（7篇）有关于医保政策对应的内部管理制度和财务制度

有关于医保政策对应的内部管理制度和财

务制度（7篇）

【篇1】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

第一章总则

第一条【目的依据】

为规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金

使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、

《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条【原则】

医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心,

遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加

强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保

人和救助对象提供适宜的医疗服务。

第三条【职责】

医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构管理政策，在

定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机

构、医疗机构进行监督。医疗保障经办机构负责确定定点医

疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经办服务。

定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保

人提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定

第四条【定点规模】

统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结

合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等确定本辖区定

点医疗机构的规模布局。

第五条【申请机构的范围】

以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经

军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可

申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

院、专科医院。（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健

院。（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生

院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室

（所）。（四）急救中心、急救站。（五）安宁疗护中心、血

液透析中心。（六）养老机构内设医疗机构。（七）互联网医

院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学

影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗

机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机构提

供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构

结算。

第六条【申请条件】

申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条件:

（一）正式运营3个月以上。（二）至少有1名取得《医

师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师。（三）配备

专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责同志分管

医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室,

安排专职工作人员。（四）具有符合医保要求的医保管理制

度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度

等。（五）应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，

实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。

设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病

病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保

编码。（六）符合省级医疗保障行政部门和相关法律法规规

定的其他条件。

第七条【提交申请材料】

医疗机构自愿向统筹地区经办机构提出医疗保障定点

申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表。（二）《医疗机构执业许可

证》（正、副本）复印件。（三）科室设置及医务人员的执业

信息。（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。（五）

与医保有关的信息系统相关材料。（六）纳入定点后对医保

基金影响的预测性分析报告。（七）省级医疗保障行政部门

要求提供的其他材料。

第八条【即时受理】

符合条件的医疗机构可随时提出定点申请，统筹地区经

办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材

料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第九条【组织评估】

统筹地区经办机构应组织评估小组或委托的第三方机

构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保

障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受

理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评

估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的应

告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后

可再次提交申请。

第十条【签订协议】

统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达

成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。

经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示

结束，经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医

疗保障行政部门备案。

第十一条【协议内容】

统筹地区经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中

应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当

严格执行协议约定。

第十二条【结果公布】

统筹地区经办机构应向社会公布签订服务协议的定点

医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。各统筹

地区的定点医疗机构互认，不再分别申请。

第十三条【不予受理】

医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等

非基本医疗服务为执业范围的。（二）未执行基本医疗服务

政府指导价的。（三）受医保部门处罚期未结束或经济处罚

未缴清的。（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发

现之日起未满3年的。（五）医疗机构因违反医保有关法律

法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚

未缴清的。（六）原定点医疗机构因法定代表人、主要负责

人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成

立新医疗机构的。（七）法定代表人、主要负责人和实际控

制人被列入失信人名单的。（八）由省级医疗保障行政部门

规定的其他不予受理的情形。

第三章定点医疗机构的运行管理

第十四条【权利】

定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保

结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情

况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十五条【医疗服务】

定点医疗机构应当严格执行服务协议，合理诊疗、合理

收费，严格执行医保药品、诊疗项目等目录，控制自费医药

项目的使用，提高医俣基金使用效率。

第十六条【支付政策】

定点医疗机构应当严格执行医保总额预算指标，执行按

项目、按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、按人

头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措施，明确

出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病人。

第十七条【招标采购】

定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用

集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台

上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。

第十八条【价格执行】

定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医

