宠物医院诊疗风险及后果免责协议

宠物医院诊疗风险及后果免责协议合同编号：__________甲方（宠物医院）：名称：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（宠物主人）：姓名：____________________地址：____________________联系方式：________________一、协议的介绍与说明1.协议的背景与目的本协议旨在明确宠物医院在为宠物提供诊疗服务过程中可能存在的风险，以及在特定情况下宠物医院的免责范围。通过本协议，宠物主人将对诊疗过程中的风险有更清晰的认识，并在知情的基础上做出决策。2.定义与解释（1）“诊疗服务”指甲方为乙方的宠物提供的疾病诊断、治疗、预防等相关医疗服务。（2）“诊疗风险”指在诊疗服务过程中，由于各种不确定因素可能导致的宠物健康损害、治疗效果不理想甚至死亡等后果。二、宠物医院的信息与资质1.宠物医院的名称、地址与联系方式甲方宠物医院名称为[宠物医院具体名称]，位于[详细地址]，联系电话为[电话号码]。2.宠物医院的营业执照与相关资质证明甲方具备合法的营业执照及相关诊疗资质，能够为宠物提供专业的诊疗服务。甲方应在乙方要求时，提供相关资质证明文件的复印件。三、宠物主人的信息与责任1.宠物主人的姓名、地址与联系方式乙方作为宠物的主人，姓名为[宠物主人姓名]，居住地址为[详细地址]，联系电话为[电话号码]。2.宠物主人对宠物健康状况的陈述与保证乙方应如实向甲方陈述宠物的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、近期的饮食和行为变化等。乙方保证所提供的信息真实、准确、完整。如因乙方提供虚假或不完整的信息导致诊疗失误或其他不良后果，乙方应承担相应的责任。四、诊疗服务的内容与范围1.诊疗服务的项目与具体内容甲方将根据宠物的病情和实际需要，为其提供相应的诊疗服务，包括但不限于体格检查、实验室检查、影像学检查、疾病诊断、药物治疗、手术治疗等。具体的诊疗项目和内容将根据宠物的实际情况在诊疗过程中确定。2.诊疗服务的时间与地点安排诊疗服务将在甲方的宠物医院内进行，地址为[医院地址]。诊疗时间将根据甲方的工作时间和宠物的病情需要进行安排。甲方将尽量为乙方提供方便的诊疗时间安排，但如因特殊情况需要调整诊疗时间，甲方将提前通知乙方。五、诊疗风险的告知与理解1.常见诊疗风险的说明（1）在诊疗过程中，宠物可能会对药物产生过敏反应，导致皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等症状。（2）某些检查和治疗可能会引起宠物的不适或疼痛，如采血、注射、手术等。（3）由于宠物的个体差异和病情的复杂性，治疗效果可能不理想，甚至可能出现病情恶化的情况。2.特殊诊疗风险的提示（1）对于一些高风险的诊疗项目，如重大手术、复杂的疾病治疗等，甲方将向乙方详细说明可能存在的风险和并发症，并要求乙方签署单独的知情同意书。（2）如果宠物患有某些特殊疾病或处于特殊生理状态，如老年宠物、患有心脏病或糖尿病的宠物等，诊疗风险可能会相应增加。甲方将根据宠物的具体情况，向乙方进行风险提示。六、免责条款的详细说明1.一般免责情形的列举（1）如果宠物的病情超出了当前医学科学的认知范围或治疗能力，导致治疗效果不理想或出现不良后果，甲方不承担责任。（2）如果宠物在诊疗过程中不配合治疗，如挣扎、咬人等，导致诊疗无法正常进行或出现意外情况，甲方不承担责任。（3）如果因不可抗力因素，如自然灾害、战争、疫情等，导致诊疗服务无法正常进行或出现不良后果，甲方不承担责任。2.特定情况下的免责规定（1）在进行手术治疗时，如果出现不可预见的并发症或意外情况，如大出血、感染等，甲方将尽力采取措施进行救治，但不承担因此导致的不良后果的责任。（2）如果宠物在诊疗后出现复发或转移等情况，且该情况是由于宠物自身的病情特点或个体差异导致的，甲方不承担责任。七、宠物主人的知情与同意1.宠物主人对诊疗风险的知晓确认乙方已充分了解并知晓诊疗服务过程中可能存在的风险，包括但不限于上述常见诊疗风险和特殊诊疗风险。