除突发公共卫生事件造成的

危害，保障公众身心健康与生命安全。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生》、

《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《突

发公共卫生事件应急条例》、《国内交通卫生检疫条例》和《浙江省突发公

共卫生事件应急预案》等，制定本预案。

1.3适用范围

包括传染病、群体性不明原因疾病、食物和职业中毒事件，以及因自

然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共

卫生事件的应急处置。

1.4工作原则

1.4.1预防为主，常备不懈。提高全院职工对突发公共卫生事件的防

范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应急储备工

作。对各类可能引发突发公共卫生事件的情况要及时进行分析、预警，做

到早发现、早报告、早处理。

1.4.2统一领导，分级负责。根据突发公共卫生事件的范围、性质和

危害程度，对突发公共卫生事件实行院科两级分级管理。

1.4.3依法规范，措施果断。各科室要按照相关法律、法规和规章的

规定，对突发公共卫生事件和可能发生的公共卫生事件做出快速反应，及

时、有效开展监测、报告和处理工作。

1.4.4依靠科学，加强合作。突发公共卫生事件应急工作要充分尊重

和依靠科学，要重视开展防范和处理突发公共卫生事件的科研和培训，为

突发公共卫生事件应急处理提供科技保障。各职能部门及临床医技科室要

通力合作、资料共享，有效应对突发公共卫生事件。要广泛组织、动员全

院职工参与突发公共卫生事件的应急处理。

2.应急组织体系及职责

2.1应急处置领导小组成员

院长为组长，分管院长为副组长，各医疗、后勤职能科室科长、临床

医技科室科主任为成员。

2.2应急处置领导小组职责

2.2.1研究并制定突发公共卫生事件应急预案；

2.2.2当医院发生突发公共卫生事件时，及时分析讨论，提出应急处

置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置措施。

3.事件分级

根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事

件划分为特别重大（I级）、重大（II）、较大（III）和一般（IV级）四级。

3.1特别重大、重大突发公共卫生事件（I级、II级）

3.1.11个平均潜伏期内发生5例以上肺鼠疫或者肺炭疽病例，并有进

一步扩散趋势。

3.1.2肺鼠疫发生流行，1个平均潜伏期内多点连续发病20例以上。

3.1.3院内发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似以上

病例。

3.1.4霍乱病例1周内发病30例以上，有扩散趋势。

3.1.5乙类、丙类传染病疫情1周内发病水平超过前5年同期平均发病

水平2倍以上。

3.1.6我国尚未发现的传染病发生或传入，或发现我国已消灭的传染

病重新流行。

3.1.7发生群体性不明原因疾病。

3.1.8发生重大医源性感染事件。

3.1.9预防接种或群体预防性用药出现人员死亡。

3.1.101次食物中毒超过100人并出现死亡病例，或出现10例以上死

亡病例。

3.1.11一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上。

3.1.12国家、省卫生行政部门认定的其他特别重大、重大的突发公

共卫生事件。

3.2较大突发公共卫生事件（III级）

3.2.1发生肺鼠疫、肺炭疽病例，1个平均潜伏期内累计发生肺鼠疫

或肺炭疽病例在5例以下。

3.2.2腺鼠疫发生流行，在1个平均潜伏期内连续发病10例以上。

3.2.37天内霍乱累计发病10例以上30例以下。

3.2.41周内乙类、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平

1倍以上。

3.2.51次食物中毒人数100人以下并出现死亡病例，或出现10例以下

死亡病例。

3.2.61次发生急性职业中毒10人以上50人以下，或死亡5人以下。

3.2.7预防接种或群众预防性服药出现群体心因性反应或不良反应，

并经省级卫生行政部门组织专家鉴定确认的事件。

3.2.8市级以上政府卫生行政部门认定的其它较大突发公共卫生事件。

3.3一般突发公共卫生事件（W级）

3.3.1腺鼠疫1个平均潜优期内病例数未超过10例。

3.3.2霍乱1周内发病10例以下。

3.3.31次食物中毒人数30人以上100人以下，未出现死亡病例。

3.3.41次发生急性职业中毒10人以下，未出现死亡病例。

3.3.5县级以上政府卫生行政部门认定的其它一般突发公共卫生事件。

4.监测与报告

4.1监测

全院建立统一的突发公共卫生事件监测与报告体系。院感科和医务质

管科负责开展突发公共卫生事件的日常监测工作。各职能部门和临床医技

科室要按照医院统一规定和要求，结合实际，组织开展重点传染病和突发

公共卫生事件的主动监测。

4.2报告

4.2.1责任报告人

全院职工均为突发公共卫生事件的责任报告人。

4.2.2报告时限和程序

医院职工发现突发公共卫生事件，应立即报告科主任或护士长，