保部门制定的价格政策。

第十九条【宣传培训】

定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机

构组织的宣传和培训。定点医疗机构内部也应组织医保相关

政策和规定的学习培训。

第二十条【标牌】

定点医疗机构在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机

构标牌。

第二十一条【信息报送】

定点医疗机构应按要求及时如实向统筹地区经办机构

报送医保信息报送清单、医疗服务信息、医保结算清单、收

费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成本数

据、医师和护士执业信息等，并对其真实性负责。

第二十二条【接受考核监督】

定点医疗机构应当配合经办机构开展费用审核、稽核、

绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按

要求提供所需材料。

第二十三条【医师行为】

定点医疗机构有处方权的医师成为医保杨议医师。医保

协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容,

规范医疗服务行为。

第二十四条【为参保人服务】

定点医疗机构应当优化医保结算流程，%参保人提供便

捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人或救助对象有

效凭证，做到人证相符，按规定为其提供医保或救助费用直

接结算，提供费用结算单据。为符合规定的参保人或救助对

象提供转诊转院医保服务。参保人和救助对象可自主决定在

定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第二十五条【信息安全管理】

定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障

工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医疗

机构重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。

第四章定点经办管理服务

第二十六条【权利】

经办机构具有掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点

医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需

要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第二十七条【经办服务】

经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议

等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医疗机

构和参保人提供优质高效的经办服务。

第二十八条【培训咨询】

经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、

支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第二十九条【支付程序】

经办机构应当落实医保支付政策，合理制定区域总额预

算和支付方式，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设

施目录及支付标准。具体支付程序由统筹地区经办机构确定。

第三十条【费用拨付】

经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通过

智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点医疗

机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗机

构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用

在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。

第三十一条【不合理费用和违规费用】

经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违

规医疗费用，要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一致

的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行政部

门进行评判。经双方确认的医保拒付费用、超出预算或总额

控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医疗机构不得

作为欠费处理，经办机构应进行监督。

第三十二条【年底清算】

经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等,

对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算。

第三十三条【绩效考核】

经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开展

绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、次年

总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。绩效

考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰机制。具体

考核办法由省级医疗保障行政部门制定。

第三十四条【违约处理】

经办机构发现定点医疗机构存在违约行为的，可采取以

下处理方式：约谈医疗机构主要负责人、追回已支付的医保

费用、扣除违约金、中止支付相关医务人员先参保人提供医

疗服务所产生的医保赛用、中止支付违规科室为参保人提供

医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医疗机构协议。

涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处

理或移送司法部门。

第三十五条【内控制度】

经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医

疗机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责

任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十六条【信息系统】

经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。

定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安

装和维护费用由定点医疗机构承担。经办机构不得以任何名

义收取任何费用或指定供应商，不得干涉信息系统运行维护

相关费用。

第三十七条【数据安全】

经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私,

确保医保基金安全。

第三十八条【为参保人服务】

经办机构应当合理合法支付参保人在定点医疗机构发

生的医疗费用，为参俣人提供医保政策咨询。除急诊和急救

外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基金、

医疗救助基金不予支付。

第五章定点医疗机构的动态管理

第三十九条【变更】

定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册

地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变

更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向统筹地区

经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

第四十条【动态管理】

定点服务协议期满，统筹地区经办机构与定点医疗机构

就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和绩

效考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议,

未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医疗机构于服务

协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第四十一条【中止】

定点服务协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停

履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期

结束，协议可继续履行。定点医疗机构提出中止服务协议时

间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。

发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（-）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和

参保人权益可能造成较大风险的。（二）经办机构根据协议

约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。（三）未按规定

向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。（四）被医

保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。（五）

医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现

问题，需要中止协议的。（六）定点医疗机构主动提出中止

协议的。（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第四十二条【终止】定点服务协议终止是指经办机构与

