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文档简介

Q/LB.□XXXXX-XXXXII

（资料性）

安全评估报告（参考格式）报告编号：老旧曳引驱动乘客电梯安全评估报告设备名称：注册代码：使用登记证号：使用单位：委托单位：评估日期：（印刷评估机构名称）

报告编号：注意事项。现任何，本评估建议中涉及的相关项目和结论都不再适用。5．使用单位、维保单位应当对所提供资料的真实性、有效性负责。评估机构地址：邮政编码：联系电话：报告编号：一、评估依据二、基本概况三、基本信息基本参数使用地点制造单位型号产品编号制造日期额定载重量Kg额定速度m/s层站门数层站门原制造厂是否存在电梯配置信息反绳轮材料悬挂装置类型及规格缓冲器类型制动器类型UCMPACOP轿门防扒措施单元电梯台数台平均层高m单层运行时间s正常开关门时间s地面以上层数层使用场所每层户数户户型1每层户型1数量户型2每层户型2数量户型3每层户型3数量电梯使用信息注册代码/使用登记证号使用单位类型维保单位原厂维保维保单位星级近2年96333困人次数制动试验日期监督检验日期监督检验机构上次定期检验日期定期检验机构重大修理/改造时间重大修理/改造单位四、评估使用的仪器设备五、评估方法六、评估内容、得分序号类别项目得分七、安全评估结果八、评估建议安全评估人员：日期：审核人员：日期：签发人员：日期：（评估机构印章）

参考文献[1]江苏省老旧住宅电梯安全评估及隐患整治办法苏市监[2024]71号[2]特种设备检验机构核准规则

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