保健院医疗管理工作制度（2025版）

CCLXXII非医学剖宫产管理制度有效控制影响剖宫产率的医源因素、社会因素，加大宣传教育力度，完善相关制度，提高助产技术，实现有效降低剖宫产率的目标。非医学指征剖宫产率控制在10%以下。产科医务人员严禁实施趋利和避责行为的剖宫产手术，切实降低剖宫产率。产科医务人员要采取有效措施，大力提倡和促进自然分娩。加强对孕妇进行相关知识的宣传，提高孕妇及其家属对自然分娩的认识，帮助他们树立正确的分娩观，积极促进自然分娩。完善制度建设，加强产科质量关键环节的管理，采取多种措施减少产程中不必要的医疗干预，减少并发症，提高助产质量。必须严格熟练掌握剖宫产手术医学指征，做到科学手术，严禁开展无手术指征及择期的剖宫产手术。在临床应用过程中，对于没有剖宫产指征，孕妇及其家属要求实施剖宫产手术的，产科医生及助产人员要耐心细致地进行解释，对符合剖宫产手术医学指征的，也要向其充分讲清剖宫产手术的利弊，在知情同意的原则下，严格履行手术签字手续。改变服务模式，要改变传统的助产模式，实行人性化、个性化、科学化的导乐助产模式，让孕妇及家人能预先充分了解产程的进展，减少因信息不足造成的焦虑和紧张，降低因精神因素导致难产的发生。分娩过程中要配有助产士陪同，产科医生要及时检诊，增加产妇及其家属的安全感和自信心。严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。科室要加大监管和专项监督工作力度，对不遵循手术指征盲目实施剖宫产手术，使剖宫产率居高不降要按制度严肃处理。控制剖宫产率管理制度严格手术审批制度。除急诊剖宫产手术外，所有择期剖宫产手术必须经科室主任批准，严禁开展择时、无指征剖宫产，提高产科质量，确保母婴安全与健康。正确掌握剖宫产手术指征，剖宫产手术需由中级职称以上的妇产科医师组织相关专业医师召开术前讨论会，并形成剖宫产手术术前讨论记录。严格执行高危孕产妇分级管理制度，及时做好高危孕产妇的转诊工作。高危孕产妇剖宫产手术必须有儿科医师在场。产科医师实行24小时值班制，成立由业务院长、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等相关人员组成的产科抢救小组和新生儿抢救小组。规范产科病历，剖宫产手术应有术前小结、手术、麻醉知情同意书及患者授权书、输血治疗同意书，术后有手术情况知情书、麻醉记录、手术记录等。严格遵守手术室管理制度，包括手术器械、物品消毒灭菌管理、消毒隔离、查对清点制度等。产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时，产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理，大力宣传自然分娩，消除孕妇的紧张心理，减少由精神因素造成的难产。产科负责对相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容，进一步提高妇产科人员的业务素质和技术水平，熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术，熟练处理剖宫产手术中的异常情况，如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量，科学控制和降低剖宫产率，剖宫产率控制在40%左右。严格控制剖宫产率，把剖宫产手术指征纳入科室的日常管理。控制剖宫产率保障措施加强产前检查的力度,早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施,及时纠正胎位不正。加强孕期指导,合理指导孕期饮食,避免巨大儿产生。加强产前检查及产前健康教育,主动向孕妇及其家属进行自然分娩知识宣传,消除产妇的恐惧、紧张情绪。在科室内张贴自然分娩好处和剖宫产风险的宣传材料,努力营造降低剖宫产的氛围。细心观察产程,及时纠正有可能导致剖宫产的因素。产妇入院后,医务人员热情接待,加强医患沟通,让产妇对医务人员有信任感、依赖感,建立和谐的医患关系。提高医务人员的政治素质,树立科学分娩的意识。坚持惠民利民,为母子两代谋利益。妇产科、孕妇学校负责向孕产妇及家属宣传自然分娩的好处及剖宫产的危害。孕妇住院分娩时,产科人员应加强孕产妇的健康教育和心理护理,大力宣传自然分娩,消除孕妇的紧张心理,减少由精神因素造成的难产。妇产科负责对相关专业技术人员的培训,把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容,进一步提高妇产科工作人员的业务素质和技术水平,熟练掌握剖宫产适应症、禁忌症和操作技术,熟练处理剖宫产术中的异常情况,如胎儿娩出困难、术中大出血、羊水栓塞、子宫切口撕裂等。