社会保障学第二节医疗保险课件

医疗保险社会保障学第二节医疗保险本节内容概述医疗保险的基本内容中国的医疗保障社会保障学第二节医疗保险一、概述（一）医疗保障体系公共卫生基本医疗保险***社会医疗救助补充医疗保险和商业医疗保险社会保障学第二节医疗保险（二）医疗保险的概念专指社会保险制度中的一个项目，社会医疗保险，它是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。社会保障学第二节医疗保险五层含义：国家立法强制对象是劳动者权利和义务结合，体现互助共济疾病风险社会化程度高社会保障学第二节医疗保险（三）医疗保险的基本特征待遇支付形式为非定额的费用补偿补偿期短、受益时间长涉及关系复杂医疗服务消费具有不确定性和被动性社会保障学第二节医疗保险二、医疗保险的基本内容（一）医疗保险关系的当事人及其关系政府医疗保险机构医疗服务供给者医疗服务需求者雇主社会保障学第二节医疗保险1、政府的责任推动立法规划和构建医保体系监督医保运行为医疗保险制度提供配套（公共卫生、医疗救助、医药流通等）必要时的财政支持社会保障学第二节医疗保险2、医疗保险机构具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，一般为公营机构。工作职责：制定相关法律法规征费（税）确立医疗服务机构及服务方式确定医疗费用支付方式医疗费用结算对医疗服务过程进行监督管理和运营医保基金社会保障学第二节医疗保险3、医疗服务供给者定点医院医生定点药店社会保障学第二节医疗保险4、医疗服务需求者也称为被保险人，即由投保人指定的为其缴费的、享有医疗保险待遇的自然人。大部分国家：集权利义务于一身少数国家：单纯的权利享受者社会保障学第二节医疗保险5、雇主医疗保险费缴费方之一，单纯的义务主体。社会保障学第二节医疗保险医疗保险机构雇主医疗服务供给者被保险人（医疗服务需求者）医疗服务自付费用保险费保险费支付费用社会保障学第二节医疗保险（二）医疗保险对象指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。取决于：经济发展水平国民的价值取向与政策选择目标：覆盖全民社会保障学第二节医疗保险（三）医疗保险基金的筹集医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和个人征收医疗保险费（税）来筹集。筹资渠道筹资模式缴费方式社会保障学第二节医疗保险筹资渠道不同国家采取不同的筹资渠道，也有同一国家内部采取多种形式的筹资渠道。政府全额负担政府和个人共同负担政府、雇主和个人三方负担全额个人负担社会保障学第二节医疗保险筹资模式现收现付制积累制混和制社会保障学第二节医疗保险缴费方式固定保费金额与工资或收入挂钩社会保障学第二节医疗保险（四）医疗保险费的支付医疗保险机构依据法律或合同规定，对被保险人因患病而发生的医疗费用进行支付。支付方式的好坏直接影响医疗保险费用的控制和医疗保险体系运行的成效。社会保障学第二节医疗保险1、按支付主体分为：一体化支付：医疗保险机构与医疗服务供给者为一体，既为参保者提供医疗服务，又负责医疗费用的筹资与支付。分离式支付：支付方与医疗服务供给者分别为两个系统。社会保障学第二节医疗保险2、按支付时间分为：后付制预付制

社会保障学第二节医疗保险3、按支付标准分为：按项目付费按人头付费总额预算包干按病种付费工资制……社会保障学第二节医疗保险按项目付费根据医疗提供机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用优点：操作方便、适用范围广缺点：医疗机构有提供过渡服务甚至虚报的动机社会保障学第二节医疗保险按人头付费医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准支付医疗服务费用。优：有利于医疗费用控制和卫生资源的合理利用缺：可能鼓励医疗机构减少服务提供或降低服务质量丹麦、荷兰社会保障学第二节医疗保险总额预算包干医疗保险机构通过服务地区的人口密度、人口死亡率、医院规模、服务数量质量等情况进行总和考察和测算后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用。英国、加拿大、澳大利亚等社会保障学第二节医疗保险按病种付费按疾病种类及轻重程度分级，结合病人条件形成若干组，针对不同组制定不同价格标准，按照价格标准对该组某级的疾病治疗过程进行一次性支付。优：控制和减缓医疗费用上升缺：恰当的分类很困难；医生有升级诊断的动机；标准需要频繁调整，管理成本高。社会保障学第二节医疗保险工资制医疗保险机构对提供医疗服务的医务人员发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。优：控制成本缺：医务人员缺乏激励，可能导致服务质量下降。社会保障学第二节医疗保险同一国家可能同时采取多种支付方式提示：如何看待医疗费用增长社会保障学第二节医疗保险三、中国的医疗保障（一）传统医疗保障制度（20.50）公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗社会保障学第二节医疗保险（二）医疗保障制度改革探索20.801992深圳市社会保险暂行规定1993.11十四届三中全会明确统账结合1994年两江试点统账结合1998.12全国全面改革效果不理想2000.7“一个目标、两个核心、同步推进三项改革”2008医保改革方案出台社会保障学第二节医疗保险目前的三大内容城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗社会保障学第二节医疗保险（三）城镇职工基本医疗保险制度的

主要内容1、基本原则与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都参加，实行属地管理；保险费由用人单位和职工双方共同负担；基金实行社会统筹和个人账户相结合的模式社会保障学第二节医疗保险2、人员范围城镇所有用人单位及其职工和退休人员3、筹资机制（可调整）用人单位按在职职工工资总额的6％（9%）个人按本人工资收入的2％退休人员不缴纳社会保障学第二节医疗保险4、统筹基金和个人账户个人缴费全部进入个人账户用人单位缴费部分进入个人帐户，部分进入统筹基金社会保障学第二节医疗保险5、医疗保险金给付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。低于当地年平均工资的10%——个人账户支付当地年平均工资的10%~4倍——统筹基金支付，个人负担一定比例高于当地年平均工资的4倍——其他途径（大病保险、企业补充、商业保险等）社会保障学第二节医疗保险6、社会化管理原则上以地级以上行政区为统筹单位统筹基金纳入专户，收支两条线，专款专用定点医疗机构和定点药店7、特殊政策规定离休人员、老红军、二级乙等以上革命伤残军人医疗待遇不变社会保障学第二节医疗保险城镇居民基本医疗保险制度针对城镇非从业居民（中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民）以大病统筹为主以家庭缴费为主，政府给予适当补助。基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。社会保障学第二节医疗保险新型农村合作医疗1983～1992随集体经济的瓦解而迅速滑坡，覆盖率不足10％1993提出”要发展和完善农村合作医疗制度“1994在全国27个省14个县试点1997达到重建高潮，制度设计也更科学合理，覆盖率达到17％