鼻咽癌的诊治研究进展

鼻咽癌的诊治研究进展★鼻咽癌是我国、东南亚及北非地区常见的恶性肿瘤之一,其发病率男性高达27.49/万,女性达10.51/万遗传因素环境因素病毒因素★家族聚集★免疫遗传：研究发现NPC与人类类白细胞抗原（HLA）相关★种族易感：黄种人高于白种人遗传因素★研究发现第一代美籍华人NPC发病率是当地居民的30倍，第二代为15倍，第三代有再下降趋势，但仍高于当地居民。★鼻咽癌的下降主要是角质化鳞癌减少，而未分化癌的发病率则维持稳定，提示减少的鼻咽癌发病主要与吸烟和其它环境因素改善有关★动物实验证明镍元素可促进亚硝胺盐诱发NPC，同时研究还证明NPC女性患者头发中锰元素高于正常人2.4倍，男性NPC患者只有镍元素显著升高，是健康人的1.68倍环境因素病毒因素★EB病毒：1964年Epstein和Barr在研究非洲儿童恶性淋巴瘤时发现★1970年,从鼻咽癌患者中发现EBV-DNA，尤其是未分化的鼻咽癌(NPC)。鼻咽癌好发部位：咽隐窝及顶后壁咽隐窝：咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一凹陷。←临床症状症状颈部淋巴结鼻部症状耳部症状脑神经症状涕中带血、倒吸血痰、鼻塞耳鸣、耳鼻塞感、听力下降ⅡⅢⅣⅤⅥⅨⅩⅫ头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降软腭瘫痪、进食返呛、声嘶、伸舌偏斜分型结节型

黏膜下型

溃疡型

影像学鼻咽肿物较小且局限时，仅表现为一侧咽隐窝稍变浅或两侧略不对称，CT诊断有一定困难，可采用增强扫描

MRI检查可以确定肿瘤的部位、范围及对邻近结构的侵犯情况。对放疗后复发的鼻咽癌，可以鉴别放疗后组织纤维化和复发的肿瘤。

[1]倪晨曦，鼻咽癌(NPC)患者局部侵犯情况的CT诊断与MRI诊断效果比较[J]，中外医疗2015（28）：193-194.鼻咽部位CT检出率为51.9%(27/52),MRI检出率为67.3%(35/52),MRI检查对鼻咽部位的检出率明显高于CT检查(χ2=4.2647,P=0.0389<0.05)；颅底部位CT检出率为13.5%(7/52),MRI检出率为40.4%(21/52),MRI在诊断鼻咽癌时对颅底部位的检出率明显高于CT检查(χ2=6.1386,P=0.0013<0.05)[1]。鼻咽癌的CT与MRI的诊断效果对比CT的主要优势在于拥有较高的组织密度分辨能力，组织影像不会出现重叠现象，能够清晰地显示出鼻咽部软组织的侵犯情况，具有较高的临床诊断价值。MRI

的主要优势在于拥有良好的软组织分辨力，可通过多参数、多方位成像来显示病灶处情况有着清楚的肿瘤界限，有利于放射治疗的照射范围的准确定位。★WHO病理分型（2005年版）有以下几种类型：Ⅰ型角化型鳞状细胞癌Ⅱ型分化型非角化癌Ⅲ型未分化型非角化癌病理92分期UICC/AJCC分期T1鼻咽腔内鼻咽腔内T2鼻咽腔、口咽、咽旁间隙SO线以前侵犯软组织a.侵及口咽和/鼻腔