提高产科水平和质量,科学控制和降低剖宫产率,剖宫产率控制在45%以下,每超过1个百分点,罚科室200元。瘢痕子宫阴道试产制度一、瘢痕子宫阴道试产必须主治医师及以上资质员人员评估。评估结果写入病例。具体内容包括有无绝对禁忌症(2次剖宫产史,子宫肌瘤剔除病史,倒T子宫切口病史,骨盆狭窄及头盆不称），此次检查宫颈成熟度及宫颈评分,评估人员的名字及资质。二、病房医生必须签有阴道试产风险同意书,内容必须包括致命性的胎儿死亡、胎儿窒息脑瘫、子宫破裂后无法修补导致的子宫切除及孕产妇休克甚至死亡,需签署紧急剖宫产手术同意书。医生必须签名。三、产房医生30分钟内再次评估病人,如有疑问,30分钟内和病区评估医生再次沟通。如果需要手术,由病区医生实施手术。四、宫口开大2-3公分由助产士联系实施硬膜外麻醉分娩镇痛，并同时由产房医生检查血常规、血凝分析、心电图,此时备血、皮试,再次确认紧急剖宫产手术同意书是否签署。由护士交代患者流质饮食。有高年资助产士负责。五、宫口开大6公分由医生检查宫口并再次进行评估胎位,头盆不称及梗阻性难产等指标,并交代妇禁食,不禁水。记入病程。持续胎心监护。由助产士检查急诊剖宫产物品是否齐全,新生儿窒息复苏并通知麻醉师可随叫随到。急诊剖宫产分级管理制度结合本院实际,我院根据剖宫产指征将急诊剖宫产手术分级管理,内容如下：一级急诊剖宫产指征:脐带脱垂,胎盘早剥,前置胎盘伴出血，子宫破裂,先兆子宫破裂,横位(忽略性肩先露），急性胎儿窘迫,频发晚减,重度变异减速。一旦诊断一级急诊剖宫产,要求即刻剖宫产，以最短的时间内分娩出胎儿。二级急诊剖宫产指征:胎头高之后位,前不均倾位,胎头下降停滞，活跃期停滞,臀位(足先露),横位,面先露,妊娠期肝内胆汁淤积症，脐带缠绕(绕颈两周及以上),子痫前期重度(短时间不能经阴道分娩者）,慢性胎儿窘迫,不能纠正的非协调子宫收缩过强,一旦诊断二级急诊剖宫产,要求实施紧急剖宫产手术。三级急诊剖宫产指征：社会因素,羊水过多,羊水过少,巨大胎儿,头盆不称引产失败,过期妊娠存在合并症及并发症者,双胎妊娠(第一胎为肩先露或臀先露)联体双胎孕周>26周,阴道横隔,宫颈瘢痕,宫颈肌瘤影响先露下降者,骨盆出口平面狭窄。院内转介制度为贯彻落实“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，临床与保健相结合，面向群体，面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针，为就诊者提供全方位医疗保健服务，特修订本制度。一、转介对象门诊就诊者和住院患者，在我院某一科室接受医疗保健服务结束或告一段落，接诊科室评估就诊者情况，发现其存在其他医疗保健服务需求时，要主动为其提供适宜的转介服务。如:妇科将早孕者转介到围保门诊；围保门诊、婚检室、孕优门诊将患妇科疾病的就诊者转介到妇科；产科将出院后住院对象转介到产后康复治疗室；新生儿科、儿科将门诊或住院对象转介到儿童保健科、儿童康复科等康复保健服务；西医科室将就诊者转介到中医科接受中医诊疗与保健服务等；反之，保健科室和中医科也应将适宜的就诊者转介到临床科室和西医科室接受相应的诊疗。高危儿及高危孕产妇转介，见高危儿转介制度及流程，高危孕产妇转介制度及流程。二、转介服务流程（一）转出转出医师在门诊发现转介对象后，开具转介单，同时转出科室需告知服务对象转入科室的名称、就诊地点，并在转介登记本上做好登记。（二）转入服务对象当日到转入科就诊，接诊医师留存转介单，完成接诊，并在转介登记本上做好登记。三、保障措施（一）各科室应积极向转介对象来源科室医务人员进行宣教和培训，告知适宜转介的对象、服务内容等事项，以不断提高转介率。（二）转入、转出科室每日需做好信息登记。（三）医院指定专门部门定期统计成功转介的信息，并对转出科室予以一定奖励。转介流程高危孕产妇转介制度与流程为保障高危孕产妇母婴安全，规范工作流程，提高医疗保健服务水平，结合我院实际情况，特制定高危孕产妇转介制度。一、对高危孕产妇要实行首诊负责制，要指定专人负责，成立高危门诊，建立高危孕产妇登记本，及时登记，及时处理，仔细交代病情，必要时及时转诊，避免诊治延误。二、严格落实高危专案管理，将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群，纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，制订出个性化管理方案、诊疗方案和应急预案。对于患有可能危及生命的疾病不宜继续妊娠的孕妇，应当建议其尽快到三级医疗机构评估，以明确是否适宜继续妊娠，如适宜妊娠应当建议其在市级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。