核素心肌显像在冠心病的应用

核素心肌显像

在冠心病的临床应用

Aheartwith67stents冠状动脉微循环（尸检）冠状动脉造影无创伤性检查功能显像，疾病的病理生理从不同角度解决临床的诊断问题冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”核医学的心肌灌注显像提供功能信息

冠造与核素比较冠脉造影解剖血管核素显像病理心肌与其他影像学的关系SPECTandCTA1n=114PET/CTA2n=110SPECTandCTA3n=25SPECT/CTA4n=37PredictiveAccuracyofCTCoronaryAngiographyComparisonwithMyocardialPerfusionImaginginPatientswithLowtoIntermediateCADLikelihoodCT造影有较高的阴性预测价值，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度。AdaptedfromDorbalaetal,JAmCollCardiol2006;48:25152014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization负荷心肌灌注显像的适应症显像剂单光子99mTc-正电子18F-显像仪器SPECTPET器官功能灌注代谢、基因、受体显像剂、显像仪器与器官功能核心脏病学主要内容核素心室显像：评价局部和整体功能核素心肌灌注显像：探测心肌缺血核素心肌代谢显像：探测心肌存活动脉粥样硬化的斑块显像心脏受体显像:心衰,MIBG

心肌细胞凋亡显像:99mTc-annexinV

基因显像molecularImaging常用心肌灌注显像剂SPECT常用：99mTc-标记化合物

99mTc-MIBI心肌灌注显像

PET常用：13N-标记化合物

13N-NH3心肌灌注显像

15O-标记化合物

15O-H2O

心肌灌注显像心肌灌注显像分类负荷心肌灌注显像运动负荷：平板运动试验和踏车试验药物负荷：扩血管（常用）潘生丁腺苷ATP正性肌力药物（少用，研究）多巴酚丁胺附子一号碱静息心肌灌注显像负荷心肌灌注显像原理运动负荷心肌灌注显像的禁忌症绝对禁忌症高危险度不稳定心绞痛心衰患者失代偿高血压患者血压血压>200/100mmHg严重心律失常严重主动脉狭窄急性肺栓塞急性主动脉夹层急性心肌炎、心包炎一周内发生的AMI相对禁忌症已知左主干病变中度主动脉狭窄梗阻性心肌病或流出道梗阻明显的心动过速或心动过缓高度房室传导阻滞各种原因导致不能运动药物负荷心肌灌注显像适应症年老体弱骨关节病变神经病变等不宜行运动负荷试验禁忌症支气管哮喘，慢性阻塞性呼吸道疾病病窦，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞（腺苷A1受体）心动过缓低血压SPECT心肌灌注显像检查流程①踏车高峰②药物负荷3min监护血压、心电图间隔1h99mTc-MIBI20mCi5-10min喝500ml牛奶or两个油炸鸡蛋断层心肌显像间隔1.5h99mTc-MIBI20mCi5-10min断层心肌显像休息

两日法喝500ml牛奶or两个油炸鸡蛋心肌首次提取显像剂的量

与冠状动脉血流量的关系SchelbertHR,UCLA65%～70%

～100%

70%～80%

～60%

AxisoftheHeart图像分析方法定性分析:右心室是否显影，右心室腔的大小正常右心室不显影右心室显影，右心室增大，提示右心功能受损左心室：形态是否正常(心室重构），大小水平长轴垂直长轴短轴

探测心肌缺血●心肌缺血部位、范围和程度(1)定性方法：-心尖、前壁、间隔、侧壁、下后壁-稀疏、明显稀疏、缺损(2)半定量法：节段数：共17节段，5分制（SSS.SRS.SDS）

-节段：小（1-2）；中等（3-4）；大（≥5）

-QPS分析：

TPD：小（5-10%LV);中等（10-15%LV）；大（>15%LV)半定量指标负荷-静息心肌灌注结果可逆性灌注缺损（RD）心肌缺血典型表现部分可逆性灌注缺损(PRD)心肌缺血+梗死不可逆性灌注缺损(FD)心肌梗死，需要进一步行心肌代谢显像判断心肌是否存活（冬眠心肌）可逆性缺损：心肌缺血，LAD90%

LAD近端狭窄90%LCX中段狭窄80%静息运动OMILCX79%，RCA100%

PTCA：LCX，RCA部分可逆性灌注缺损心肌缺血+梗死不可逆性灌注缺损：心肌梗死，LAD100%门控心肌灌注显像根据心电R波触发采集整个心动周期从收缩到舒张全过程的心肌灌注图像，获得心肌灌注、室壁运动以及左心室整体功能的综合信息。

门控心肌灌注显像同时提供心肌血流灌注和心脏功能两方面心肌灌注损伤程度损伤范围

心脏功能

LVEFEDVESV

局部室壁运动

门控心肌灌注显像局部心肌灌注（相对放射性摄取值％）左心室整体功能（LVEF,EDV,ESV)左心室局部室壁运动情况和室壁增厚率运动异常总积分(SMS)以及异常范围运动增厚率异常总积分(STS)以及异常范围核素心肌灌注显像临床应用诊断冠心病可疑冠心病患者，其中中度危险患者获益最大稳定性心绞痛患者，评价心肌缺血有无心肌缺血，以及缺血的部位和范围心肌梗死的诊断对冠心病患者危险度分层及估测预后在血运重建术前、后的应用在血运重建前的应用轻中度冠脉狭窄，是否需要介入治疗多支病变患者，筛选出“罪犯血管”在血运重建术后的应用再狭窄、搭桥血管闭塞或新的病变(一)诊断冠心病：