定点医疗机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经

办机构不再结算医疗俣险费用。定点医疗机构发生以下违约

行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止

协议的医疗机构名单：

（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或

中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。（二）经

办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。（四）经

医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。（五）

为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备

案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医疗机构

提供医疗费用结算。（六）医疗保障行政部门或基金执法监

督机构在监督执法中，发现定点医疗机构存在明显违法违规

行为或可能造成医保基金重大损失的。（七）拒绝、阻挠或

不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。（八）定点医

疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。（九）被

吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。（十）被发现重大

信息发生变更但未办理变更的。（十一）法定代表人或主要

负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。（十二）定点

医疗机构主动提出终止协议的。（十三）法律法规和规章规

定的其他应当终止的情形。

第四十三条【自愿中止或终止】

定点医疗机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的,

应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十四条【部分中止或终止】

定点医疗机构的部分人员或科室有违反服务协议管理

要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十五条【争议处理】

统筹地区经办机构和医疗机构在协议签订、履行阶段发

生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政

部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复叹或行政诉讼。

第六章定点医疗机构的监督

第四十六条【监督协议申请和签订】

医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及

变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构

的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监

督。

第四十七条【打击欺诈骗保】

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能

监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、

医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行

监督。

第四十八条【社会监督】

医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监

督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等

方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及

时发现问题并进行处理。

第四十九条【违规处理】

医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时

纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌

违法犯罪的移交司法处理。

医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在问题的应当

及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经

办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人

提供服务、中止或终止定点医疗机构协议。依据法律法规对

定点医疗机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部

门处理。涉嫌违法犯晕的移交司法部门。

第七章附则

第五十条【附加协议】

本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保

险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已

经纳入定点管理的医疗机构同时成为生育保险和医疗救助

定点医疗机构。具体管理办法按有关政策执行。

第五十一条【名词】

本办法中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点医疗

机构是指自愿与统筹地区经办机构签订医疗保障定点服务

协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。定点服务协议是

指由经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务

及违约处理等内容的专门合约。

第五十二条【协议约定】

服务协议内容由国家医疗保障部门经办机构另行制定。

统筹地区经办机构可根据实际情况制定本地区的服务协议。

协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由

经办机构和定点医疗机构协商调整。

第五十三条【其他】

经办规程和协议范本由国家医疗保障经办机构制定。

第五十四条【施行时间】

本办法自XXXX年XX月XX日起施行。

【篇2】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

第一章总则

第一条为进一步规范全省医药机构医疗保障定点

评估工作，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华

人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管

理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗

保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法

规规章，制定本细则。

第二条本细则所指的医药机构，是申请医保定点的

医疗机构和零售药店的统称。

第三条本细则所称的定点评估，是指医保经办机构

对申请医保定点的医药机构是否具备定点的条件进行评估，

并出具评估报告的专业行为。

第四条医药机构医保定点评估工作坚持公开、公平、

公正原则，实行统一的评估内容、评估规则、评估流程。

第二章评估机构及人员

第五条医保经办机构开展医保定点评估，可以自行

组织，也可以委托第三方机构开展。

第六条委托第三方机构开展评估的，医保经办机构

应当与受委托的第三方机构签订委托协议。

第七条医保经办机构或受委托的第三方机构开展

评估，应组成评估小组，评估小组成员由医疗保障、医药卫

生、财务管理、信息技术等专业人员构成，评估小组开展现

场评估人员不少于3人。第三方评估机构评估小组成员应有

医保经办机构工作人员。

第三章申请材料受理

第八条属于国家医疗保障局令第2号规定的申请范

围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第2号第

十二条不予受理情形的医疗机构可向统筹地区医保经办机

构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同

时作为评估材料。

（一）医疗保障定点医疗机构申请表（见附件1）;

（二）医疗机构执业许可证或诊所执业备案证或中医诊

所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件（扫描

件）；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

（六）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

第九条属于国家医疗保障局令第3号规定的申请范

围并具备基本条件，同时不具有国家医疗保障局令第3号第

十一条不予受理情形的零售药店可向统筹地区医保经办机

构提出医保定点申请，至少提供以下申请材料，申请材料同

时作为评估材料。

（一）医疗保障定点零售药店申请表（见附件2）；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要

负责人或实际控制人身份证复印件（扫描件）；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其

有效劳动合同复印件（扫描件）；

（四）医保专（兼）职管理人员的有效劳动合同复印件

（扫描件）；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料;