三、对高危孕产妇进行动态的监护，包括各种高危因素对孕妇、胎儿健康状况的影响以及高危因素的动态变化，对胎儿生长发育的监测，先天异常的筛查，胎儿胎盘功能的监测，胎儿宫内情况的监护，通过监护并采取干预措施，促进高危因素向预期转化，以减轻或消除高危因素对孕妇、胎儿健康的不良影响，必要时可选择在母儿最有利的时机适时计划分娩。高危孕产妇住院分娩率应达到100%。四、高危孕产妇救治及转诊1.实行高危孕产妇首诊负责制，组建由主管院长、医务科、产科、妇科、新生儿科、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕产妇的救治与转诊。本医疗机构负责收治下级医院转送的转诊孕产妇，对于疑难危重的孕产妇、个别特殊病例和严重高危妊娠，应及时组织院内抢救会诊。对于病情需要转运且具备转运条件的高危孕产妇应当及时安排医务人员携带急救户用品、相关病历资料随车护送转诊至上级医院。对于不具备转运条件的，上级医院应当通过电话、视频等远程指导或派人员赴现场会诊、指导，对于转诊来的重度高危产妇需开通入院“绿色通道”，有专人负责接诊工作，并向护送的医务人员询问病情和前期抢救情况，查看病历和抢救记录，确保有效衔接和绿色通道畅通，及时实施诊治。五、高危孕产妇的转介及追踪随访高危孕产妇按要求进行登记，纳入专案管理，定时在专科门诊追踪与随访，或收入高危孕产妇病房进行严密监护和处理，管理率应达到98%以上。凡属高危孕产妇均应住院分娩，部分患者应酌情提前住院分娩，对于病情需要转诊者，要认真填写高危转诊单和分娩记录的详细情况。高危孕妇住院后，根据母婴具体情况，制定合理治疗方案，选择对母婴最有利的分娩时间及分娩方式。未按约定时间来诊者，应进行电话等各种方式的追踪随访，确保高危孕产妇管理得到落实，保障母婴安全。产后转介至产后康复门诊或者乡镇卫生院，做好出院后随访，以便继续管理，追踪母婴转归情况。六、高危孕产妇的健康宣教认真做好高危孕产妇和胎儿的健康危害等方面知识的宣教，开展孕妇学校，加强宣教，提高孕产妇及家属的卫生保健和安全防范意识，使她们能够主动接受保健管理和健康干预措施。 高危孕产妇转介工作流程图：高危儿转介制度和流程一、新生儿科病房出院的患儿或产科新生儿查房发现的高危儿应在我院新生儿高危儿随访门诊进行系统随访、诊断和干预。二、经高危儿随访门诊筛查后，如果患儿存在神经、心理、营养、呼吸等方面的问题和疾病需转介到相应专业科室诊治者，由高危儿随访门诊开具转介单，家属凭借转介单到相应科室诊治。三、如患儿出院后不能在我院高危儿随访门诊进行随访，可凭借我院开具的转介单到当地的相应医疗机构进行诊治和随访。四、出院病人转介单由新生儿科（新生儿科）病房在患儿办理出院手续时开具，患儿家属凭借出院病人转介单到高危儿门诊或当地相应的医疗机构进行诊治和随访。五、服务流程格行《疗机临血理法》《床血术范》。二临输护管纳入院理量险理范实好血全管的控作。三、血士质采交叉血本要护必须备1以护称，确握各种血品输要。四、血血的理1护在行本集作前必严执查制度至同使三就诊身识方法，：名腕、号，保血诊身无误。2.根据输血医嘱、输血申请单，需经两名医护人员共同核对就诊者姓名、床号、性别、年龄、住院、型含h、床断经传病检结（诊血先留测本），并与就者家当核。3护需输申单试管按静脉采血操作规范采集血标本，并做到每次为一位就诊者采集，禁止同时为两位就诊者采集血标本。4血输就者在科采，得别科室为集。五、标送管理由医人受者标送并按照方行行对申请与标内不合时退申单重采集标。六、血理1接取通后立安排护员血。2取人与血人共同好。对的有、液质就诊的、住院病、院、号血、叉集结、液种、，袋否好核对无误双签方取。七、血理1输应就者署输血意》医下输血面嘱方执输血。2输前由名士次按“查对项复查遍再核无后进输。3对迷诊必进输血请、号腕或其标的对。4取的液在0内开输，得置久和行血。5输前血内分轻混避剧震血液不加其药，钙酸碱性药、渗低性液，需释能静注射生盐。6输速遵先后的原前15分密察就者无血应确认诊无发生输反或他适，可据情年适调整血度。7输前用理水洗输管续输同供者血时，袋血尽生理盐冲输器再下一血续注连进行分输时输器少12小需换一次。8输完后保袋12-24小血反应查24时医废物理输血单应保在历。血后真录血况并进输效评。八、输血录括血始间输速体现后快，注分量血巡视记录、诊一情，输血结时，袋之生理水管内。九、血不反观处理就诊血，任要定巡严观发现诊出输不反，立减慢输血速度或停止输血，保持静脉通路，立即通知主管（值班）医生，如需要复核血型，查找原因，要重抽本连血进步查并做记。输液安全管理制度输就者疑发输液应时告班医及士极合对治如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：（一）立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医。