慢性稳定性心绞痛诊断心肌缺血心肌缺血表现胸痛、胸闷ECG缺血表现局部室壁运动异常心肌灌注显像异常前壁心尖及中段、心尖、前间隔、下壁心尖段累及6个节段运动静息前壁心尖及中段、心尖缺血累及3个节段心肌灌注显像诊断冠心病的准确性病例数灵敏度特异性ECG运动试验2404768%77%运动试验SPECT2875189%80%药物负荷试验SPECT100085%91%注：引自GibbonsandAbramsetal.2003(一)诊断冠心病：

冠心病诊断临床价值ECG的假阳性和假阴性SPECT心肌显像和运动ECG相比(一)诊断冠心病：

冠心病诊断临床价值假阳性技术因素LBBB/WPW，AF衰减（膈肌/胸壁）X综合征假阴性技术因素负荷不达标/药物影响病变本身均匀缺血变异心绞痛前壁衰减前壁缺血(一)诊断冠心病：核素显像在心肌梗死中的应用心肌梗死呈放射性缺损区，显示OMI梗死部位、范围和程度，尤其是ECG不易定位时：如左心室心尖部、后壁、后侧壁及后间壁的心肌梗死ECGQ波鉴别诊断，如心肌病、肺心病及束支传导阻滞(一)诊断冠心病：

心电图Q波肥厚型心肌病，CAG（-）（二）危险度分层及预后：

心肌灌注显像与冠脉造影心肌灌注显像(-)，预后良好，年心脏事件发生率<1%，与正常人群相似，预后好。不必进行PCI或CABG可在一年后再复查MPI可逆性心肌灌注减低或缺损区，心脏事件发生率明显增加。危险度年心脏事件率显像正常（低危）<1%轻～中度灌注异常（中危）1%~3%严重灌注异常（高危）>3%年良性和恶性心脏事件发生率(%)生存曲线Logrankp<0.00100.750.80.850.90.951024681012随访时间(年)生存率SSS>=6&EF<35SSS<6&EF<35SSS<6&EF>=35SSS>=6&EF>=35n=66n=499n=2160n=2051负荷总积分(SSS):心肌灌注减低的程度和范围多支血管病变患者，探测导致心肌缺血的“罪犯血管”，帮助临床医生制定治疗方案症状明显，而冠状动脉狭窄程度比较轻（50-85%）的患者，探测有无心肌缺血的表现（部位和范围），决定是否要行PCI术

（三）在血运重建术前的应用女性，47岁，高血压，高血脂，CAD家族史。运动ECG阳性，胸痛，v3-v6ST下移0.2mmCAG：LAD近端50%LCX中段70%OM170%

PCILAD怀疑搭桥血管有狭窄或闭塞患者的鉴别诊断仅靠患者症状判断易受主观因素的影响运动试验ECG价值有限负荷心肌灌注显像，明确有无心肌缺血及其范围，为临床进一步诊断和治疗提供重要信息探测PCI术后再狭窄疗效判断对比血运术前后心肌灌注的变化，判断心肌灌注有无改善以及改善程度，或是否出现新的灌注异常区（四）在血运重建术后的价值CABG术后99mTc-MIBI运动－静息心肌灌注显像,心尖、前壁、间隔、下后壁心肌缺血性改变,冠脉造影示LAD和RCA搭桥血管闭塞PCI手术前PCI手术后半年PTCA术后半年99mTc-MIBI潘生丁－静息心肌灌注显像,下后壁心肌缺血性改变,冠脉造影示RCA再狭窄注意事项心肌灌注显像：诊断心肌缺血需负荷试验负荷前停服扩血管药物、影响心率药物24～48h酸奶或脂类食物是增加肝胆排泄有创性无创性MyocardialBloodFlowQuantitation(MBFQ)心肌血流定量EpicardialVesselMyocardiumMicrovasculature心肌缺血的功能性评价工具心肌灌注心肌血流定量AHA靶心图直方图心肌血流状态图各血管区的血流平均值整个心脏/前降支/左旋支/右冠支负荷血流静息血流血流储备0.9ml/min/g1.74SPECT

心肌血流及血流储备参数的评价存活心肌检测

■心肌存活■PET灌注/葡萄糖代谢显像检测心肌存活最可靠方法■心肌坏死灌注-代谢不匹配

灌注-代谢匹配PET心肌灌注-代谢心肌灌注+代谢显像检测心肌存活显示存活心肌的部位及范围

存活心肌对血运重建术影响如果梗死部位有一定数量的存活心肌改善局部功能和/或左心整体改善心衰症状改善患者近期及长期预后如果无存活心肌，术后心功能改善的可能性小，而且手术的死亡率随射血分数的减低而增加

MIBIFDGStressRestCABG前EF=30%术后半年EF=42%Pre-EF38%,Pos(3mo.)EF39%Pos-REPre-FDGM.55Y.CAG:

三支病变CABGPre-RE显像方法SPECT静息心肌灌注显像（第一日）--显像剂:99mTc-MIBI--注射显像剂后，喝500ml全脂牛奶（or酸奶）或2个油炸鸡蛋，60-90min后显像。PET心肌代谢显像（第二日）--显像剂:18F-FDG--空腹，测血糖，口服葡萄糖15-40g，等待40-50min；第二次血糖，少量胰岛素调节血糖后（大约需要30min），注射FDG，60min后显像。应激性心脏病(Takotsubo)AMI症状CAG(-)中老年女性可恢复AkashiYJetal.Cir