车险理赔部医疗核损操作规范

车险理赔部医疗核损操作规范

人身损害赔偿案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险

合同（交强险与商业险不同）规定的项目。这些项目可以分为三大类：

第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工

费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适

当的整容费；

第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔

偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、

被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；

第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿

一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿

费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失。

1、医疗费

A、医疗收据发票：就诊医疗机构出具的收费收据是否真实、合

法，收据是否是伤者本人的，时间是否对应出险时间，收据上显示金

额是否与该医院出具的费用清单总金额相符，收据显示时间是否与清

单时间一致，收据是否存在连号现象，是否为院外购买药品或者器械,

收据显示的是否有偏远地区医疗机构等。

B、医院费用清单：清单要认真审核，包括清单显示的患者的姓

名、性别、年龄等基本要素是否与案件当事人一致，是否有与本次外

伤无关诊疗项目及不合理诊疗项目，是否存在挂床行为。

C、病历资料：病人的基本信息（姓名、年龄、性别等）是否有

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涂改，病历记载的受伤经过是否与出险经过一致（注意受伤部位、伤

口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在与此次事故无关

的针对既往病史的治疗），“出院小结”对病人的出院情况的描述，出

院休息时间是否合理，出院陪护是否合理，针对出院医嘱审核出院带

药是否正常（有的医院把一些情况写在诊断证明上），“诊断证明”（或）

“病休证明”是否符合医疗常规，经转院治疗的是否有原治疗医院的

“转院证明”等。

D、后续治疗费：根据伤情，结合医疗或者鉴定机构意见综合考

虑，原则上不超过已经发生医疗费的30%（拆除内固定除外）。

E、不予赔偿的医疗费用：治疗与此次事故损伤无关的疾病的医

疗费用；扩大的检查、治疗费用；医疗机构多收的各种费用；因明确

的医疗机构诊治不当造成的增加的医疗费用；搭车检查治疗的费用；

无医嘱的外购药品和器械；当地社会医疗保险部门规定的不予报销的

治疗项目及药品费用；无法明确确定的后续医疗费用等。

F、药品及诊疗项目核定标准：《国家基本医疗保险药品目录》和

《国家基本医疗保险诊疗项目范围》以及当地的社会医疗保险部门所

规定的药品及诊疗范围。

2、误工费

A、计算主体（受赔偿人）：事故受害人。

B、计算区间：事故发生到治疗终结之日，根据伤情，参考医疗

机构或者鉴定机构意见，可以参考公安部下发的《人身损害受伤人员

误工损失日评定准则》进行核定。

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C、计算标准：当事人有固定收入的，按照误工减少的实收入计

算，当事人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，当事人

不能证明其最近三年的平均收入的状况的，可参照受诉法院所在地相

同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。受诉法院所在地：对

于尚未进入诉讼程序的案件，可选择事故发生地、标的驾驶员所在地、

被保险人所在地、保险公司所在地等赔偿标准，以有利于公司的原则,

选择相对低的赔偿标准处理，下同）。

D、计算公式：

误工费赔偿金额二误工收入（日/月/年）X误工时间

月误工费计算二年误工费/12

日误工费计算二年误工费/365

E、审核要点：误工费用主体，误工时间的真实合理性，误工收

入证明（由受害人单位提供或由人伤调查员到相关部门取得的劳资

证明，同时写明在本单位停发工资的起止日期、共计天数，如单位

已发工资的，则不再补偿误工费），完税证明（误工费超出国家税收

起征点规定，现为3500元/月，必须提供事故前三个月的完税证明）。

F、特别说明：对于在校学生、无劳动能力、未满16周岁人员原

则上不予赔偿误工费，对于年满16周岁未满18周岁、离退休、年满

60周岁（女性为55周岁）人员，若无相关证明其有固定工作（或仍

在工作）并因此而得到劳动报酬的，原则上不予赔付误工费。

3、护理费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人家属或者护工。

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B、计算区间：受伤开始到受害人恢复生活自理能力时止，当受

害人因残疾不能恢复自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素

确定合理的护理期限，最长不超过20年，具体时间依据伤情、年龄、

医疗机构（或鉴定机构）出具的护理时间证明等确定。

C、计算标准：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护

理人员无固定收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标

准计算。雇用护工进行护理的，按照当地护工从事同等级别护理的劳

动报酬计算，无固定收入的受害人家属也参考此方法计算。

护理人数原则上按一人计算，确需增加护理人员的，凭医疗机构

或法医鉴定机构出具的证明进行确认。

D、护理费计算公式：

护理费赔偿金额二护理人护理费用X护理天数

E、审核要点：护理费用主体，医疗机构（或鉴定机构）出具的

护理证明，护理人的有效劳资证明（参照误工人员证明）。对于在重

症监护（1CU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则

上没有护理人员。

4、交通费

A、计算主体：受伤者木人，必要的就医陪护人。

B、计算范围：交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者

转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受

害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理

的交通费。

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C、计算标准：参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标