科主任和护士长经核实后应立即报告医教质控科或院感科，医教质控科或

院感经核实后立即汇报医院突发公共卫生事件应急处置领导小组，应急处

置领导小组成员讨论后确认应在2小时内向县卫生局报告。

4.2.3报告内容

突发公共卫生事件报告分为首次报告、进程报告和结案报告，根据事

件严重程度、事态发展和控制情况及时报告事件进程和应急处置情况。

首次报告未经确认的突发公共卫生事件或存在隐患的相关信息，说明

信息来源、危害范围、事件性质的初步判定和拟采取的措施。

经调查确认的突发公共卫生事件报告应包括事件性质、波及范围、危

害程度、流行病学分布、事态评估、控制措施等内容。

5.应急响应和终止

5.1应急响应原则

发生突发公共卫生事件时，应按照分级响应的原则，作出相应级别应

急响应。同时，要遵循突发公共卫生事件发生发展的客观规律，结合实际

情况和预防控制工作的需要，及时调整预警和反应级别，以有效控制事件,

减少危害和影响。要根据不同类别突发公共卫生事件的性质和特点，注重

分析事件的发展趋势，对事态和影响不断扩大的事件，应及时升级预警和

反应级别；对范围局限、不会进一步扩散的事件，应相应降低反应级别，

及时撤销预警。

突发公共卫生事件应急处理要采取边调查、边处理、边抢救、边核实

的方式，以有效措施控制事态发展。

5.2应急响应措施

5.2.1开展病人接诊、收治和转运工作，实行重症和普通病人分

开管理，对疑似病人及时排除或确诊。

5.2.2协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

5.2.3做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和

污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。

5.2.4做好传染和中毒病人的报告。

5.2.5对群众性不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总

结，积累诊断治疗的经验。中毒事件发生后，按照现场救援、病人转运、

后续治疗相结合的原则进行处置。

5.3应急响应终止

突发公共卫生事件应急响应的终止需符合以下条件：突发公共卫生事

件隐患或相关危险因素消除，或末例传染病病例发生后经过最长潜伏期无

新的病例出现。

特别重大和重大突公共卫生事件的应急响应终止，按国家、省突发公

共卫生事件应急预案规定执行。

较大突发公共卫生事件由市卫生局组织专家进行分析论证，提出终止

应急响应的建议，报经市应急指挥部批准后实施，并向省卫生厅报告。

一般突发公共卫生事件由医院突发公共卫生事件应急处置领导小组组

织专家进行分析论证，提出终止应急响应的建议，并向市卫生局报告。

6.善后处理

6.1后期评估

突发公共卫生事件结束后，医院突发公共卫生事件应急处置领导小组

应组织有关人员对突发公共卫生事件的处理情况进行评估。评估内容主要

包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评

价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告报市

卫生局。

6.2责任

对在突发公共卫生事件的预防、报告、调查、控制和处理过程中，

有玩忽职守、失职、渎职等行为的，依据《突发公共卫生事件应急条例》

及有关法律法规追究当事人的责任。

突发群体中毒应急预案

为及时有效控制和消除群体中毒发生的危害，指导和规范突发群体中

毒事件的应急处置工作，不断完善应急处置管理体系，做到统一指挥、规

范有序、科学高效，保障病人身心健康和生命安全，特制定本应急预案，

适用3人以上严重同类事件突发群体中的应急处理。

一、做好一切急救物资准备，24小时随时启动（包括：通讯、呼叫、

抢救设备、药品等）

二、急诊室在接到“120”急救电话通知后，应立即通知急诊急救领

导小组成员。调遣抢救人员立即到达现场抢救。根据需要由院领导决定启

动应急管理组织。

三、开通“绿色通道”（包括收费、挂号、配药、检查等一条龙服务）。

四、预检首先要问清病史，根据病人主诉、症状、体征，初步确定中

毒种类。按中毒程度分成轻、中、重三类。

五、急诊急救领导小组根据病人人数和病情合理分工，分成若干抢救

小组，责任到人组织抢救。

六、尽快疏散抢救室其他病人，集中力量进行抢救工作。

七、如食物中毒及时留取标本，送有关部门检查。

八、急诊护士进行必要的解毒处理（洗胃、吸氧等），应沉着冷静，

有条不紊地安排就诊秩序，同时向医师报告，接诊医师在护士的协助下根

据病情准确快速进行抢救工作，认真执行各项规章制度，全力以赴，明确

分工同时和各科紧密配合，保证抢救工作质量，严格防差错事故。

九、组织人员通知有关部门进行毒物的检测、鉴定。

急诊科：

医院总值班：

突发群体外伤应急预案

突发群体伤包括车祸、地震、台风、塌陷、爆炸等导致的人身损害，

由于事发突然、病情危重、病员多，医院应立即迅速投入人力、物力进行

抢救，保证各项措施有效落实，使群众的生命威胁降到最低限度，特制定

本应急预案，适用于3人以上严重同类事件突发群体外伤的应急处理。

一、做好一切急救物资准备，24小时随时启动（包括：通讯、呼叫、

抢救设备、药品等）

