2016上半年不良事件分析

2016年上半年不良事件分析护理部护理质量与安全管理委员会

内容：总体情况不良事件根因分析及整改措施案例分析关于不良事件上报的几个强调

总体情况

2016年上半年全院各科室共主动上报97例不良事件，并提交了原因分析、整改措施，1例不良事件漏报。

总体情况2016上半年不良事件汇总表事件类型例数百分比累计百分比跌倒2228.68%28.72%给药错误1616.49%45.17%导管滑脱1515.46%60.63%操作不当1212.37%73%坠床1010.31%83.31%潜在隐患55.15%88.46%意外事件44.12%92.58%药物外渗22.06%职业暴露22.06%猝死22.06%其他自杀11.03%财物丢失11.03%家长将孩子手挤伤11.03%设施故障11.03%沟通不良11.03%患者自己开水烫伤11.03%自行离院，检查延误11.03%合计97

总体情况科室跌倒给药错误导管滑脱操作不当坠床潜在隐患意外事件药物外渗职业暴露猝死其他合计心内科11肾内科123神内科1024117老干科11消化科11呼吸科11儿科2417重症二111012骨一科1539骨二科212117普外二112普外一112泌尿外112五官科211217妇产科112中医科4116感染科11康复科1214手术室415急诊科1211117合计221615121054222797

根据80/20原则，前5项为重点改善项目。总体情况

共20个科室发生不良事件，即所有临床一线科室都发生了不良事件，具体情况见表：总体情况

2016上半年不良事件涉及护士详细情况。见表：总体情况

从上表分析可看出，工作年限3年以下、5-10年，职称低的护士是发生不良事件的高风险人群，工作时间3年以下的护士缺乏临床经验，5-10年的护士心理松懈，是护士长督查的重点对象。总体情况

发生时段汇总总体情况从图表可看出不良事件发生的高峰时段为工作日的白班和夜班，考虑原因为：白班病人多，出入院手续办理多，工作量大，治疗集中；晚上相对人力资源薄弱。

（一）跌倒本季度共发生跌倒22例，其中院内20例，院外2例。不良事件原因分析及整改措施跌倒分布例数科室10神内4中医科2五官科1重症二、普外一、泌尿外、感染科、康复科、急诊科

不良事件原因分析及整改措施

1.管理方面：1)22例跌倒事件中有15例发生在晚夜班，为科室人力资源相对薄弱的时段。2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护士缺乏风险预判能力。3)上级护士缺乏对年轻护士的指导。4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况。不良事件原因分析及整改措施

2.环境：1）11例不良事件发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设施不完善的卫生间、水房、走廊，9例发生在床旁考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压致跌倒。2)鞋底不防滑或不合适不良事件原因分析及整改措施

3.医护人员：风险意识和跌倒评估不到位。2)缺乏与病人的沟通，巡视较少。3)对病人的预防跌倒相关知识健康教育不够。4）医生：医生缺乏共同预防患者跌倒的意识不良事件原因分析及整改措施

4.陪护不良事件原因分析及整改措施跌倒多数发生在老年患者较多的科室，由家属陪护或无陪护时较多，原因为：迫于经济原因不愿请职业陪护，提高了跌倒风险；家属未接受过专业培训，缺乏跌倒及预防跌倒的相关知识，尤其是多人轮流陪护的病人，家属在交接班时易漏交接护士交代过关于预防跌倒的注意事项，增加了发生跌倒的风险。

整改措施：1.从科室层面加强低年资护士的跌倒风险评估培训；责任组长，护士长加强监管。2.护理部质控办将不定期对部分病例进行抽查，并下科室督查。3.落实好交接班制度，重点病人做到口头、书面、床旁交接。4.落实好各项防跌倒措施，将防跌倒十知道汇编入《健康教育手册》。并告知轮流陪护的家属及时翻阅手册。不良事件原因分析及整改措施

5.做好健康教育，病人尽量不穿拖鞋，如确实要穿，提醒患者一定要穿防滑拖鞋。6.做好病房管理，洗手间、走廊尽量保持干燥，如有积水及时处理，并放置“小心滑倒”警示标牌。7.针对院外跌倒事件，科室对离院外出的病人要有风险防范管理的意识，签署离院责任书，可在一定程度上避免投诉。目前护理部已要求病人入院跌倒评估100%，通过评分筛查高风险人群，凡高危人群必须悬挂醒目标示，做好解释沟通，采取合理得预防措施，尽量减少跌倒事件发生。

不良事件原因分析及整改措施

（二）给药错误共16例不良事件原因分析及整改措施给药错误具体分型类型例数构成比患者错误1062.5%药物错误318.75%漏用药物318.75%合计16100%

不良事件原因分析及整改措施

具体分析：1.方法：1)给药错误事件均应未严格执行查对制度所致。2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通，发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。3)手写瓶签出错的风险更大。不良事件原因分析及整改措施

