三级综合医院评审路径课件

三级综合医院评审三级综合医院评审路径一、评审专家人员组成

由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中抽取2-3名护理专家。（一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清）三级综合医院评审路径二、护理评审组承担的任务1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款；

2.对第三章的部分条款进行评审评价；

3.参加人力资源的评审评价；4.参加医院感染管理的管理系统追踪；

5.参加危重症管理的管理系统追踪；6.参加个案追踪。三级综合医院评审路径第五章护理管理与质量持续改进（5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款2条）第三章：患者安全检查结果汇总表（3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款，其中核心条款2条）三级综合医院评审路径三、检查步骤•查看部门文件、材料等•

依据标准及文件抽查临床科室•

特殊科室检查•

进一步检查核实•

汇总检查结果三级综合医院评审路径传统法、访谈法、追踪法（一）提问、访谈对象

1.医院领导

2.科主任、医生

3.护理部主任、科护士长、护士长、护士

4.护理员、清洁工

5.病人、家属四、检查方法三级综合医院评审路径（二）各级人员访谈内容1.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。2.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等。三级综合医院评审路径3.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。三级综合医院评审路径4.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。5.病人、家属：满意度、感受、陪护等。三级综合医院评审路径（三）实地查看及追踪内容人力配置：全院：随机抽查6个月内某日住院人数及护士总人数两个科室：随机抽查6个月内某日住院人数及护士人数保障措施：后勤、药剂、供应等→实地查看→访谈一线人员→与其他组成员随机询问护士外出所承担的工作。1.护理支持体系：三级综合医院评审路径2.绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效3.岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责三级综合医院评审路径4.排班模式：班次名称、责任包干、不超过8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。

三级综合医院评审路径5.药品管理：各种备药目录并合理、审批表、高风险药品管理、易混淆药管理、常规备用药管理、毒麻药管理、贵重药管理、化疗药管理、胰岛素注射管理、冰箱药管理、病人口服药管理、自备药管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。三级综合医院评审路径6.输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。

三级综合医院评审路径7.不良事件上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生→原因分析→整改措施→效果数据。三级综合医院评审路径8.危急值报告：危急值范围、报告流程、记录、处理、培训、知晓、

9.仪器设备管理：各种仪器设备使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、（电子血压计、便携式血糖仪管理）三级综合医院评审路径10.患者身份确认：查对制度完善→实地查看执行情况→预设问题提问→督导检查记录→问题分析整改→抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等

11.洗手：医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施。三级综合医院评审路径12.人员培训：护理管理人员、新护士、临床护士分层培训、记录、培训效果。

13.专科培训：卫生部大纲执行、培训记录、培训效果、专科护士人数、工作职责及发挥情况。

14.分级护理：体现专科化、细化、公示、病人和家属知晓率、与病情符合程度。三级综合医院评审路径15.应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工→如何处理→培训→计划→签到→效果（有培训、有演练、能知晓）、护士基础生命支持（BLS.HE）和心肺复苏（CPR）的培训规定及记录。

应急预案三级综合医院评审路径16.健康教育：专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、有专科化的健康教育的材料。17.患者评估：门诊、住院患者评估的项目及完成时间规定、疼痛评估及复评时间的规定、儿童评估的规定、评估后的记录等。三级综合医院评审路径重点科室：急诊室：抢救物品药品、各班职责、病人交接、应急预案、培训、考核人员资质等手术室：药品管理、流程、核对制度、预案、培训、考核等（手术安全核查：制度是否完善、提问核查步骤、内容等、部门监管落实记录、100%落实情况）

供应室：各岗职责、紧急预案、流程、监测、培训、考核等三级综合医院评审路径ICU：布局、设施、人力、职责、评分等新生儿科及儿科：床护比、消毒隔离、培养结果等透析：责任制落实、工作排班、职责、消毒等介入科等：护士职责、规范、抢救车、冰箱等感染科：护士职责、