二、急诊室在接到“120”急救电话或“110”通知后，应立即通知急

诊急救领导小组成员。调遣抢救人员立即到达现场抢救。根据需要由院领

导决定启动应急管理组织。

三、开通“绿色通道”（包括收费、挂号、配药、检查等一条龙服务）。

四、预检首先对大批伤员进行全面评估，根据伤情分出。轻、中、重

三类。

五、急诊急救领导小组现场组织指挥、协调、抢救工作，根据病人人

数和病情等情况合理分工，分成若干抢救小组，责任到人组织抢救。

六、尽快疏散抢救室其他病人，集中力量进行抢救工作。

七、必要时，医院应急管理领导小组启动突发公共卫生应急预案。一

下科室应积极协助救护工作。

1.护理部应增派急诊室护理人员

2.手术室和麻醉科做好接待手术准备，并增派人员配合手术。

3.药房启动紧急事件药事管理预案。

4.保卫科做好急诊室安全保卫工作，劝说陪同人员离开抢救室，维护

秩序。

5.放射科增派人员协助诊断性检查。

6.检验科增派人员协助检查。

八、应急通讯

二、医疗纠纷应急处理

突发医疗纠纷应急预案

为了及时、有效地处置医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员

的合法权益，维护医院正常的医疗秩序和社会稳定，结合我院实际，制定

本预案。

一、预警级别

黄色预警

二、响应突发事件组

医疗应急组、安全保卫组为主，其他组为辅。

三、应用范围及工作原则

医疗纠纷应急事件是指患方对医疗服务不满意或有异议，不服院方解

释，要求医院承担责任，医患双方未能达成共识，聚集多人到医院干扰医

院正常工作秩序，不听劝阻，甚至发生打砸抢行为，引起较大不良社会影

响的事件。

医疗纠纷事件应急处置，坚持尽早处理、主动处置、坚持杜绝以死人压

活人的原则。应按照法定的程序依法进行，坚持统一指挥、部门协同配合、

实事求是、依法高效和有利于医疗纠纷的妥善处置不力而造成的负面影响。

四、相关部门职责

（一）医务科、质管科：负责全院医疗纠纷现场应急处置的组织协调，

及时了解相关情况，负责初步判定事态性质和预测事件发展方向；负责医

院制定应急处置的具体方案，落实人防、物防、技防手段，确保在应急指

挥部的统一指挥下，使应急处理工作得以有序、高效地进行；组织相关人

员开展调查工作，了解掌握基本情况；统一口径，加强舆论引导，指定科

内人员做好新闻通稿、新闻发布工作和媒体接待协调工作。

（二）人事保卫科：加强与公安、司法和信访等部门的沟通；负责医

疗纠纷事件的应急处置工作，会同医教质控科及时做好医疗纠纷现场的秩

序管理工作；及时制止打砸抢等过激行为，保护医护人员人身安全和医院

财产安全，确保医院正常工作秩序；如遇患方人数较多或者保卫力量不足

不能控制局面时，应及时向公安部门汇报要求出警支援，及时控制事态，

避免事件扩大；对家属拒不移走尸体正在扰乱正常医疗秩序时，应根据《医

疗事故处理条例》有关规定，及时通报相关部门，配合公安部门强行将尸

体运往太平间安放；做好医疗纠纷的证据和相关影像资料的留存，以备查

证；建立报警记录、录像带（数据）等证据资料保存制度。

（三）发生医疗纠纷的科室：加强对本科室医护人员的安全教育，提

高医务人员的违纪观念和安全防范意识；严格履行各项告知义务，要及时

与患者及其家属沟通，告知患者的诊疗情况、预期效果及医疗风险；认真

接待和安抚家属，听取患方反映的意见，从正面科学地做好解释工作，尽

力解除患方误解，避免事态扩大；积极协助医教质控科、人事保卫科做好

医疗纠纷处置工作。如遇紧急情况，组织科室人员保护医务人员人身安全

及医院财产安全，并同时向院应急指挥部、医教质控科、保卫科报告；认

真做好新闻记者的接待，了解记者身份和联系方式等情况，及时向医务质

管科、院办报告。

五、处置程序

（-）诊疗科室发生医疗纠纷时，应在第一时间报告医务质管科或院

总值。

（二）医务质管科投诉办公室接到报告后，应当立即前往事发科室进

行接待、调查、核实；并根据具体接待的情况给予病历的复印及封存、实

物证据封存或联系尸体解剖；将接待及调查情况向有关职能部门报告。

（三）投诉办公室人员应实事求是地向患方通报调查的情况，阐明院

方的意见，力争通过与患方协商达成一致意见，并向患方交代处理医疗事

故争议的法律法规、途径及程序；在告知患者的同时，要及时取证，调查

了解，实事求是地解答患者或家属提出的疑问，并组织院内专家进行讨论,

及时拿出初步判定结论或分析意见，在规定时限内书面告知患方。

（四）投诉办公室工作人员在进行调查、核实后认为此医疗事件有可能

属于二级医疗事故或二级以上医疗事故的，应当立即向医务质管科长汇报。

（五）当发生导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的，导致3人以

上人身损害后果的医疗事件时，应当由医务质管科科长参与接待，并向分

管副院长汇报。

（六）当发生可能为一级医疗事故时，应当立即向分管副院长和院长

汇报。

（七）如遇5人以上集体来访，院总值应与医疗投诉办公室和人事保卫

科联系并积极协调做好接待工作，并报分管副院长和院长，必要时请警方

介入。

（A）在与患方协商处理中，双方各派3—5名代表参加协商，要相互

表明身份，或出示委托书。如患方协商代表身份不明且无委托书，医院有

权拒绝协商。

（九）做好医患纠纷处置的有关后勤保障工作。

医疗技术损害处置预案