（）合班师症治、救。（）取本抽养。（四）检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使的射的剂、、号用毒、输袋连输器好冰保存与学或验系填药不反告。品药部相关门样，输液器用应检科菌实室相的菌检验。（五）上述各项均应填写输液反应报告表，24h内上报护理部、感染管理科，医务科，并做好护理记录及交班工作。（）确录情及处措。第四节病案管理工作制度病案室工作制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。病案室负责全院的住院病案管理，包括对病案的回收、整理、编码、质控、归档、上架、病案查询、借阅、复印等工作，为公安、司法机关、保险机构、患者、临床科研提供可靠的病案资料，同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。督促各科室及时上交病案，病案室定期回收。认真做好出院病案的回收、整理、编码、质控、归档和保管工作。按医院规定对各科室出院病历进行质控，反映存在的问题及改进意见，与各科室保持密切联系，监督指导工作，保证病案质量。为确保病案首页录入质量，录入人员应做到：熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识并熟练使用计算机。按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。严格按照国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3的要求进行编码，必要时与主管医生讨论。保管好病案信息资料，归档病历不得私自复印、外借。教学、科研、参保人员、有关司法机关、保险机构等需要使用病案，必须按规定办理相应的手续。病案借阅期间不得涂改、损毁、转借和丢失。按规定外借的病案，应定期催还、归档。保持病案仓库的整洁、通风、干燥、无尘，防止病案受潮、霉变和损毁并配备相应的消防器材避免各类火灾隐患的发生。病案复印管理制度病案室依据《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）等国家法规和医院相关规定，为患者提供病案复印服务项目。医院受理下列人员和机构提出复印病历资料的申请：（一）患者本人或代理人（二）死亡患者近亲属及其近亲属代理人（三）医疗保险机构（四）司法机关三、受理复印病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人时，应当提供其有效身份证明材料。（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明材料，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（五）申请人为医疗保险机构的，应当提供承办人员的有效身份证明材料，单位介绍信，患者本人有效身份证明材料；患者死亡，承办人员应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（六）司法机关因办理案件，需要查阅、复制或者复印病历资料的，应当提供司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明材料，工作证明后经医务科审批后予以办理。（七）以上证明材料由病案室及医务科进行审核。四、病历复印的范围：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构，司法机关等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括住院病历中的住院病历首页、住院证、出院小结、住院记录、医嘱单、手术记录单、检验报告单、医学影像检查资料、病理报告单等，其余部分不予复印。病历尚未完成，申请人要求复制病历时，应向主管医师提出申请，并携带相关证明材料，由所在科室指定医务人员携带病历资料与患者一起到病案室，病案室根据需要对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。医院病案管理人员受理复制病历资料申请后，在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医院病案管理人员双方确认无误后，加盖医院病案复印专用章。发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行《医疗事故处理条例》中相关规定。