PiCCO在ICU中的应用课件

PiCCO容量监护仪在ICU中的应用PiCCO在ICU中的应用PiCCOTechnology容量管理IntroductiontothePiCCO-TechnologyCOVolumetricpreloadEVLWContractilityDifferentiatedVolumeManagementstatic-dynamic2PiCCO在ICU中的应用正确的监测才能进行正确的治疗3PiCCO在ICU中的应用什么是PiCCO？4PiCCO在ICU中的应用

PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。5PiCCO在ICU中的应用Centralvenouscatheter•jugular•subclavian•femoral大多数血流动力学不稳定的患者都会置•中心静脉导管(vasoactiveagentsadministration…)•动脉导管(monitoringofbloodpressure,bloodsamples…)Thermodilutionarterialcatheter•femoral•axillary•longradial连接6PiCCO在ICU中的应用Centralvenouscatheter•jugular•subclavian•femoral7PiCCO在ICU中的应用PiCCO技术可以监测心输出量8PiCCO在ICU中的应用PiCCOTechnologyisacombinationoftranspulmonarythermodilutionandpulsecontouranalysisPrinciplesofMeasurementLeftHeartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATHarterialthermodilutioncathetercentralvenousbolusinjectionIntroductiontothePiCCO-Technology–Function9PiCCO在ICU中的应用TranspulmonarythermodilutionmethodArterialTDcatheter动脉热稀释导管

(e.g.PV2014L16)CVbolusinjection中心静脉一次注射RAEDV右房舒张末容量PBV肺血容量EVLWLAEDV左房舒张末容量LVEDV左室舒张末容量EVLW血管外肺水RVEDV右室舒张末容量010203040500,00,20,40,6[°C]-DTInjection[s]LungsCVCAortaV.cava

sup.RAArterialTDcatheter10PiCCO在ICU中的应用Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=Injectatevolume∫∆Tb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得热稀释方法所得心输出量的计算Tb

xdt(Tb-Ti)xVix

KTbInjectiont∫D=COTDa11PiCCO在ICU中的应用TheareaunderthethermodilutioncurveisinverselyproportionaltotheCO.

36,537510ThermodilutioncurvesNormalCO:5.5l/minIntroductiontothePiCCO-Technology–Thermodilution36,53736,537TimelowCO:1.9l/minHighCO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperature12PiCCO在ICU中的应用经肺vs.肺动脉热稀释LeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)这两种方法所得CO都是准确的，因为热稀释方法关注的只是时间以及温度改变！13PiCCO在ICU中的应用TranspulmonarythermodilutionCOmeasurement(vsPAthermodilution)Author

Bias(L/min) SD

rGodjeChest1998

0.16

0.35

0.96SakkaICM1999 0.68 0.62 0.97GoedjeCCM1999 0.29 0.60 0.93BindelsCC2000 0.49 0.78

0.95GoedjeChest2000 0.35 0.72 0.98DellaRoccaBJA2002 0.15 0.870.93SanderCC2005 0.00 0.70 0.95OstergaardAAS2006 0.46 0.55

14PiCCO在ICU中的应用Pulsecontouranalysis脉搏轮廓分析Cal=calibrationfactorobtainedfromtranspulmonarythermodilution(coldbolusinjection)

校准系数来自经肺热稀释方法Surface

=Cal.x

Strokevolume15PiCCO在ICU中的应用PCCO=cal.HR.

(P(t)/SVR+C(p).dP/dt)dtsystolePatient-specificcalibrationfactor(determinedwiththermodilution)complianceshapeofpressurecurveareaofpressurecurveP(mmHg)t(s)PiCCO在ICU中的应用Validationofcontinuouscardiacoutputmeasurementbythepulsecontouranalysis(PiCCOsystem)PiCCO所得连续心排量数值准确性论证RoedigGetal.

BrJAnaesth1999;82:525-530GoedjeOetal.

AnnThoracSurg1999;68:1532-1536BuhreWetal.

JCardiothoracVascAnesth1999;13:437-440GoedjeOetal.

CritCareMed1999;27:2407-2412ZollnerCetal.

JCardiothoracVascAnesth2000;14:125-129GoedjeOetal.

MedSciMonit2001;7:1344-1350FelbingerTWetal.

JClinAnaesth2002;14:296-301GoedjeOetal.

CritCareMed2002;30:52-58RauchHetal.

ActaAnaesthesiolScand2002;46:426-429Felbingeretal.JClinAnaesth2005;17:241-248Ostergaardetal.