为使一旦发生的医疗技术损害得到迅速、有序、妥善的处理，最大限

度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果

发生，制定本预案。

一、立即消除致害因素。技术损害一旦发生，首先发现者应当立即设

法终止致害因素；当致害因素的识别和判定有困难时，应当立即呼叫上级

医护人员指导处理，不可迟疑拖延。

二、迅速采取补救措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百

计采取有效补救措施，降低技术损害后果，保护患者生命健康。

三、尽快报告有关领导。技术损害一旦发生，都必须立即如实报告。

首先报告上级医师和科主任，情节严重者应当同时报告医务科、主管院领

导或者总值班，重大技术损害必须同时报告院长，任何人不得隐瞒或瞒报。

四、组织会诊协同抢救。患者损害较轻、不致造成严重后果时，立即

暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科主任

或首席医师或现场高年资医师主持）并根据当时具体情况采取适宜应急补

救措施。

立即上报科室负责人、技师或业务院长及院医疗技术主管部门，同时

做好患者的保护性医疗措施，防止再次或继续发生医疗技术损害。

科室负责人或院医疗技术主管部门接到报告后在十五分钟内组织相关

技术专家会诊讨论，研究进一步的补救处理对策和是否继续进行原医疗技

术操作。医院和科室选派技术骨干根据补救对策及时处理患者，操作中应

尽量避免或减少其他并发症。操作后，必须严密观察患者病情，防止发生

其他意外情况。及时按规定整理材科，保留标本报业务院长和院医疗技术

主管部门。

患者当时有生命危险时，医疗技术操作立即以抢救患者生命为主。

在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和院医疗技术主管部门及

业务院长。科室上级医师、技师或院医疗技术主管部门及业务院长接到报

告后，应立即在事发地点组织相关技术专家抢救患者生命，同时讨论和采

取补救处理对策；必要时由医务科邀请上级医院专家会诊指导（医务科或主

管院长主持）。

待患者生命危险解除后，在进一步会诊讨论、研究详细补救处理对策。

补救对策应防止发生患者的进一步损害，尽量减少损害和避免发生其他损害

后果。技术操作完毕后，必须派专人严密监护患者病情，防止发生其他意外

情况。及时按规定整理材料、保留标本报业务院长及院医疗技术主管部门。

五、迅速收集并妥善保管有关原始证据，包括实物、标本、手术切除

组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。

六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生

冲突。

七、如患者已经死亡，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送

达书面尸检建议，并力争得到患方书面答复。

八、全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施,

修订制度及时完善相关记录。

九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照法律法规和

相关规章制度对责任者做出合理处理。

十、随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。

十一、因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定

程序进行处理。患方以不正当手段过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时,

在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护

医疗秩序，保护医院设施。

十二、当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害

重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真

地进行研讨和重新评估，必要时报告县卫生行政部门。

医疗事件应急预案

为及时、有效地处理医疗事件，尽可能地减轻其损害，根据《医疗事

故处理条例》，特制定本预案。在医疗事件的紧急处理过程中，应自始至终

遵循依法管理，维护医疗秩序，保障医疗安全为主，保护医院及医务人员

和患者的合法权益的方针，贯彻统一领导，分级分责，及时应对，事实清

楚，责任明确，处置恰当，协调合作的原则。

1.医疗事故的确定

根据《条例》，医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中违反医

疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，过失造成

患者人身损害的事故。

医疗事件发生争议后，主管部门应立即组织人员对医疗事件进行综合

评估，对于认定有可能成为医疗事故的医疗事故，启动本预案。

2.医疗事件的上报

各临床科室均必须建立医疗事件争议登记本，由科室主任或指派专人负

责登记发生差错、事故的经过、原因和后果，事件发生后应及时予以登记。

