心肌病诊疗进展

心肌病诊断治疗10年进展广州市第一人民医院李广镰一、定义与分型定义：“伴心功能不全的心肌疾病”–WHO（1995）分型(WHO1995）原发性心肌病：扩张型心肌病(DCM)肥厚型心肌病(HCM)限制型心肌病(RCM)致心律失常型右室心肌病(ARVC)未定型心肌病(LVNC，心尖气球综合症)继发性心肌病：缺血性/扩张性/酒精性/围产期/Chage……ACC/ESC：HCM专家共识文件（2003）AHA：心肌病当代定义与分类（2006）-建议分为遗传性、混合性、继发性心肌病中华医学会心血管病分会：心肌病的诊断与治疗建议（2007）-分型基本同WHO扩张型心肌病(DCM)LV心肌致密化不全(LVNC)致心律失常右室心肌病(ABVC)缺血性心肌病(ICM)围产期心肌病(PPCM)酒精性心肌病心室扩大

收缩功能障碍心腔正常或缩小心室壁肥厚

舒张功能障碍解剖结构与功能障碍的分类肥厚型心肌病(HCM)限制性心肌病(RCM)心肌淀粉样变Fabrydisease

心力衰竭二、病因病理学研究的进展原发性心肌病的遗传学研究-致病基因的筛查与定位-致病基因的作用机制-致病基因的调控与基因治疗继发性心肌病的感染/免疫学研究-病毒的分子检测-免疫介导的心肌损伤-抗体标志物的检测DCM的病因学研究以心室扩大和收缩功能障碍为特征心力衰竭的第三位发病原因-美国：患病率3.6/万-中国阜外医院调查全国9个地区8080例：患病率1.9/万主要死因为心衰和心律失常，5年病死率15%~50%既有遗传因素又有非遗传因素引起的混合性心肌病获得性(非遗传性)DCM免疫和病毒感染(柯萨奇B)是的最常见原因免疫介导的心肌损害是重要病因及发病机理；抗心肌抗体如抗腺嘌呤核苷易位酶(ANT)抗体、抗β1受体抗体、抗肌球蛋白重链(MHC)抗体、和抗胆碱-2(M2)受体抗体等都被公认为是DCM的免疫标志物DCM的遗传学研究家族性(遗传性)DCM

20%~35%的病例呈家族性发病或有基因突变

已发现26个染色体位点、22个致病基因与DCM有关常染色体显性遗传：占56％。主要与3个致病基因有关：--不伴传导障碍的患者与心肌肌动蛋白基因(cardiacactin,15q14)、肌联蛋白基因(desmin,2q31)有关；--伴传导障碍的多由核纤层A/C基因(laminA/C)突变所致。常染色体隐性遗传：占16％

--预后不良性连锁遗传：占10％--多伴骨骼肌病变；致病基因为定位Xp21的肌营养不良蛋白基因(dystrophin)、Xq28tafazzin基因其他：--β肌球蛋白重链基因(betamyosinheavychain,MYH7),

心脏肌钙蛋白基因(cTNT2),phospholamban(PLNgene),

以及cardio-specificexonofmetavinculin(VCLgene)也被认为是家族性DCM的致病基因DCM的遗传研究临床价值国内外多个大规模家族性和对比性研究表明：家族性病例与散发病例相比，发病年龄、确诊年龄、以及进展到死亡或心脏移植时的年龄都较轻，5年生存率也低基因诊断可早期发现尚无临床症状的家族性病例，及早治疗(安装起搏器)，以降低或延缓死亡，具有预测价值1977年Fontaine等首先描述右室壁为脂肪和纤维组织代替，导致右室的结构和功能不全，患病率0.02~0.1%，男:女=2.7:1平均发病年龄约40±14岁临床表现

--

症状：心悸(64%)，眩晕(30%)，晕厥（2%）--ECG胸前导联T倒，QRS≥110ms，室速；--UCG检查右室扩大，与DCM以左室扩大为主不同治疗--疗效不佳，射频消融、药物和/或ICD治疗，复发率高致心律失常性右室心肌病

arrhythmogenicrightventricular

cardiomyopathy

(ARVC)ARVC的病因30%~50%为家族性发病

2006年英国P.Syrris报道86例患者，携带异常基因者中66%有猝死的家族史已鉴定的突变基因包括

雷诺丁受体基因(Ryandingreceptor-2,RYR-2),desmoplakin(ARVC8),盘状球蛋白(plakorlobin,Naxos),plakophilin(ARVC9)，β型转化生长因子(TGFβ-3,ARVC1)等左室心肌致密化不全

leftventricularnon-compaction

(LVNC)