b.侵及咽旁T3咽旁间隙SO线以后、颅底、翼腭窝，单一前组或后组颅神经损害累及骨质和/或副鼻窦T4前后组颅神经损害、副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝颅内受侵和/累及颅神经、下咽、颞下窝、眼眶及咀嚼肌间隙N0未扪及肿大淋巴结NX:区域淋巴结无法评估N0：无区域淋巴结转移N1上颈淋巴结直径＜4cm，活动单侧、锁骨上窝以上淋巴结≤6cmN2下颈淋巴结直径4~7cm双侧、锁骨上窝以上淋巴结≤6cmN3锁骨上淋巴结或直径＞7cma：淋巴结＞6cmb:锁骨上窝淋巴结M0无远处转移MX:无法评估M0:无远处转移M1远处转移M1:远处转移临床分期92分期UICC/AJCC分期ⅠT1N0M00:TisN0M0T1N0M0ⅡT2N0-1M0，T0-2N1M0a:T2aN0M0b:T1-2N0M0，T2bN0M0ⅢT3N0-2M0，T0-3N2M0T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳa:T4N0-3M0，T0-4N3M0b：AnyTAnyNM1a:T4N0-2M0b:AnyTN3M0c:AnyTAnyNM1

放疗首选放疗解剖位置位置隐蔽，位于颅底，众多重要血管和神经生物学特性非角化性鳞癌舌咽，迷走，副神经颈外动脉分支、颈内动脉静外静脉化疗诱导化疗PF方案同期放化疗PF方案放疗1-5周辅助化疗姑息化疗靶向治疗早期鼻咽癌的局部控制率达到９０％以上，但中晚期鼻咽癌的远处转移率仍高达３０％。生物靶向治疗是鼻咽癌治疗瓶颈的突破口。[2][2]孙燕，石远凯临床肿瘤内科手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００９：７１８－７１９．免疫治疗治疗手段主要包括：①应用确定的ＣＴＬ多肽或ＥＢ病毒ＣＴＬ抗原以诱发免疫反应或者回输在体外被激活的ＣＴＬ细胞进行治疗。②非特异性免疫治疗巨噬细胞吞噬抗原传递给淋巴细胞③肿瘤疫苗治疗 中国预防医学科学院曾毅院士研制EB病毒疫苗在动物试验阶段取得良好效果，其研制的鼻咽癌疫苗在2012年经国家药监局批准上临床试验研究，目前结果尚未公布。单克隆抗体表皮生长因子受体抑制剂

西妥昔单抗早已被ＦＤＡ批准可用于治疗鼻咽癌，有利于无进展生存期及总生存期，但对于一线化疗失败的复发或转移性鼻咽癌，加用虽然有一定的临床效果但不良反应较重，５０％的患者出现３～４级毒副反应。[3]2010NCCN年中国版头颈部肿瘤实践指南已将尼妥珠单抗作为联合放疗治疗鼻咽癌的方案之一[3]CHUADT.NICHOLLSJM.SHAMJS．Progonsticvalueofepidermalgrowthfactorreceptorrxpressioninpatientswithadvancedstagenasopharyngealcarcinomatreatedwithinduttionchemotherapyandradiotherapy［Ｊ］．InJRadiatOncolBiolPhys，59：11-20．血管生长因子抑制剂在６７％的鼻咽癌患者中过表达，血管生长因子的过表达还与较高的局部复发率和死亡率有关 为期３年的Ⅱ期多机构临床试验（ＲＴＯＧ０１５６）入组的４６例１８岁以上中晚期鼻咽癌患者，结果表明贝伐单抗在无进展生存期、总生存期皆显示出了一定优势。另外，贝伐单抗联合其他靶向药物治疗鼻咽癌的研究也在进行中，这些证据都支持抗治疗鼻咽癌。[4][4]LEENY，ZHANGQ，PFISTERDG．Additionofbevacizumabtostandardchemoradiationforlocoregionalyadvanednasopharyngealcarcionma(RTOG0615)：aphase2multi-institutionaltrial[J]．LancetOncol,2012,13：172-180．酪氨酸激酶受体抑制剂

用于晚期头颈部鳞状细胞癌的Ⅱ期治疗,患者耐受性好,有效率高。2014年ASCO报道了Ⅲ期临床试验研究,旨在针对阿法替尼相较于甲氨蝶呤应用于复发性和（或）转移性头颈部鳞状细胞癌患者的疗效和安全性进行评估。此项在１９个国家纳入４８３例患者的全球性临床试验的结果中显示，阿法替尼成为相较于化疗能够延缓之前治疗失败的头颈部鳞状细胞癌患者的肿瘤生长的首个TKI。[5][5]DUN