2.责任人（医生、护士）：1)给药错误事件中均因责任人工作欠仔细，责任心不强引起。2)对药物的药理知识欠缺。3)用药的安全意识不够。

不良事件原因分析及整改措施

3.护士长：1)科内的药物使用，核心制度培训不足。2)督查不够，核心制度未落实到位。4.环境：1)现目前我院电子病历系统不够完善。2)其中事件多发生在相对病人较多的科室及急诊临观病人。病人多，流动量大，护士工作量大。不良事件原因分析及整改措施

整改措施：1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。2.护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。3.对于新入科护士必须进行入科介绍，熟悉科室环境、护理常规等。4.轮转护士落实“一对一”带教，多指导，多提问。5.加强临观病人的管理，及时巡视，提供必要的需求。6.医护之间及时沟通，尤其是发现医嘱有误或医嘱模糊时，必须澄清。不良事件原因分析及整改措施

（三）导管滑脱共15例不良事件原因分析及整改措施

具体分析：人：1）护士长：重症二发生10例，护士长对防导管脱落的意识不够，对年轻护士的培训不到位。2）护士：责任心不强，工作欠仔细；缺乏经验，风险性意识不足，对患者评估不够，健康教育不足。3）患者：缺乏相关知识；未认识到导管的重要性，舒适的改变均为发生拔管的风险因素；依从性差。4）陪护：12名患者均为无陪护，家属未认识到管道的重要性，同时也缺乏预防管道脱落的相关知识。不良事件原因分析及整改措施

方法：1.多数患者进行了保护性约束，但护士未充分评估约束是否有效。2.对患者的健康教育不到位，未让其意识到导管的重要性，1名患者是在自行翻身时滑脱。3.导管固定不牢。不良事件原因分析及整改措施

整改措施：1.护士在落实核心制度时不能流于形式，更应该富有责任心，及时巡视病房，尤其是一人单独值班时，重点人群、重点项目应仔细观察，及时发现问题、解决问题。要求护士掌握管道脱出的应急预案。2.加强对病人及家属进行管道相关的健康教育。3.落实基础护理，管道妥善固定，提高患者的舒适感。4.护士长加强督查。不良事件原因分析及整改措施（四）上半年共上报操作不当12例，包括标本错误、器械不符合无菌要求、输液器选择错误等，均未发生严重后果。

不良事件原因分析及整改措施

（五）坠床共10例，均为院内发生不良事件原因分析及整改措施坠床分布例数科室4神经内科4儿科1消化科、急诊科

（五）坠床共10例，均为院内发生不良事件原因分析及整改措施坠床多发生于老年患者及婴幼儿患者，无自主活动能力。

具体分析：1.人1)病人原因：患者方面原因汇总表影响因素例数占发生人数的比例年龄

＞70岁440%40-60岁220%＜2岁440%不良事件原因分析及整改措施

2)护士：对安全隐患的预见性不强，缺乏风险意识，评估不足。3)陪护：幼儿坠床多为爷爷奶奶陪护，精力有限，尤其是夜间疏忽大意。2.管理：1)护士长对预防坠床措施落实督查不到位。2)健康教育缺乏，无针对性。3.环境：辅助实施不到位。儿科病床无床档。不良事件原因分析及整改措施

整改措施:1.加强护士风险评估能力，尤其是高风险人群，落实分级护理制度，巡视及时。2.护士长落实防坠床措施督查。3.加强与护理中心的沟通，强调陪护职责，提高家属责任心。不良事件原因分析及整改措施

（六）上半年共上报隐患5例，主要是自杀、自残等。隐患因发现及时，处置沟通得力均为发生不良后果。不良事件原因分析及整改措施

案例分析

案例一护士甲转抄口服药医嘱将床号抄错，轮转护士在无带教老师陪同下为患者发药，只核对床号，未核对姓名及腕带，次日护士乙发现错误立即告知医生并停药，观察病情变化，无不良反应。案例二护士甲经三查七对后为患者输液后，挂输液卡时未再次核对，将输液卡挂错，输第二组液体时患者家属发现输液卡信息不符，要求停止输液并怀疑第一组液体是否正确，当班护士封存第二组液体，封存液体时用医用胶布封口，家属认为行为不严密，存在风险，要求拍照，后到护理部反映情况，不良事件上报表与家属所反映的情况描述有出入。案例分析

思考：从以上两件相似案例你得到哪些启发？1、如何正确处理给药错误？2、护士态度及医生的处理意见是否重要？3、需要封存药物时是否需要家属与护士双签名并让家属拍照？4、轮转护士该如何带教？案例分析

关于不良事件上报的几个强调

一、科内组织学习最新修订的《护理不良事件报告制度》，严格按照制度执行。尤其是事件定性，务必按照制度界定。二、护士长仔细审查报表内容，切忌内容自相矛盾。审阅后及时签名、签时间。三、护理部强调：职业暴露属于上报范围，科内发生后请主动上报。关于不良事件上报的几个强调关于不良事件上报的几个强调四、处理措施与整改措施区别不清