准支付交通费，乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可

以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火

车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释：一般情况

下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要有合理的解释。

D、交通费计算公式：

交通费赔偿金额=实际发生的交通费用

E、审核要点：交通票据的合理性，一律以正式的交通费用票据

为证，有关凭证要与就医时间、地点、次数、人数符合。交通费的承

担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期

应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过

三人为限。

5、住院伙食补助费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算区间：住院治疗期间

C、计算方法：当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准

D、计算公式

住院伙食补助费赔偿金额=国家机关一般工作人员出差伙食补助

标准X住院天数

E、审核要点：住院天数以医疗机构出具的正式发票为依据，剔

除挂床天数，住院伙食补助费仅限于住院的受害人。

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6、营养费

A、计算主体：受害人本人。

B、计算标准：根据伤情、年龄、医疗机构或鉴定机构出具的关

于营养费用的建议等综合考虑。

C、计算公式：

营养费赔付金额二医疗机构或鉴定机构的酌情建议

D、审核要点：一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具

相应的意见，并由医院实施。该项费用必须经认可的司法鉴定机构审

核后方可赔付。

7、残疾赔偿金

A、计算主体（受赔偿人）：致残的受害人本人。

B、计算区间：受害人未满60周岁的，自定残之日起按照20年

计算；受害人60周岁（含60岁）以上的，年龄每增加一岁赔偿年限

就相应减少一年，受害人75周岁（含75周岁）上的，按5年计算。

C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收

入或农村居民人均纯收入标准。

D、计算公式：

60周岁以下的：残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民

人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准X20年X伤残赔偿指数

60周岁-74岁之间的：残疾赔偿金二受诉法院所在地上一年度城

镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准义［20年-（受害

人实际年龄-60岁）］X伤残赔偿指数

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75周岁以上的：残疾赔偿金二受诉法院所在地上一年度城镇居民

人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准X5年X伤残赔偿指数

说明：伤残赔偿指数是指伤残者应当得到的赔偿的比例，通过伤

残者的伤残程度比例计算，伤残共分10级，从第I级（100%）到第

X级（10%）,每级相差10%,对于多等级残疾的计算参照《道路交通

事故受伤人员伤残评定标准》相关规定计算。

E、审核要点：伤残评定应由有国家费格认可的伤残评定机构进

行，应尽量了解伤残等级确认的合理性，规避道德风险，核实伤残者

的实际年龄，对临界点即60周岁以上的年龄应重点核实，应以户口

簿、身份证、户籍证明为依据，计算标准要明确是城镇居民可支配收

入和农村居民的纯收入，受害人因伤致残但实际收入没有减少，或

者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾

赔偿金作相应调整。（对于经常居住生活在城镇的农村居民，死亡赔

偿金、残疾赔偿金、被抚养人生活费等相关费用的赔偿，应提交经常

居住地和收入来源均为城市的证据，二者不能或缺。

8、残疾辅助器具费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算标准：根据《法释》规定，残疾辅助器具费的赔偿标准

有两个：（1）普通适用器具的合理费用标准（2）参照辅助器具配制

机构的意见确定相应的合理费用标准。对这两种情形，人民法院的可

以根据鉴定机构的意见确定相应的费用标准。我公司在赔付时必须有

司法鉴定作依据。

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c、计算公式：

残疾用具费二国产普通适用器具的合理费用

D、审核要点：注意器具购置发票的合理性，器具的普通适用性；

尽量一次性赔偿。需配置残疾辅助器具的医学证明；适格配置地市出

具的残疾用具证明（种类、型号、价格、使用年限、维护费用等）；

按普通适用型为标准；残疾辅助器具的功能需与残疾部位功能一致。

9、被扶养人生活费

A、计算主体：受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧

失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属.

B、计算区间：未满18周岁的计算到18周岁；无劳动能力的成

年人计算20年；但60周岁以上的（含60岁）年龄每增加一岁就减

少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算，对于离退休人员

不予赔偿抚养费。

C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支

出和农村居民人均年生活消费支出标准。

D、计算公式：

18周岁以下的：［受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性

支出和农村居民人均年生活消费支出标准X（18-被扶养人实际年龄）］

♦对被扶养人承担扶养义务的人数X伤残赔偿指数

18-60周岁的：（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性

支出和农村居民人均年生活消费支出标准X20年）+对被扶养人承

担扶养义务的人数X伤残赔偿指数

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60—75周岁的：{受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性

支出和农村居民人均年生活消费支出标准X[20年一（被扶养人实

际年龄-60）]}+对被扶养人承担扶养义务的人数X伤残赔偿指数

75岁以上（含75）：（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均

消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准X5年）+对被扶养

人承担扶养义务的人数X伤残赔偿指数

说明：若受害人死亡，则不需要乘以为残赔偿指数。

E、审核要点：扶养关系证明的合法性（应参考户籍机关出具的

证明）；被扶养人数、应承担扶养义务的扶养人数（被扶养人还有其

他扶养人的，赔偿义务人只赔偿依法应当负担的扶养比例），被扶养

人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支

出额或者农村居民人均年生活消费支出额，被扶养人年龄可以计算到

月份，也可以计算到年度，以有利于公司的原则进行计算（年龄应以

受害人定残之日或死亡之日为准）。

10、死亡赔偿金

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算区间：20年；但60周岁以上的（含60岁），年龄每增

加一岁减少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算。

C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收

入或者农村居民人均纯收入标准。

D、计算公式：

60周岁以下的：死亡赔偿金二受诉法院所在地上一年度城镇居民

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人均可支配收入或农村居民人均纯收入x20年

60周岁-74岁之间的：死亡赔偿金二受诉法院所在地上一年度城

镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入X[20年-（死亡人实

际年龄-60岁）]

75周岁以上（含75）的