正常上班时间，如发现或发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过

失行为或者发生医疗事故争议者，当班者应立即逐级上的并至科主任，填

写重点关注病人报告表，严格审查病历。由科主任、护士长审核后及时向

医务质管科、医疗副院长报告。科室可对情况作初步判断，提出初步处理

意见。

夜间及节假日，如发现或发生医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过

失行为或者发生医疗事故争议者，当班者应立即向科主任及总值班报告，

总值班对情况作初步判断，应立即分别向医教质控科和医疗副院长报告。

出现情况，当班者及上述各级人员都不得忽略不报告，也不得隐瞒不

报告。如情况紧急，已经进行应急处理的，有关人员也应继续向上级报告。

发生下列重大医疗事故的，医院应在12小时内向上级卫生行政机构报

告；导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；导致3人以上人身损害

后果；国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门

规定的其他情形。

3.医疗事故的处理程序

3.1建立医疗事故紧急处理小组

医院医疗事件紧急处理小组，由医院的医疗副院长及有关部门人员组

成。主要工作职能是在最短的时间内控制医疗事故发展的趋势，处理好医

患之间的冲突，调查事故的前因后果，得出结论及实施方案等。

医疗副院长：担任总指挥，负责对医院内医疗事故紧急处理的统一领

导、统一指挥。

医务质管科：主要是医疗事故发生后科室之间、医患之间、上下级之

间的协调工作，如组织院内讨论、院内外会诊，对病人及家属的解释沟通,

传达上级命令等等。

财务科：以针对病人费用处理为主。

病案室：处理患者病历为主，如病历调阅、封存、启阅、复印。

人事保卫科：维持院内秩序，维持医务人员的人身和财产安全。并保

持与医院所在地公安机关的联系。

与病情相关的科室的医务人员：尽一切努力降低病人的损害，减少不

良后果。

在事件处理需要时，增减相关部门人员。

3.2病人的处置

发现事故后，应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康

的损害，防止损害扩大。如确认过失行为造成的损害程度而进行的必要的

辅助检查，为减轻损害结果而采取必要的药物、手术等治疗方法，也包括

为了避免事故争议而采取的其它针对性和有效性的措施，如请外院医师进

行会诊，及时向病人或家属交待病情及已进行或将要进行的各项措施。

发生医疗事故争议时，患者死亡原因难以确定或医患双方对死亡原因

有异议的，医院或死者家属提出对已死亡的进行尸检，经其近亲家属同意

并签字后，根据《医疗事故处理条例》第18条：”患者死亡，医患双方当事

人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸

检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并

签字。

尸检应当由按照国家有关规定以得相应资格的机构和病理解剖专业技

术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的

义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委

托代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判

定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

《条例》第19条：“患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平

间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体，经医疗机构

所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照

规定进行处理。”可以在规定时间内送往有资格进行尸检鉴定的机构进行尸

检。

3.3证据及现场的处置

发生医疗事故争议时，与事故有关的病历档案资料、标本等，医务人

员不等擅自涂改、伪造、藏匿或销毁。

病人及家属有权复印病历，但死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、

上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封

存和启封。由病案室保管。

如为疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当

共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管；需要检验

的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双

方无法共同指定时，请示上级卫生行政机构，由其指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医院应当通知