乙方愿意承担这些风险，并同意甲方在诊疗过程中根据宠物的病情需要采取相应的诊疗措施。2.宠物主人对免责条款的同意表示乙方已仔细阅读并理解本协议中的免责条款，包括一般免责情形和特定情况下的免责规定。乙方同意在符合法律规定和公平原则的前提下，接受这些免责条款的约束。八、诊疗过程中的注意事项1.宠物主人的配合义务（1）乙方应按照甲方的要求，按时将宠物带到医院进行诊疗，并遵守医院的相关规定和秩序。（2）在诊疗过程中，乙方应积极配合甲方的工作，如实回答医生的询问，协助医生进行检查和治疗。（3）如果乙方对诊疗方案有任何疑问或建议，应及时与甲方沟通，共同协商解决。2.宠物医院的告知义务（1）甲方应向乙方详细说明诊疗方案的内容、目的、风险和预期效果，保证乙方充分了解并同意该方案。（2）在诊疗过程中，甲方应及时向乙方告知宠物的病情变化和治疗进展情况，让乙方能够及时了解宠物的健康状况。（3）如果甲方需要对诊疗方案进行调整，应提前向乙方说明原因和调整后的方案内容，并征得乙方的同意。九、争议解决的方式与途径1.协商解决的程序与要求若双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商的方式解决。协商应在一方提出书面协商请求后的[具体天数]天内开始，并在[具体天数]天内完成。协商过程中，双方应本着诚实信用、公平合理的原则，积极寻求解决方案。2.仲裁或诉讼的选择与规定（1）如果协商未能解决争议，双方同意将争议提交至[仲裁机构名称]进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）或者，双方也可以选择向有管辖权的人民法院提起诉讼。在诉讼过程中，双方应遵守法院的程序和判决。十、协议的变更与终止1.协议变更的条件与程序（1）本协议的任何变更或补充须经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。（2）在履行本协议过程中，如果出现法律法规的变化或其他不可抗力因素，导致本协议的部分条款无法履行或需要变更，双方应根据实际情况进行协商，及时调整协议内容。2.协议终止的情形与后果（1）本协议在以下情况下终止：双方履行完本协议约定的义务；双方协商一致终止本协议；因不可抗力或法律法规的变化导致本协议无法继续履行。（2）协议终止后，双方应根据协议的履行情况进行结算。如甲方已经为宠物提供了部分诊疗服务，乙方应按照约定支付相应的费用。如乙方已经支付了全部费用，但甲方未能完成全部诊疗服务，甲方应按照实际完成的工作量退还相应的费用。十一、法律适用与管辖1.适用的法律法规本协议的签订、履行、变更和终止均适用[具体法律法规]。如本协议中的任何条款与法律法规相冲突，应以法律法规的规定为准，但不影响本协议其他条款的效力。2.管辖法院的确定（1）双方同意，如因本协议发生争议，应由[具体法院名称]管辖。该法院对本协议项下的争议具有专属管辖权。（2）双方明确表示，在选择管辖法院时，已经充分考虑了本协议的签订地、履行地、双方的住所地以及争议的性质等因素，认为该法院是解决争议的最适当的法院。十二、其他条款1.协议的完整性与独立性（1）本协议构成双方之间关于宠物诊疗服务的完整协议，取代双方之前就该事项达成的任何口头或书面协议。（2）本协议的各项条款是相互独立的，如其中任何一项条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。2.通知与送达的方式（1）双方之间的任何通知或文件应以书面形式送达，并可以通过邮寄、传真、邮件等方式进行。通知或文件的送达日期以实际收到日期为准。（2）双方应在本协议中明确各自的送达地址和联系方式。如一方的送达地址或联系方式发生变化，应及时通知对方，否则由此导致的通知无法送达的后果由该方承担。十三、协议的生效与期限1.协议的生效日期本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.协议的有效期限本协议的有效期限为自生效之日起[具体期限]。在协议有效期内，双方应按照协议的约定履行各自的义务。协议期满后，如双方无异议，则本协议自动延续[延续期限]。如双方有异议，应在协议