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

（八）省医疗保障行政部门按规定要求提供的其他材料。

第十条医保经办机构应及时受理医药机构提出的

定点申请材料。对申请材料内容不全的，经办机构应在5个

工作日内一次性告知医药机构补充。

第四章评估时间、方式及流程

第十一条医保经办机构自收到申请材料之日起，评

估时间不超过60个工作日。医药机构补充材料时间不计入

评估时限。

第十二条评估采用书面、现场等形式开展。各统筹

地区根据当地实际情况选择评估形式，申请开通住院费用医

保结算业务的医疗机构必须开展现场评估。

第十三条评估流程包括评估告知、实施评估、出具

评估报告三个环节。

（一）评估告知。医保经办机构受理医药机构提出的申

请后，应当告知医药机构将开展评估。告知可采取出具书面

评估通知或者通过电话、网络告知。委托第三方机构开展评

估的，医保经办机构应当同时告知受委托的笫三方机构。

（二）实施评估。评估人员根据评估内容，采取座谈、

查阅资料、实地查看、走访相关单位等方式对医药机构做出

全面评估。

（三）评估结论。评估小组完成评估后出具评估报告。

评估报告包括评估工作的基本情况、评估内容分析、评估结

论等。医保经办机构组织评估的，评估报告应当由评估小组

成员共同签名。第三方机构组织评估的，评估报告还应当由

第三方机构法定代表人（负责人）签名，并加盖机构公章。

第五章评估规则

第十四条评估采取基本条件评定和综合指标评分

方式（零售药店定点评估可只采取基本条件评定方式），同

时结合医药机构各方面情况，做出全面、客观、公正的评估。

评估结果分为合格和不合格。

第十五条基本条件评定主要用于必备项目评估。医

药机构不具备国家医疗保障局令第2号、第3号规定的申请

定点基本条件或者具有不予受理情形的，直接评估为不合格。

第十六条综合指标评分主要用于可量化项目评估，

对医药机构的服务能力等进行客观评分。各统筹地区根据评

估内容设置评估指标的具体分值以及评估合格分数线。医药

机构在申请医保定点时，经办机构应当告知本统筹地区具体

的评估指标和评估标准。

第六章评估内容

第十七条申请医保定点医疗机构的评估内容

(一)基本条件评定

L基本情况核查

(1)核查医疗机构是否持有医疗机构执业许可证或诊

所执业备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务

许可证；

（2）核查正式运营时间是否达到3个月;

（3）核查医疗机构主要负责人是否负责医保工作，是

否配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机

构是否设内部医保管理部门，是否安排专职工作人员；

（4）核查医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊

疗科室（项目）；

（5）核查卫生健康部门对医疗机构的评审结果。

2.服务能力核查

（1）核查医疗机构与医保政策对应的医保管理制度、

财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等是

否符合医保协议管理要求；

（2）核查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技

术人员执业信息，是否至少有1名取得医师执业证书、乡村

医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在

该医疗机构的医师；

（3）核查医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、

治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础

设施和仪器设备，以及设备操作人员是否具有符合要求的专

业资质。

3.信息系统建设情况核查

（1）核查医疗机构是否具有符合医保协议管理要求的

医院信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效

对接，并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,

为参保人员提供直接联网结算；

（2）核查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保信

息业务编码；

（3）核查医疗机构是否建立医保药品、医用耗材、医

疗服务设施、诊疗项目、疾病病种以及科室、医护人员基本

信息等基础数据库。

4.不予受理情形再核查

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非

基本医疗服务为主要执业范围的;

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医

药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚决定的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日

起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年

但未完全履行行政处罚决定的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年

或已满1年但未完全承担违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重

违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失

信人名单的;

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）综合指标评分

1.服务能力

（1）核查医疗机构与职工签订劳动合同，并为其办理

社会保险的情况；

（2）核查医疗机构提供医保业务咨询的便捷度、投诉

纠纷处理的管理措施及协调机制的建立情况；

（3）核查医疗机构开设与基本医疗服务有关的诊疗项

目执业医师配置情况；

（4）核查医疗机构医师、护士、药学等专业技术人员

第一注册地在该医疗机构的比例；

（5）核查医疗机构护床比、卫技床位比、每床建筑面

积等配置情况。

2.信息系统

(1)核查医疗机构信息安全内控制度的建设情况;

(2)核查医疗机构医疗服务(就医、治疗、结算等)