右上图为36岁初诊为心尖HCM，后确诊LVNC病人的舒张末期四腔切面，心尖可见增粗的肌小梁和隐窝右下图为其4岁儿子的胸骨旁短轴切面，可见心肌呈致密的和非致密的2层，彩色Doppler显示LV腔与隐窝间的血流左上图为34岁LVNC病人的舒张末期胸骨旁短轴切面，LV扩大(LVED为预计值的118%)，侧后壁粗大肌小梁左下图为其12岁侄女，可见广泛网状肌小梁，以及与LV腔相连通的隐窝UCG：左心室扩大，受累心室壁分两层：心外膜层薄而致密，呈均匀低回声；心内膜层厚而不致密、肌小梁粗大、小梁间有与左室沟通的充满血液的深陷隐窝，呈网络化强回声。主要累及心尖部、心室侧壁和下壁心尖气球样综合症

Apicalballooningsyndrome(ABS)

2006年意大利学者M.Gianni等对本病14项研究的复习表明

ABS约占STEMI患者的2%，大多数为绝经期后妇女。临床表现：68%胸痛、18%有气促，心源性休克(4.2%)和室颤(1.7%)不常见

ECG:81.6%的病人发现ST段抬高，64.3%有T波异常，32%出现Q波心肌标志物:轻度升高者约占86%，74.4%去甲肾上腺素浓度升高。典型病例:入院时有LV功能异常，平均LVEF20%~49%，但数天至数周后，所有病人LV功能戏剧性恢复。

预后良好，住院死亡率1.1%，需心脏复苏者3.5%takotsubo心肌病、应激性心肌病临床表现为急性快速发生的可逆性的左心室扩大和收缩功能不全，

ECG/心肌酶改变酷似STEMI，

但冠脉造影无冠状动脉病变，心理刺激是常见原因，多见于绝经期女性心尖气球样综合症64岁，女性，胸骨后压榨性疼痛1天2007年2月12日入院ECG:STII,III,AVF抬高Myo,TNT,CK-MB升高CA:左、右冠脉均正常左室造影：收缩期心尖区呈瘤样扩张HCM的遗传学研究

HCM是一类影响心脏肌节蛋白代谢，导致后负荷不升高情况下心肌肥厚和重新排列，最终引起猝死的遗传性疾病1958年Teare首先报道

最常见的遗传性心脏疾病

-ACC/ESC(2003)：成人患病率为1/500-中国阜外医院8080例调查：患病率约0.18%，全国约有100万HCM患者儿童和青少年心源性猝死的最常见病因

-年轻人的猝死40%与HCM有关

55%的病例发病呈家族聚集性，

-大多数呈常染色体显性遗传基因多态性疾病

-75%是编码肌小节结构蛋白的基因突变所致HCM的遗传学研究已被鉴定出18个致病基因，约400个位点突变50%~85％的患者源自三种心肌肌节蛋白基因的突变：

1）ß-肌球蛋白重链基因(ß-myosinheavychain,MHC/MYH)2）肌钙蛋白T基因(cardiac

troponinTgenes，cTNT)3）肌球蛋白结合蛋白-C基因(myosin-bindingproteinC,MYBPC)。

-此外还有肌球蛋白轻链基因1和2(myosin

lightchain1and2,MLC1/2),肌动蛋白基因(cardiac-actin),titinandmitochondrial

DNA.