ActaAnaesthesiolScand2006;50:1044-104917PiCCO在ICU中的应用

PiCCO不仅是

心排量监测仪18PiCCO在ICU中的应用

PiCCO™technologyGEDV—评估心脏前负荷容量19PiCCO在ICU中的应用目前医学界判斷心脏前負荷的标准Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)

但是這是基於以下的假設“压力=容量

"但這種假設並非完全正確

PULSIONMedicalSystems20PiCCO在ICU中的应用Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69921灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷21PiCCO在ICU中的应用Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69922肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷灌注压CVP/PCWP反映前负荷22PiCCO在ICU中的应用RaperRandSibbaldWJ.Chest1986

Misledbythewedge?TheSwan-Ganzcatheterandleftventricularpreload.23PiCCO在ICU中的应用GEDV可以作为心脏前负荷的指标GlobalEnd-DiastolicVolume

evaluatedbytranspulmonarythermodilutionGEDV24PiCCO在ICU中的应用COxMTt=volumeofdistribution=1+2+3+4+53IndicatorinjectionIndicatordilutioncurve1425325PiCCO在ICU中的应用COxMTt=volumeofdistribution=1+2+3+4+53COxDst=largestmixingchamber=33IndicatorinjectionIndicatordilutioncurve1425326PiCCO在ICU中的应用COxMTt=volumeofdistribution=GEDV+PBV+EVLWRALARVLVPBVEVLWMeieretal.JApplPhysiol1954RALARVLVGEDVNewmanetal.Circulation1951COxDSt=largestmixingchamber=PBV+EVLWPBVEVLW27PiCCO在ICU中的应用Changesinstrokevolumeindex(%)Changesinglobalend-diastolicvolumeindex(%)r=0.72p<0.001Transpulmonarythermodilutionasaguidetofluidtherapyinsepticpatientswithacutecirculatoryfailure.Michardetal.SCCM200228PiCCO在ICU中的应用治疗指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:»

灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性

...使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势

…

这些技术已经能够在ICU内实现

…«

PiCCO技术29PiCCO在ICU中的应用Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure „Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸气Reuteretal.,Anästhesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷30PiCCO在ICU中的应用SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...

…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人31PiCCO在ICU中的应用SVV

反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20

SVV

可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV32PiCCO在ICU中的应用00.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.210%StrokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgeryBerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA.AnesthAnalg2001;92:984-9sensitivity=79%specificity=93%33PiCCO在ICU中的应用心肌收缩状况FORCE-FREQUENCYRELATIONDIGITALIS,OTHERINONOTROPICAGENTSANOXIAHYPERCAPNIAACIDOSISCIRCULATINGCATECHOLAMINESSYMPATHETICNERVEIMPULSESLOSSOFMYOCARDIUMPHARMACOLOGICDEPRESSANTSINTRINSICDEPRESSIONVENTRICULAREDVVENTRICULARSTROKEVOLUMEFromBraunwaldEetal.Mechanismsofcontractionofthenormalandfailingheart2nded.Boston,Little,Brown,197634PiCCO在ICU中的应用CFI—心脏收缩功能指数35PiCCO在ICU中的应用

TEEFACPiCCOCFIPiCCO在ICU中的应用Jabotetal(submitted)r=0.80PiCCO在ICU中的应用t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx

=

动脉压力曲线的上升枝PiCCO心肌收缩力参数38PiCCO在ICU中的应用PiCCO心肌收缩力参数dPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数39PiCCO在ICU中的应用全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&

3全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV

射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关40PiCCO在ICU中的应用EVLW—肺水肿指数41PiCCO在ICU中的应用ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation监测前负荷分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能42PiCCO在ICU中的应用RALARVLVGEDVRALARVLVPBVSakkaetal.IntensiveCareMed2000ITBV=1.25xGEDV43PiCCO在ICU中的应用COxMTt=volumeofdistribution=GEDV+PBV+EVLWRALARVLVPBVEVLWMeieretal.JApplPhysiol1954RALARVLVPBVSakkaetal.IntensiveCareMed2000ITBV=1.25xGEDVEVLW=(COxMTt)-ITBVEVLW44PiCCO在ICU中的应用COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBV45PiCCO在ICU中的应用46PiCCO在ICU中的应用EVLWmeasuredwiththePiCCOsystemcomparedwithgravimetricsindogswithcardiogenicandnon-cardiogenicpulmonaryedemaKatzenelsonetal.SCCM2002EVLWPiCCOEVLWGrav.47PiCCO在ICU中的应用Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.

EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.

EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的对比

胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制48PiCCO在ICU中的应用监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别49PiCCO在ICU中的应用373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakkaetal,Chest2002EVLW与死亡率2ELWI[ml/kg]50PiCCO在ICU中的应用利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组51PiCCO在ICU中的应用Incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿Incaseofdoubtfuldiagnosisbasedonconventionalcriteria尤其当传统的标准产生不确定诊断时HowtouseEVLWmeasurements?如何应用EVLW指标？PiCCO在ICU中的应用Incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿Inpatientswithpulmonaryedemafordiagnosinghydrostaticvs.increasedpermeabilitypulmonaryedema针对已经确诊肺水肿的病人，诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型）HowtouseEVLWmeasurements?如何应用EVLW指标？

PiCCO在ICU中的应用PiCCO肺相关指标

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高

PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常

PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater54PiCCO在ICU中的应用Incriticallyillpatientsforidentifyingpatientswithpulmonaryedema针对危重病人，甄别病人是否有肺水肿Inpatientswithpulmonaryedema

fordiagnosinghydrostaticvsincreasedpermeabilitypulmonaryedema针对已经确诊肺水肿的病人，诊断肺水肿的类型（静水压型，高渗透型）InALI/ARDSpatientsforidentifyingpatientswithhighdegreeofpulmonaryedema针对ALI/ARDS的病人群，从