提供该血液的采供血机构派员到场。

3.4院内调查、讨论

3.4.1关于死亡病例的讨论

对诊断不清，死亡原因不明的死亡病例，需要进行死亡病例讨论，应

在科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下，于患者死

亡一周内，围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论，并将死亡病例

讨论的整理件上报医疗事件委员会及归病历中装订保存。

3.4.2关于其它病例的讨论

首先为科室内部讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称

的医师的主持下，主管医师、主治医师、住院医师，必要时护士长及主管

护士参加。就病程结论为主集治疗、护理等进行讨论，科室或部门必须尽

快组织有关人员讨论分析，吸取经验，提出防范措施。讨论结果需书面向

医务质管科报告。发生的医疗事故任何人不得随意向患者或家属作解释。

3.4.3医疗事件鉴定小组

医务质管科根据领导指示，组织医疗事件鉴定小组讨论。医疗事件鉴

定小组根据科室上报材料进行分析、讨论，得出最终结果，做出一步的处

理方案，其中应包括事故的责任方及对其处理、对家属的处理，今后注意

的问题等。通报对事件调查的情况，得出初步结论和处理意见等，同时向

患者解释事件发生的原因，已经采取的补救措施，以及将会对患者造成的

影响等。避免医师和患者、家属的单独接触。

一般由医疗事件鉴定小组成员与患者病情有关的人员参加。讨论组织

成员有下列情形之一的，应当回避：

a.是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；

b.与医疗事故争议有利害关系的；

C.与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正评定的。

得出最终结果及处理方案。结果由副院长或医务科向卫生厅行政机构报告

并向患者及其家属宣布。

3.5责任追究及惩罚

3.5.1责任追究

医务质管科将对以下有可能发生的医疗事件进行调查，一旦发现有失

职行为，将对有关人员按相关文件规定进行处罚。

a.违反医疗审批、讨论报告制度，违反医疗原则进行医疗的行

为；

b.不顾病人及其家属的意见，所做的医疗行为严重伤害病人的；

c.由同行报告认为属不安全的医疗行为。

3.5.2惩罚制度

一旦事故或差错发生，除按有关法律规定对责任人处罚外，医院

对直接责任人及连带责任人做出以下经济和行政处罚。

事故直接责任人与间接责任人除按规定承担部分经济赔偿金额

外，并按情节给予停止晋升，警告，记过，留院察看、劝其辞职直至开除

的处分。

如医院与病人之间不能协商解决的，而走其他途径的。医院全力

配合鉴定及调查，以便于卫生行政部门及时了解掌握情况、妥善处理医疗

事故争议。

4.应急通讯电话：

分管副院长：

医教质控科：

投诉办：

财务科：

病案室：

人事保卫科:

总值班：

重大医疗纠纷事件应急处置预案

为维护医院正常医疗工作秩序，保护人民群众的正常就医环境，保障当

事人的合法权益，妥善处置医患纠纷，缓解医患矛盾，根据《中华人民共

和国突发事件应对法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国

治安管理处罚法》、《医疗事故处理条例》和卫生部、公安部《加强医疗机

构治安管理维护正常诊疗秩序的通告》等国家有关法律法规制定。结合我

院医忠纠纷处置工作的实际情况，制定本预案。

一、适用范围

重大医疗纠纷是指在我院就医过程中，医患双方对疾病治疗效果及其

原因的认定存在较大分歧，忠者及其家属对治疗工作极不满意，强烈要求

追究我院及其医务人员的责任，或者提出较大赔偿损失的医患纠纷。

二、启动预案条件

符合下列条件之一的，可启动重大突发医疗纠纷事件应急预案。

1.出现患方在医院内寻衅滋事。

2.故意损坏或抢夺公私财物；侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员。

3.非法限制医务人员人身自由。

4.非法占据医院办公、诊疗场所。

5.在医院内外拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞交通。

6.抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；抢夺

患者或他人医疗文件及与医患纠纷相关的医疗证物（如药品、卫生材料和医

疗器械等），经劝说无效的。

7.纠集5人以上扰乱医院正常医疗秩序的医忠纠纷事件。

8.患者或其家属有自杀、自残倾向，或危害到其他患者（家属）人身安全。

三、处置原则

（一）依法管理，以人为本。坚持依法管理，保障正常的医疗工作秩序,

维护医患双方的合法权益。

（二）统一领导，分级负责。在院领导的统一领导下，遵循“谁主管、

谁负责”的原则，分级负责，条块结合，密切配合，形成联动机制。

（三）快速反应，科学处置。一旦突发医疗纠纷事件，各相关科室要快

速反应，采取果断措施，及时处置。

四、应急机制

（一）应急机构

成立由院长任组长，副院长为副组长，医务质管科、护理部、保卫科、

院办、工会、门诊、纠纷科室负责人为成员的重大医疗纠纷事件应急处置领

导小组（以下简称应急领导小组），负责重大医疗纠纷事件应急指挥、协调、

调查和处理工作。小组下设办公室，由医务质管科负责人兼任办公室主任。

（二）职责分工

应急领导小组：协调各科室的应急处置工作；及时向有关行政部门报

告事件处置进展情况。

应急领导小组办公室：根据需要，建议院领导是否启动本应急处置预

案，负责院领导交办的具体应急事宜。

五、应急处置预案

1.疑似重大医疗纠纷事件发生后，纠纷当事科室负责人须立即向医院

医教科报告，并提供事件详实情况，不得隐瞒事实真相。

2.医教科根据情况建议应急领导小组是否启动预案。

3.医院院长统筹指挥重大医疗纠纷处理，分管院领导具体安排纠纷处

理，协调各科室工作联动。

4.医教科、护理部负责接待患方相关人员，了解患方诉求，介绍和解

释处置医疗纠纷的法定程序；对现场的病历、药品等物证进行存留；负责

事件的调查、取证工作，组织医院专家委员会对医患纠纷的成因进行分析,

明确医院在事件中是否存在过错，判断医院责任大小，为下一步处置提供

依据。必要时向卫生行政部门回报并请求帮助。

5.院办负责在隐蔽处就医患双方言行摄像取证，与新闻媒体沟通，及

时与有关部门联系协调。

6.保卫科在第一时间内到达现场，组织保安布置位置，维护医疗工作

秩序；事态难以控制应及时联系上塘派出所或拨打110,必要时请求县公安

局出动防暴警力。全力保护院领导、医护人员、其他患者及其家属和医院

财产的安全。

7.其他科室工作人员应阻止患方违法行为，保护其他患者不受伤害。

六、应急响应终止

医疗纠纷处置结束，纠集的人员撤离现场，医疗、工作秩序恢复正常,

由应急小组宣布应急响应终止。

三、传染病与院内感染管理

重大传染病、医院感染事件应急预案

1.总则

1.1编制目的

有效预防、及时控制和消除重大传染病及医院感染事件及其危害，指

导和规范各类重大传染病及医院感染事件的应急处理工作，最大程度地减

少重大传染病及医院感染事件造成的危害。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、

《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共卫生事件相关信息报

告管理工作规范》和《卫生部医院感染管理办法》，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于突然发生，造成或者可能造成医院乃至社会严重损害及