全流程信息化管理情况；

(3)核查医疗机构药品和医用耗材进销存管理信息系

统建设及运行情况；

(4)核查医疗机构是否具有按要求向医保部门联网传

输相关数据的条件。

3.其他事项

(1)核查医疗机构药品及医用耗材进销存管理情况，

抽查药品和医用耗材的进销存记录；

(2)核查医疗机构药品、医用耗材、医疗服务价格公

示情况；

(3)核查医疗机构向患者提供医疗费用清单的情况。

各统筹地区对仅开展普通门诊医疗服务的医疗机构综

合指标评分内容可适当简化。

第十八条申请医保定点零售药店的评估内容

(一)基本条件评定

1.基本情况核查

(1)核查零售药店是否取得药品经营许可证、营业执

照，法定代表人、企业负责人或实际控制人的身份证明；

(2)核查零售药店是否在注册地址正式经营至少3个

月。

2,服务能力核查

(1)核查零售药店与医保政策对应的医保药品管理制

度、财务管理制度、统计信息制度、医保费用结算等制度是

否符合医保协议管理要求；

(2)核查零售药店执业药师资格证书或药学技术人员

相关证书及劳动合同，是否至少有1名取得执业药师资格证

书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资珞证书的药师,

且注册地在该零售药店所在地，药师是否签订1年以上劳动

合同且在合同期内；

（3）核查医保专（兼）职管理人员劳动合同，是否至

少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）

职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合

同且在合同期内；

（4）核查零售药店是否按药品经营质量管理规范要求，

开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保药品

标识。

3.信息系统核查

（1）核查零售药店信息系统是否具有符合医保协议管

理要求的信息系统技术和接口标准，能实现与医保信息系统

有效对接，为参保人员提供直接联网结算；

（2）核查零售药店是否按规定使用国家统一的医保信

息业务编码;

（3）核查零售药店是否建立医保药品等基础数据库;

（4）核查零售药店医保药品、医疗器械、医用耗材进

销存信息系统建立及运行情况。

4.不予受理情形再核查

（1）未依法履行行政处罚决定的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日

起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年

但未完全履行行政处费决定的；

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1

年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重

违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失

信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）综合指标评分

1.核查零售药店药品、医疗器械、医用耗材进销存记录

的真实性等管理情况；

2.核查零售药店是否具备按要求向医保部门联网传输相

关数据的条件。

零售药店普通购药医保结算业务定点评估可只采取基

本条件评定方式。

第七章评估结果公示及运用

第十九条评估小组提出初步评估结论，由医保经办

机构组织集体研究确定评估结果，医保行政部门派出人员参

加研究，评估结果报同级医疗保障行政部门备案。评估不合

格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达

之日起，整改3个月后可再次申请评估，评它仍不合格的,

1年内不得再次申请。

第二十条对于评估合格拟签订医保服务协议的医

药机构名单，应在统筹地区医疗保障行政部门官网公示，公

示时间不少于5个工作日。公示期间接到相关投诉举报并经

查证属实不符合医保定点管理要求的，不得签订服务协议,

并告知原因。

第二十一条医保经办机构与确定纳入协议管理的

医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保服务协

议，并报同级医疗保障行政部门备案。具备条件的地区，可

由市（州）级医保经办机构统一与医药机构签订医保服务协

议。协议期限一般为1年。新增定点医药机构未按医保经办

机构规定的医保服务协议签订时限签约的，视为自动放弃,

原则上1年内不再受理其医保定点申请。

第八章监督与管理

第二十二条开展评估工作不得收取任何费用。评估

工作所需经费应当列入同级医保部门年度部门预算。

第二十三条各级医疗保障行政部门应当加强对评

估工作的监督和管理。医保经办机构或第三方机构及其工作

人员在评估中存在弄虚作假、违规操作等行为的，依法依规

严肃处理。

第二十四条评估人员、受委托的第三方机构及其工

作人员与评估对象存在利益关系的，应当回避。

第九章附则

第二十五条本细则涉及的法律法规及国家政策另

有规定的，从其规定。

第二十六条本细则由四川省医疗保障局负责解释。

第二十七条本细则自2022年2月1日起试行。有

效期2年。

【篇3】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

（一）院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责

处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级

指示处理紧急事宜。

（二）负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科

室要到场检查，了解情况做到心中有数。

（三）值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领

导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

（四）总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、

尽职尽责、认真做好值班记录。

（五）值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临

时发生问题，有权调动医院机动车辆。

（六）值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总

值班负责。

（七）每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品

交接。

【篇4】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

（一）处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，并填

写表格，报医务科，医务科对其资格确认后登记、备案，由

院长批准，通知药剂科，有处方权医师应将本人之签字留样

于药剂科。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由

他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上

签字，各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批

准授于麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医

师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品

处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、

乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修

改处方内容。

（二）处方书写

1、处方原则上用中文（必要时可用拉丁文），要求字迹清

楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正

确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处

方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。

2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》

为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量

旁重加签字，方可调配。

3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、

静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明

用法及用药部位。

4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开

方取药。

5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药

品、医疗用毒性药品与普通药品，内服药与外用药不得同开

一张处方。

（三）处方保管

1、每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、医疗

用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2、普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒

性药品处方保存2年，麻醉药品处方保存期3年，到期由药

剂科报请院领导批准后销毁。

【篇5】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

第一章总则

第一条为规范事务所医疗保险基金的财务行为，加强医

疗保险基金管理，维护保险对象的合法权益，艰据有关法律、

法规及《会计法》、《社会保险基金财务制度》，结合本县实

际，制定本制度。

第二条本制度适用于本县城镇居民基本医疗保险基金

第三条本制度所称医疗保险基金（以下简称“基金”）,

是指为了保障参保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法

律、法规及本县有关规定，由个人分别按缴费类别缴纳以及

通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关

法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全

财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和

考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强

监督和检查，确保基金安全。

第五条基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政

专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位

和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第六条基金根据国家要求实行统一管理，建账、分账核

算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章基金预算

第七条基金预算是指医保事务所根据社会保险制度的

实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支

计划。

第八条每年度终了前，由医保事务所按县财政部门和县

社会保障部1

门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行

情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第九条医保事务所编制的年度基金预算，由医保事务所

审核汇总后送县财政部门审核，县财政部门同意并报县政府

批准后，由县财政部门及时通知县社会保障部门执行，并报

财政局、劳动和社会俣障局备案。县社会保障部门要及时将

批准的年度基金预算书面通知医保事务所。

第十条事务所要严格按批准的年度基金预算执行，并认

真分析基金收支情况，定期向县财政部门和县社会保障部门

报告预算执行情况。县财政部门和县社会保障部门要加强对

基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十一条遇特殊情况需要调整年度基金预算时，医保事

务所要编制调整方案，由县社会保障部门审核并送县财政部

门审核，县财政部门同意并报县政府批准后，由县财政部门

及时通知县社会保障部门执行，并按照要求报财政局、劳动

和社会保障局备案。

县社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知医

保事务所。

第三章基金筹集

第十二条基金按国家和本县有关征缴规定按时、足额地

筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十三条基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财

政补贴收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费个人缴纳的基本医疗保

险费收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存

入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指财政给予基金的补贴收入。

（四）其他收入是指滞纳金及其他经县财政部门核准的

收入。上述基金收入项目按规定形成基本医疗保险基金收入。

第十四条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本

医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金收入包括个人缴纳的基本医疗

保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他

收入。

第十五条医保事务所要定期将征收的基金及时缴存县

财政专户。县财政部门和医保事务所凭该凭证记账。

第四章基金支付

第十六条基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和

本县规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以

任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十七条基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、

上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对

象的基本医疗保险待遇支出。

（二）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机

构的基金支出。

（三）其他支出是指经县财政部门核准开支的其他非社

会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定构成基本医疗保险基金支出。

第十八条基本医疗保险基金的上解上级支出和其他支

出，在统筹账户中列支。

第十九条基本医疗保险待遇支出项目按规定形成社会

统筹医疗保险待遇支出。

社会统筹医疗保险待遇支出是指按本县医疗保险办法

规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费

用。

第二十条医保事务所应根据工作需要，在县财政部门和

县社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行分别设立

社会保险基金支出户（以下简称“支出户

支出户的主要用途是：接受县财政专户拨入的基金，暂

存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保

险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，

上解上级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金

及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。第二十一

条医保事务所应根据批准的基金年度预算，按月填写县财政

部门统一的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款

专用章，在规定的时间内报送县财政部门。对不符合规定的

凭证和用款手续，县财政部门有权责成医保事务所予以纠正。

县财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金

拨入医保事务所支出户。

第五章基金结余

第二十二条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。

第二十三条基金结余除根据经县财政部门和县社会保

障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，任何部门、

单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或

间接投资。

第二十四条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

(-)动用历年滚存结余中的存款；

(二)存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现

用基金购买的国家债券，具体按财政局规定办理;