复制病历资料，按照规定收取工本费（A4纸每页0.4元）。病案复印流程图病案借阅管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量控制人员、卫生行政机关及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。实习、进修医师借阅病案须经科主任签字同意，经病案室核准后，方可借阅。二、所有借阅病案都需要填写借阅登记表并签字确认后方可借阅。三、本院医务人员因医疗、教学、科研需参阅病案时，应在病案室内阅毕归位，如需借出时，应填写借阅申请单，用毕及时归还。为了保证病案的有序供应，大批量借阅时，需提前预约，病案室按优先原则、时间顺序等，合理分批提供所需病案。四、病案借阅者对所借病案应妥善保管和管护，不得外借、涂改、拆散、缺页和丢失。病案借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历内容复印、复制、随意外露。五、病案借出期限为七天，其他特殊情况的适当延长，逾期不予归还的医务人员，停止其继续借阅的权利，直至其全部归还病案。对丢失病案者，当事人报请主管院长批示，病案室备案，并承担以后造成的后果。六、各种原因即将办理离岗的医院工作人员不得将病案借出病案室。七、根据工作需要，病案室可随时通知调回。八、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作。九、对违反本规定的各种要求，病案管理人员可予拒绝。病案借阅流程图病案室库房管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、病案室库房由病案管理人员专人管理，非病案管理人员不得擅自进入库房。二、库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。三、做好库房防火、防盗、防光、防尘、防蛀、防霉、防鼠等工作，及时更换防虫、防霉药物。四、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。五、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。六、经常检查库房内各种设备设施运行情况，及时排除隐患。人员离开库房时，要关好门窗和切断电源，确保库房安全。七、库房内病案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。八、对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。病历封存与启封管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。一、依法需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，在医院或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。二、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。三、医院病历室负责封存病历复制件的保管。四、封存后病历的原件可以继续记录和使用。五、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，申请人应携带相关证明材料，到医务科审批，对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历封存与启封流程图病案专业继续教育考核办法根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。病案管理在医院管理中的意义日益凸显，对病案管理人员的专业技术素质要求也越来越高，然而我院病案管理人员目前的专业素质与医院管理硬件发展的差距愈加明显。因此引入专业考核制度，提高病案管理人员的业务素质，促进病案管理的工作质量很有必要。我院特制定以下考核办法：我院病案专业参加继续教育的方式有：(1)短期培训，通过举办各种培训班(如国际疾病分类技术培训班、病案管理培训班、计算机应用技术培训班等)的学习，提高病案管理人员的专业技术水平。2)进修学习，派病案管理人员到病案管理水平较高的医院学习深造。以拓展知识视野，学先进经验，提高病案管理水平。(3)参加各种专题研讨会，学术交流会、及时了解和掌握目前国内外的新理论、新技术和新设备的应用。要求参与病案管理的人员每两年参加相关继续教育培训一次，必要时每年参加一次或者根据医院需要不定期参加病案专业继续教育培训一次。