心瓣膜病手术时期选择

中山大学附属第一医院心血管医学部何建桂XX，男，52岁，私企老板5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.9㎝2，LVEF53%，但一般活动不受限2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。临床病例--主动脉瓣狭窄病史2入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.5㎝2

，二尖瓣中度返流胸片：肺水肿改变入院检查临床病例--主动脉瓣狭窄3治疗经过临床病例--主动脉瓣狭窄45年前严重瓣膜狭窄，无症状2年前严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？)本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭病例反思--主动脉瓣狭窄？5风湿性心瓣膜病变先天性畸形退行性钙化病因主动脉瓣狭窄6狭窄程度瓣口面积cm2平均压力阶差mmHg喷射速率m/s正常2.5～3.5轻度>1.5<25<3.0中度1.0～1.525～403.0～4.0重度<1.0>40>4.0主动脉瓣狭窄78910主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年11主动脉瓣狭窄--自然病程无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years<1%/年12无症状期死亡率低有症状期死亡率高症状寿命心绞痛5years晕厥2-3years充血性心衰1-2years有症状的严重AS13ACC/AHA-2006指南14？15PredictorsofOutcomeinSevere,AsymptomaticAorticStenosis

126例无症状AS，随访22±18月-RosenhekR,etal

NEnglJMed2000,343:611–61716？17一般采取保守治疗定期复查UCG轻：1次/5年中：1次/2年重：1次/1年体力活动轻：不受限中、重：限制ACC/AHA-2006指南18无症状的严重AS伴：---ACC/AHA瓣膜病指南2006

左室收缩功能不全（LVEF＜50%）I负荷试验不正常(出现症状或低血压)IIb病情有迅速发展的可能(年龄、钙化和冠心病)或一旦出现症状就错过了手术机会IIb极重度狭窄

面积<0.6cm2IIb无上述情况、为预防猝死Ⅲ19无症状的严重AS伴：

左心室肥厚（>15mm）IIb室性心动过速IIb---ACC/AHA瓣膜病指南199820级别左室收缩功能不全（LVEF＜50%）ⅠC运动试验出现症状ⅠC运动试验血压下降低于基线值ⅡaC中-重度瓣膜钙化，峰值速度进展率≥0.3m/s每年ⅡaC---ESC瓣膜病指南2007

无症状的严重AS伴：21ManagementstrategyforpatientswithsevereaorticstenosisLVEF负荷试验症状22AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)只能短期改善院内死亡率3.5%～13.5%30天死亡率7%6个月再狭窄率高25%至少有一种并发症23AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗(Ⅱb类)24有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度>60mmHg。无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度>50mmHg。症状、压力峰值梯度、心电图25主动脉瓣狭窄----治疗决策依据儿童、青少年多为先天性畸形可行BAVEF<35%手术危险性高，但可从手术中获益26主动脉瓣返流(AorticRegurgitation)27主动脉瓣返流风湿热感染性心内膜炎先天性畸形主动脉根部病变……病程：急性慢性病因：28急性主动脉瓣返流29EchocardiographicCriteriaofSeverityofAorticRegurgitation

(colorflowjetwidth)SeverityJet/LVOTMild<25%Moderate25%-50%Severe>50%ChronicAorticRegurgitation30慢性主动脉瓣返流----自然病程5年生存率：75%10年生存率：50%一旦出现症状，进展加快心绞痛：预期寿命4年心力衰竭：预期寿命2年31慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据症状：心绞痛、心衰LVEF：<50%？左室直径32Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2006;48:e1-e148Managementstrategyforpatientswithchronicsevereaorticregurgitation症状左室功能左室直径“55定律”EF<50%-55%LVESD>55mmLVESV>55ml/m233ACC/AHA-2006指南有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类)无症状慢性严重AR，但EF<0.50。(I类)3435二尖瓣狭窄(mitralstenosis)36二尖瓣狭窄正常瓣口面积:4-6cm2轻度狭窄:MVA1.5-2.5cm2Minimalsymptoms中度狭窄：MVA1.0-1.5cm2usuallydoesnotproducesymptomsatrest重度狭窄：MVA<1.0cm237风湿热到出现临床症状20～40年出现症状到心衰、活动耐量明显下降10～12年无症状患者10年生存率>80%轻微的、无进展症状的患者10年生存率≈60%有心衰症状患者10年生存率0～15%有症状患者出现房颤的比率≈40%体循环栓塞的比率20%～30%二尖瓣狭窄----自然病程38二尖瓣狭窄----治疗决策依据症状：心功能分级瓣膜狭窄程度：轻、中、重瓣膜形态：适合PMBV？肺动脉高压39Managementstrategyforpatientswithmitralstenosis症状PMBV？PASP>50mmHg中、重度MS轻度MS40Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmildsymptoms有症状MS，心功能Ⅱ级中、重度MSPMBV？PMBV？41Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithmitralstenosisandmoderatetoseveresymptoms有症状MS，心功能Ⅲ-Ⅳ级PMBV？中、重度MS42ACC/AHA-2006指南43有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP>60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者(Ⅱa类)ACC/AHA-2006指南有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度MS患者，伴中、重度二尖瓣返流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合PMBV。(I类)4445医生？病人和医生均易接受病人？46二尖瓣关闭不全(MR)47器质性各种原因导致瓣叶本身的损害缺血性：急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张功能性：左室扩大致二尖瓣环扩大二尖瓣关闭不全急性慢性4849二尖瓣返流----治疗决策依据返流程度：仅限于重度返流症状：心衰左心室收缩功能：LVEFESD肺动脉高压、新出现的房颤瓣膜能否修复<60%为异常50Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation症状LVEFLVEF51Copyright©2006AmericanCollegeofCardiologyFoundation.Restrictionsmayapply.Managementstrategyforpatientswithchronic

severemitralregurgitation症状LVEFLVEF52有症状的急性严重MR患者。(I类)ACC/AHA-2006指南慢性严重MR和心功能II、III或IV级、没有严重的左室功能不全的患者（EF<0.30）和（或）ESD>55mm的患者。(I类)无症状的慢性严重MR、轻、中度左心室功能不全、射血分数0.30～0.60和（或）ESD≥40mm的患者。(I类)53症状年龄房颤左室功能瓣膜能否修补修补术死亡率2%置换术死亡率6%>75岁手术死亡率>14%常需CABG54急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患