国内报道汉族人中至少有6个基因变异与HCM发病相关，检出HCM基因突变频率较高的是MYH7和MYBPCFabrydisease

Fabry’s的CMR表现临床表现与HCM很相似，都有心室肥厚，心腔缩小，鉴别困难DE-CMR检查除同样有心肌肥厚外，遗传学检查证实的Fabry患者中，50%的下侧壁基底处发现有造影剂高增强斑（箭头所指），可与HCM相鉴别；这些心内膜下的高增强斑常常是散在的，与心肌梗塞所致者也不同

是一种X-染色体连锁、隐性遗传的疾病，溶酶体α-半乳糖苷酶缺乏，导致糖鞘脂(glycosphingolipid)在各组织细胞内积存，致多器官受累。已发现48个相关的基因突变

Fabry病的心脏受累特征是心肌肥大，临床表现类似于HCM，且鉴别诊断困难。在按HCM治疗的病人中，约有5%实际上是Fabry病人

CMR可提供鉴别诊断线索，但确诊仍需病理活检或基因组分析心肌淀粉样变性（Cardiacamyloidosis

）1例心肌淀粉样变病人的DE-CMR，与另1例心肌淀粉样变病人的尸检大体标本和病理切片作比较。注意心内膜明显增厚，其内膜下高增强的分布与病理所见的广泛性心肌淀粉样变的分布一致LV的高增强在心肌淀粉样变病人中往往是广泛性分布的。虽然可出现类似于冠心病的心内膜下受累，但其分布常是全心脏的，不与任何冠状动脉特定的灌注区域相匹配。我们的经验是：如果在心腔扩大之前发现大部分LV心肌（>50%)受累,且明显不按冠脉供血范围分布，心肌淀粉样变的诊断有高度可能性家族性者呈常染色体显性遗传，由甲状腺素运载蛋白变异导致心肌纤维间广泛性淀粉样蛋白沉积，已发现50个以上的相关位点突变

限制性心肌病的常见原因，表现为舒张期，此后收缩期心功能不全

UCG/CMR可发现心内膜明显增厚，心室腔缩小，心房扩大预后不佳，可在心衰发生后短期内引起心脏死亡。心肌病致病基因的重叠引发某种心肌病（如DCM）的致病基因，与引发其它种类心肌病，以及其他遗传性疾病的突变基因相互重叠扩张型心肌病限制型心肌病肥厚型心肌病心律失常左室心肌致密不全肌营养不良脂肪营养不良等心肌细胞凋亡的过程心肌的生成、发育、维持存活和功能都需要基因调控基因的变异使心肌向不同方向发展或萎缩、或增生、或变性、或失能最后走向凋亡国外学者研究细胞凋亡过程，以有900多个细胞的线虫为标本凋亡分4个步骤：--首先决定哪一个细胞死亡；--然后被决定的细胞进入死亡过程；--然后死亡的细胞被存活的细胞所分泌的物质分解：--最后，分解后的残余物质被吸收没有剧烈争斗的场面，像古罗马人执行的“十一制”，冷静、条理、服从也是4步：1、宣判死刑（挑选死者）2、执行死刑3、清理死亡现场4、消灭证据是一种延续物种生存的程序性死亡心脏科医生需要补课1995年WHO对心肌病的定义和分类是一大进步，近年来对心肌病分子遗传学的研究进展，使人们对过去认为病因不明的心肌疾病的遗传学有了更多了解遗憾的是心脏病专家对之了解甚少2002年I.MvanLangen等对荷兰所有的心脏病专科医生进行调查，每位分给5名HCM病人，要求对之作遗传学检查与处理--41%的医生不能提出任何关于HCM的遗传学建议（如家族筛查）--38%将病人转介给临床遗传学专家

--极少数开始对患者作DNA检查心脏科医生对自己遗传学知识的自我评价平均只有3.3~5.1分(0~10分)作者认为：荷兰心脏专科医生的遗传学知识和临床遗传学实践的水平不足，对病人的遗传学关注很差，因而需加强教育、制定指引、建立与临床遗传学医生的工作联系三、诊断学进展超声心动图和心电图仍是最常用的可靠诊断工具CT,磁共振，冠脉造影被越来越多地使用但他们只能提供病理学，而非病因学诊断依据心肌活检虽然被作为金标准，但有限度(侵入性、取材、敏感性)遗传学基因诊断：有可能提供病因学诊断依据，并为我们发现潜在的患者、预测预后和决定治疗提供帮助DCMHCM2例心衰病人的CMR短轴显像上行为DCM患者下行为冠心病患者，都有LV扩大（左图）和收缩期前间隔局部运动异常（中图）DCM患者无疤痕组织引起造影剂高增强区；CHD患者可在前间壁见到与既往心肌梗死相应的透壁高增强区（右图）缺血性心肌病与扩张性心肌病的CMR鉴别