处罚措施：（1）参加培训考核成绩不合格，未取得合格证者，扣除本月30%奖金。（2）无故三年不参加病案专业继续教育培训的人员给予停岗处理，待参加培训并取得考核成绩合格证后方可上岗。以上是我院病案管理人员参加继续教育考核办法的具体实施方案。请相关人员严格按照此办法按时按标准完成继续教育培训任务。病案服务管理制度根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件修订。以医院规章制度为依据，实行全面服务管理，明确服务内容并将其纳入日常工作，保证服务管理制度的落实。病案室负责全院住院病历的管理，包括回收、编码、质控、归档、上架、复印复制、借阅等工作。为公安、司法机关、参保人员、临床科研等提供可靠资料，同时进行病历质控，提高病案书写水平。三、及时对出院病人的病历进行回收、整理、编码、质控、归档，方便病历的管理和供应。四、服务范围为患者诊疗相关医务人员，患者及其代理人，死亡患者近亲属，司法机关，医疗保险机构及卫生行政机关等相关机构和人员。五、归档病历不得私自复印和外借。相关人员如果需要病历的复印、查阅或者外借，必须按照医院相关规定办理相应的手续方可进行。六、按照医院规定对各科室病历进行评审、判分。反映存在的问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。七、保持病案室和仓库的清洁整齐、通风干燥、防虫防鼠、防盗防火。病案服务流程图病案室工作流程图病案服务规范及程序为了更好地为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》卫医发[2006]432号、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）和《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）等法规，特制定病案相关服务规范与服务程序。服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，有关司法机关及医疗保险机构相关人员。病案服务规范与程序复印或复制病历1.复印病案资料的申请人群如下：为患者提供医疗服务的医务人员患者本人或其代理人保险机构司法机关2.提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→提供法定证明材料→填写《病历复印申请表》→复印病历→申请人缴费→复印件盖章后送达申请人手中。3.由病案室专人受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，申请人按照下列要求提供有关证明材料：申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明材料；申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其委托代理人的有效身份证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明材料；申请人医疗保险机构的，应当提供承办人员的有效身份证明、工作证、单位介绍信等；司法机关因办理案件需要复印或复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明、工作证后予以办理。4.受理申请后，病案室工作人员在申请人对基本信息确认无误的情况下复印或复制病历资料。5.复印完毕后，双方再次核对，确认无误后加盖医院复印公章。6.复印或复制完成的病历资料应当在15分钟内送达至申请人。7.病案室复印或复制病案资料可以按照规定收取工本费。（二）借阅病历1.借阅病案资料的申请人群如下：（1）为患者提供医疗服务的医务人员（2）病历质量控制管理人员（3）卫生行政部门2.提供借阅病历资料服务的具体操作程序：申请人提出申请→核实身份→进入病案系统查询→填写病历借阅登记表→核对病案信息→送达申请人3.借阅病案需要在病案室内进行。4.卫生行政机关需要调阅病历，病历资料不得带离患者就诊的医疗机构。5.因特殊原因需要借出病历，必须在7日内归还。6.所有借阅病历资料的医务人员都应遵守医院制定的《病历借阅制度》规定，严格保护病案资料和患者隐私。防止病案丢失、损毁、篡改、非法借阅制度为了保护病案的客观、真实、准确、完整性，根据国家卫生计生委《二级妇幼保健院评审标准(2016年版）》、《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号）文件，结合本院实际情况制订本制度：一、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责整