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由

县财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关

规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的,

可由县社会保障部门提出，经县财政部门审核并报县政府批

准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章财政专户

第二十五条本制度所指的财政专户，是县财政部门按国

务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经县招

投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

县财政专户、支出户只在国有或国有控股银行开设。

第二十六条县财政专户的主要用途是：接收医保事务所

征缴医疗保险费收入，该账户资金形成的利息收入以及支出

户转入的利息收入等，接收县财政补贴收入等。

第二十七条县财政专户发生的利息收入，直接计入县财

政专户。医保事务所支出户产生的利息收入，及时划缴县财

政专户。

县财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财

政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交

医保事务所记账和备查。第二十八条财政补贴收入由国库直

接划入财政专户。

县财政部门凭国度出具的拨款单记账，同时，县财政部

门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证

复印件，交医保事务所记账和备查。

第七章资产与负债

第二十九条资产包括基金运行过程中形成的现金、银行

存款（含财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款

项等。

医保事务所负责现金的管理，建立健全内部控制制度。

现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂

行条例》。

医保事务所要及时办理基金存储手续，按月与开户银行

对账。医保事务所和县财政部门要定期相互对账，保证账账、

账款相符。

第三十条负债是指基金运行过程中形成的各种借入款

项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿

付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由医保事务所查

明原因提出申请，经县财政部门批准后，转入相关基金的其

他收入。

第八章基金决算

第三十一条每年度终了后，医保事务所应根据县财政部

门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务

报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明

书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管

理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及

其他需要说明的事项。医保事务所可根据工作需要，增加基

金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、

手续完备、内容完整、报送及时。

第三十二条医保事务所编制的年度基金财务报告在规

定期限内经

县社会保障部门审核汇总后，送县财政部门审核，经县

财政部门同意后报县政府批准。批准后的年度基金财务报告

为基金决算。

第九章监督与检查

第三十三条医保事务所要建立健全内部管理制度，定期

或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基

金管理的监督。

第三十四条县社会保障、财政和审计部匚等要定期或不

定期地对支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行

监督检查，发现问题及时纠正，并向县政府和县社会保障基

金监督委员会报告。

第三十五条下列行为属于违纪或违法行为:

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关

款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十六条有第三十五条所列行为的，应区别情况、限

期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金;

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项;

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第三十七条对有第三十六条所列违纪或违法行为的单

位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国

行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费

征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时

上缴国库。

第十章附则

第三十八条本制度仅对其内容体系的核心要点进行了

原则性的概括，涉及财务会计的具体管理办法或操作规范,

在不违背国家财务会计法律、行政法规、规章、规定的前提

下，依据本制度编制，经事务所主任批准后执行。

第三十九条本制度自发文之日起执行。

【篇6】与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

第一章总则

第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，

提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益,

根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本

医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》

等法律法规，制定本办法。

第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健

康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡

的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，

为参保人员提供适宜的药品服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管

理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协

议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经

办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点

零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下

简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考

核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及

有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。

第二章定点零售药店的确定

第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需

求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求

等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。

第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件

的零售药店均可申请医疗保障定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、

临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该

零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期

内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规

定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1

年以上劳动合同且在合同期内;

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分

区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、

财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医

保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接

口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直

接联网结算，建立医俣药品等基础数据库，按规定使用国家

统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规

定的其他条件。

第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障

定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表;

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要

负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其

劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

（A）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其

他材料。

第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构

应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料

之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符

合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估

小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专

业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个

月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括:

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、

企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书

及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务

制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联

网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评

估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳

入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不

合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日

起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年

内不得再次申请。

省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际

情况，制定具体评估细则。

第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协

商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地

市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议

并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权

利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协

议约定。医保协议期限一般为1年。

第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议

的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定

点申请:

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日

起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年

但未完全履行行政处制法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满

1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重

违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失

信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点零售药店运行管理

第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服

务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对

完善医疗保障政策提出意见建议等权利。

第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨

询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合

规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病

购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。

经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约

定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店

不得作为医保欠费处理。

第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。

鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记

录“进、销、存”情况。

第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信

用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定

的药品价格政策。

第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内

处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。

外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点

零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。

第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加

由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政

策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠

正医疗保障基金使用不规范的行为。

第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的

定点零售药店标识。

第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地

区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费

用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、

存”数据，并对其真实性负责。

第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保

费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政

部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参

保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代

购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医

保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应

在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使

用人与参保人员身份是否一致。

第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内

药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核

查。

第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息

系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员

隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系

统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全

面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数

据。

第四章经办管理服务

第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行

管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考

核和财务记账等所需要的信息数据等资料。

第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、

协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经

办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服

务。

第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保

障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供

医疗保障咨询、查询服务。

第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强

医疗保障基金管理。

第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度,

明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等

岗位责