几乎所有缺血性心肌病/既往曾心肌梗死的病人都有心肌的高增强表现，而正常人或DCM患者中却没有或极少有心肌高增强。据Bello等近年的研究，一组充血性心力衰竭和相同程度收缩期功能异常(平均EF26±11%)的病人中，100%的缺血性心肌病人有心肌高增强，而仅12%的DCM病人发现高增强。结论：在冠心病患者中确实总能发现心肌大块疤痕组织所致的心肌对比高增强存在，而在DCM病人中却罕见心肌高增强。四.治疗学进展HCM病人的治疗ßblockade对无症状病人可延缓或逆转心室重构、减少猝死风险对有呼吸困难、运动受限的合并心衰病人，可控制心衰对有LVOT梗阻的病人，可缓解心绞痛、呼吸困难、头晕、和晕厥药物预防HCM病人猝死效果不佳JIntervenCardiol.2006;19:319~327Alcoholseptalablationforhypertrophicobstructivecardiomyopathy:AsystematicreviewJIntervenCardiol.2006;19:319~327肥厚型心肌病的治疗Jessup,Brozena.NEJM2003;348:2007地高辛、正性肌力药β-受体阻滞剂心脏肾脏外周动脉心脏再同步化治疗ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂利尿剂、醛固酮拮抗剂、奈西立肽ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、血管扩张药、α-受体阻滞剂、奈西立肽、运动DCM的药物治疗Junsho

Shigeyamaetal(2005):17例日本DCM患者给以ßblockade之前和之后4个月分别行右室心肌组织活检，检测I型和III型胶原（collagenTypesIandIII,ColI/III)、以及转化生长因子-ß1(transforminggrowth

factor-ß1,TGF-ß1)的表达4个月后LVEF升高(21±7%vs35±9%，p<0.05)心脏交感神经活性降低(53±14%vs42±13%,p<0.05)ColI/III,和TGF-ß1的表达均显著下降(P=0.02)提示ßblockade通过降低心脏交感神经活性，抑制TGF-B1，进而抑制ColI和III基因的表达，减少胶原合成，改变DCM心脏的组织结构和临床结局Waagsteinetal.Lancet1993死亡或需心脏移植美托洛尔（85.0)安慰剂(77.4)随访月心肌病心力衰竭的非药物治疗ICD一级预防与二级预防死亡率下降的比较

（荟萃分析结果）ICD使死亡率下降（%）28%53%AVID/CIDS/CASHMADIT/MUSTTNEnglJMed,Vol.346,No.24DCM合并心力衰竭的心脏再同步治疗cardiacresynchronizationtherapy(CRT)右心房电极右心室电极冠状窦电极CRT治疗的益处N=813MRivero-Ayerza等(2006)对5个研究2371例CHF病人作荟萃分析：1343例给CRT治疗，1028例为最佳药物治疗对照组结果表明CRT可以：显著降低全因死亡率29%(16.9vs20.7%),心衰进展所致死亡率38%(6.7vs9.7%),对猝死无影响Freemantleetal(EurJHeartFail，2006)：对RCT的系统分析表明，RCT可使晚期心衰病人的死亡率下降28%，再住院率减少45%，对DCM患者的治疗效果优于冠心病患者CRT治疗的局限McAlisteretal(2006)：多项研究综合分析缺血性和扩张型心肌病患者中仅21%符合CRT治疗纳入标准CARE-HF(2005)813例适合CRT治疗者随机分组：CRT:药物CRT可将降低事件发生率即使在满足适应症者中仅30%能获益*在REMATCH试验之后,USA的67个中心开始进行的永久性植入“theThermoCardioSystems‘Heart

Mate’”左室辅助泵研究。*全球30个生物工程学研究小组参与开发小型化的LVAD,以便为病人提供不需住院的、无限制的、高质量的生活方式左室辅助装置-leftventricularassist

devices(LVAD)Diastolicwallstress=RadiusxTransmuralPressure