影响的重大传染病、医院感染事件等公共卫生事件的应急处理工作。

1.4工作原则

1.4.1预防为主，常备不懈。提高全院职工对重大传染病、医院感染

事件的防范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物资和设备的应

急储备工作。对各类可能发生的重大传染病、医院感染事件的情况要及时

进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。

1.4.2统一领导，分级负责。根据重大传染病、医院感染事件的范围、

性质和危害程度，对重大传染病、医院感染事件实行分级管理。应急处置

领导小组负责重大传染病、医院感染事件应急处理的统一领导和指挥，各

相关职能科室按照预案规定，在各自的职责范围内做好应急处理的有关工

作。

2.应急组织体系及职责

2.1应急处置领导小组成员

院长为组长，分管副院长为副组长，各医疗职能科长、各临床医技科

主任为成员。

2.2应急处置领导小组职责

2.2.1研究并制定重大传染病、医院感染事件的应急处置预案。

2.2.2当医院发生重大传染病、医院感染事件时，及时分析讨论，提

出应急处置方案，并根据各自职责做好指挥、协调及落实具体的应急处置

措施。

3.重大传染病、医院感染事件的监测与报告

3.1监测

预防保健科负责重大传染病的日常监测，感染管理科负责医院感染流

行、暴发及特殊病原体感染病例的日常监测。

3.2报告

3.2.1报告程序

重大传染病、医院感染事件

医院感染管理科、预防保健科

（经过核实）

3.2.2重大传染病事件的报告内容

a发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、人感染猪链球菌

病、甲型H1N1流感、3岁以下重症手足口病以及其他重大传染病。

b发生新传染病、我国尚未发现的传染病或我国已消灭的传染病病例。

c发现霍乱、鼠疫等甲类传染病病例。

d发现群体性不明原因疾病。

e发现其他传染病短期内急剧增多，超过历年同期水平。

f其他需要报告的传染病疫情。

3.2.3医院感染事件的报告内容

a.临床科室在短时间内发现3例或3例以上相同的病原菌感染病例的

现象。

b.检验科细菌在短时间内发现同种标本3例或3例以上相同的病原菌

培训阳性病例的现象。

c.临床科室或检验科细菌室发现MRSA等特殊病原体的医院感染病例

或新发病原体的医院感染病例。

4.重大传染病及医院感染事件的应急反应和终止

4.1重大传染病事件的应急反应措施

4.1.1发现可疑病例首先组织院内专家组进行会诊，若仍不能明确诊

断，则报告卫生行政部门有关领导，组织县级专家组前来会诊。

4.1.2开展病人接诊、收拾和转运工作，实行重症和普通病人分开管

理，对疑似病人及时排除或确诊。

4.1.3协助疾控机构人员开展标本的采集、流行病学调查工作。

4.1.4做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水

处理工作，防止院内交叉感染和污染。

4.1.5按要求填报传染病报告卡，并进行网络直报，同时在6小时内

电话上报县卫生局及县疾控中心。

4.1.6对群众体不明原因疾病和新发传染病做好病例分析与总结，积

累诊断治疗的经验。

4.2医院感染事件应急反应措施

4.2.1医院感染管理科接到临床科室或检验科细菌室的相关报告后，

应协同临床医生立即对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率,

若罹患率显著高于本院和科室历年医院感染的一般水平，则证实有流行或

暴发发生。

4.2.2医院感染管理科经过核实有感染流行、暴发等情况发生时，

应对感染病人接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进

行相关病原学检测；确定感染流行、暴发的途径后，应及时采取相应的措

施。

4.2.3应制定控制感染的相关措施，包括对病人进行及时治疗，隔离

病人，停止接收新病人，进行正确的消毒灭菌处理，如对污染物品和周围

环境进行消毒，加强通风和进行空气消毒等，同时医护人员应做好自身防

护等等。

4.2.4发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施

外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职

业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒

隔离措施，确保不发生新的医院感染。

4.2.5分析调查资料，推测或确定感染流行或暴发的原因，总结经验

和教训，制定今后的防范措施。

4.3重大传染病及医院感染事件应急反应的终止

重大传染病及医院感染事件应急反应的终止需符合以下条件：重大传

染病及医院感染事件隐患或相关危险因素消除，末例传染病或医院感染病

例发生后经过最长潜伏期或较长一段时间后无新的病例出现。

5.善后处理

5.1后期评估

重大传染病及医院感染事件结束后，医院应急领导小组有关人员应对

事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概

况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题

和取得的经验及改进建议。

5.2责任

对在重大传染病及医院感染事件的预防、报告、调查、控制和处理过

程中，在玩忽职守、失职、渎职等行为的，应依据奖惩条例及有关法律法

规追究当事人的责任。

6.应急通讯电话：

分管副院长：

感染科：

医教质控科：

护理部：潘海娟

总值班：

7.重大传染病、医院感染事件应急处置领导小组成员

组长:

副组长:

成员:

医疗废物意外事故应急预案

为防止我院医疗废物流失、泄露、扩散引起传染病的传播或者环境污

染事故，特制定本应急预案。医疗废物流失是指，医疗废物在收集、运送、

储存、处置过程中发生医疗废物的种类、数量、质量的丢失；医疗废物的

泄露是指在收集、运送、储存、处置过程中发生包装物或容器破损而发生

医疗废物洒落在周围环境的现象；医疗废物的扩散是指传染或疑似病人的

医疗废物在收集、运送、储存、处置过程中发生流失、泄露引起传染病的

传播或周围环境污染。如果发生医疗废物的流失、泄露、扩散的意外事故

的发生应当立即采取应急控制措施，以防污染扩散。

一、组织管理

成立医院废物管理领导组织：

成立医院废物管理领导组织：

组长：

副组长：

成员：医疗废物监督部门：医院感染管理科

医疗废物收集运送：总务设备科

各科室主任护士长为科室医院废物管理责任人，其它职能科室参与协

助做好医疗废物的管理。

二、分类收集

医疗废物黄色垃圾袋存放

生活废物一一黑色垃圾袋存放

放射废物一一红色垃圾袋存放

1.生活性废物一一此类物品对人体和环境无特别危险。如医院办公室、

建筑工地、食堂等。（黑色垃圾袋存放）

2.感染性废物一一携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医

疗废物。

（1）被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、纱布，一次

性